一、前言為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)與管理需求，特制定本醫(yī)療安全管理責(zé)任書(shū)。本責(zé)任書(shū)旨在明確醫(yī)院、科室及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全管理責(zé)任，構(gòu)建“全員參與、全程管控、全面提升”的醫(yī)療安全管理體系，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。二、責(zé)任主體及職責(zé)（一）醫(yī)院層面職責(zé)1.制度建設(shè)與組織領(lǐng)導(dǎo)：建立健全醫(yī)療安全管理相關(guān)制度、流程及應(yīng)急預(yù)案，成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等專項(xiàng)管理組織，定期召開(kāi)安全管理會(huì)議，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療安全工作。2.資源保障：為醫(yī)療安全管理提供必要的人力、物力、財(cái)力支持，包括配備專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)、更新診療設(shè)備、優(yōu)化信息化系統(tǒng)、保障應(yīng)急物資儲(chǔ)備等。3.監(jiān)督與考核：通過(guò)日常督查、專項(xiàng)檢查、質(zhì)量分析會(huì)等形式，對(duì)各科室醫(yī)療安全管理情況進(jìn)行監(jiān)督、考核與反饋，督促問(wèn)題整改；將醫(yī)療安全指標(biāo)納入科室及個(gè)人績(jī)效考核體系。4.培訓(xùn)與教育：組織開(kāi)展醫(yī)療安全相關(guān)培訓(xùn)（如核心制度、感染防控、醫(yī)患溝通等），提升醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)與專業(yè)能力；定期開(kāi)展應(yīng)急演練，強(qiáng)化突發(fā)事件處置能力。5.糾紛處置與持續(xù)改進(jìn)：規(guī)范處理醫(yī)療糾紛與不良事件，建立“事件報(bào)告-原因分析-整改落實(shí)”的閉環(huán)管理機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（二）科室層面職責(zé)1.制度落實(shí)與細(xì)化：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度，結(jié)合科室特點(diǎn)制定個(gè)性化實(shí)施細(xì)則（如專科診療流程、風(fēng)險(xiǎn)防控方案等），確保制度落地見(jiàn)效。2.質(zhì)量控制與自查：成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，定期開(kāi)展病例討論、質(zhì)量分析、安全自查，重點(diǎn)監(jiān)控核心制度執(zhí)行、病歷書(shū)寫(xiě)、合理用藥、手術(shù)/操作規(guī)范等環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決安全隱患。3.人員管理與培訓(xùn)：組織科內(nèi)人員參加醫(yī)院及科室層面的安全培訓(xùn)，開(kāi)展崗位練兵與技能考核；做好新入職、轉(zhuǎn)崗人員的帶教管理，確保其熟悉科室安全要求。4.不良事件報(bào)告：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，科室需及時(shí)分析事件原因，提出整改措施并上報(bào)醫(yī)院管理部門，同時(shí)做好患者溝通與安撫工作。（三）醫(yī)務(wù)人員個(gè)人職責(zé)1.規(guī)范執(zhí)業(yè)與履職：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院規(guī)章制度，恪守醫(yī)德，依法依規(guī)開(kāi)展診療活動(dòng)；落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、知情同意等核心制度，確保診療行為合法、合規(guī)、合理。2.患者安全管理：加強(qiáng)患者評(píng)估（如病情、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)敏史等），制定個(gè)體化診療方案；做好醫(yī)患溝通，充分告知診療風(fēng)險(xiǎn)與替代方案，尊重患者知情同意權(quán)；及時(shí)記錄病歷，確保醫(yī)療文書(shū)真實(shí)、完整、規(guī)范。3.安全隱患防范：主動(dòng)識(shí)別并報(bào)告診療過(guò)程中的安全隱患（如設(shè)備故障、藥品不良反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)等），參與科室及醫(yī)院的安全改進(jìn)工作；在突發(fā)事件中服從醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)度，積極參與患者救治。4.學(xué)習(xí)與提升：主動(dòng)參加醫(yī)療安全培訓(xùn)與學(xué)術(shù)交流，持續(xù)更新專業(yè)知識(shí)與技能，提升風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)急處置能力。三、醫(yī)療安全重點(diǎn)管理內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.核心制度執(zhí)行：嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班、會(huì)診等核心制度，確保診療流程規(guī)范、責(zé)任清晰。2.病歷質(zhì)量管控：病歷書(shū)寫(xiě)需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)監(jiān)控主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查、診斷依據(jù)、治療方案等關(guān)鍵內(nèi)容；嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿病歷資料。3.合理診療管理：遵循“循證醫(yī)學(xué)”原則，合理選擇檢查、用藥、手術(shù)及其他治療措施，避免過(guò)度醫(yī)療或診療不足；嚴(yán)格執(zhí)行抗生素分級(jí)管理、手術(shù)分級(jí)管理等制度。（二）患者安全管理1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范：對(duì)患者進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如跌倒/墜床、壓瘡、深靜脈血栓、輸血不良反應(yīng)等），制定針對(duì)性防范措施并告知患者及家屬；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)識(shí)與監(jiān)護(hù)。