醫(yī)院住院部護(hù)理規(guī)范操作手冊(cè)一、引言為規(guī)范住院部護(hù)理操作流程，保障患者診療安全、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本操作手冊(cè)。本手冊(cè)適用于各級(jí)醫(yī)院住院部護(hù)理人員（含實(shí)習(xí)護(hù)士、規(guī)培護(hù)士及在職護(hù)士），旨在為臨床護(hù)理工作提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的操作指引。二、入院護(hù)理規(guī)范2.1接診流程1.床單元準(zhǔn)備：接到入院通知后，根據(jù)患者病情（如危重癥、術(shù)后、兒科等）準(zhǔn)備床單元。危重癥患者備搶救床、防壓瘡床墊；外科術(shù)后患者備麻醉床并鋪橡膠單及中單；兒科患者加床檔、軟墊。2.患者接待：患者到達(dá)病區(qū)后，責(zé)任護(hù)士核對(duì)身份信息（姓名、性別、年齡、診斷等），協(xié)助搬運(yùn)（脊柱損傷患者使用硬板搬運(yùn)，骨折患者注意患肢固定），安置床位并通知管床醫(yī)生。3.初步處置：為患者測(cè)量生命體征（新入院患者30分鐘內(nèi)完成），協(xié)助更換病員服，告知呼叫鈴使用方法，初步介紹病房環(huán)境。2.2護(hù)理評(píng)估1.首次評(píng)估：責(zé)任護(hù)士需在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成首次護(hù)理評(píng)估，內(nèi)容包括：一般情況：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、自理能力（采用Barthel指數(shù)或自理能力評(píng)估量表）、營(yíng)養(yǎng)狀況；?？魄闆r：如心血管患者的心功能分級(jí)、手術(shù)患者的傷口/引流情況、糖尿病患者的血糖控制水平；心理社會(huì)評(píng)估：情緒狀態(tài)、家庭支持度、對(duì)疾病的認(rèn)