2.輸血與手術(shù)安全：輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，做好血型鑒定、交叉配血及輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；手術(shù)患者嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)安全核查”制度，確保手術(shù)部位、術(shù)式、患者信息準(zhǔn)確無(wú)誤。3.特殊患者管理：加強(qiáng)新生兒、老年患者、精神障礙患者等特殊人群的安全管理，完善探視、陪護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)的安全措施，防范走失、誤傷等事件。（三）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離與無(wú)菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，重點(diǎn)管控手術(shù)室、ICU、血液透析室、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的感染防控；定期監(jiān)測(cè)環(huán)境與器械消毒效果，確保達(dá)標(biāo)。2.職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療廢物管理：醫(yī)務(wù)人員需做好職業(yè)暴露防護(hù)（如針刺傷、呼吸道暴露等），發(fā)生暴露后及時(shí)報(bào)告并處理；規(guī)范分類、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，防止環(huán)境污染與交叉感染。3.傳染病防控：落實(shí)傳染病預(yù)檢分診、報(bào)告、隔離、治療等制度，加強(qiáng)發(fā)熱門診、呼吸道疾病門診等重點(diǎn)區(qū)域管理；按要求開(kāi)展疫苗接種、核酸檢測(cè)等防控工作。（四）藥品與醫(yī)療器械管理1.合理用藥管理：遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”原則，嚴(yán)格掌握用藥指征與劑量，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告；特殊藥品（如麻醉藥、精神藥品）需實(shí)行“五?！惫芾恚▽Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記）。2.設(shè)備與耗材管理：定期維護(hù)診療設(shè)備，確保性能穩(wěn)定、操作規(guī)范；嚴(yán)格審核醫(yī)療器械（尤其是高值耗材）的采購(gòu)、使用與儲(chǔ)存，嚴(yán)禁使用過(guò)期、不合格器械；及時(shí)報(bào)告設(shè)備故障與器械不良事件。（五）應(yīng)急管理1.預(yù)案制定與演練：結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛等突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，明確職責(zé)分工與處置流程；每半年至少開(kāi)展1次應(yīng)急演練，提升快速響應(yīng)與協(xié)同處置能力。2.突發(fā)事件處置：發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)先保障患者生命安全；及時(shí)向上級(jí)主管部門及醫(yī)院管理部門報(bào)告事件進(jìn)展，配合開(kāi)展調(diào)查與處置工作。（六）醫(yī)療信息安全管理1.數(shù)據(jù)保護(hù)與隱私管理：嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》，妥善保管患者病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療信息，嚴(yán)禁泄露、篡改或非法使用；加強(qiáng)信息系統(tǒng)權(quán)限管理，落實(shí)“最小必要”訪問(wèn)原則。2.系統(tǒng)維護(hù)與備份：定期維護(hù)醫(yī)院信息系統(tǒng)，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)丟失等風(fēng)險(xiǎn)；做好醫(yī)療數(shù)據(jù)的備份與恢復(fù)演練，確保系統(tǒng)故障時(shí)診療工作正常開(kāi)展。四、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核機(jī)制1.考核周期：實(shí)行“季度自查+年度考核”機(jī)制，科室每季度開(kāi)展醫(yī)療安全自查，醫(yī)院每年組織專項(xiàng)考核（結(jié)合日常督查、患者滿意度、不良事件發(fā)生率等指標(biāo)）。2.考核方式：通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病例點(diǎn)評(píng)、人員訪談等形式，對(duì)責(zé)任主體的履職情況、安全管理成效進(jìn)行綜合評(píng)估。（二）獎(jiǎng)懲措施1.表彰與獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)醫(yī)療安全管理成效顯著的科室與個(gè)人，予以通報(bào)表?yè)P(yáng)、評(píng)優(yōu)評(píng)先優(yōu)先推薦、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等激勵(lì)措施。2.整改與問(wèn)責(zé)：對(duì)考核不達(dá)標(biāo)的科室，責(zé)令限期整改并跟蹤復(fù)查；對(duì)因管理失職、違規(guī)操作導(dǎo)致醫(yī)療安全事件的責(zé)任人員，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、停崗培訓(xùn)、職稱/職務(wù)降級(jí)、經(jīng)濟(jì)處罰等處理；構(gòu)成違法犯罪的，依法追究法律責(zé)任。3.績(jī)效掛鉤：醫(yī)療安全管理考核結(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人獎(jiǎng)金、職稱晉升直接掛鉤，充分發(fā)揮考核的導(dǎo)向作用。五、附則1.本責(zé)任書(shū)自簽訂之日起生效，有效期為年，期滿后根據(jù)實(shí)際情況修訂續(xù)簽。2.本責(zé)任書(shū)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋，未盡事宜可依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院制度補(bǔ)充約定。3.醫(yī)院各科室、醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格履行本責(zé)任書(shū)約定的責(zé)任與義務(wù)，共同維護(hù)醫(yī)療安全秩序。簽訂方（示例）：醫(yī)院（蓋章）：______________________日期：______年____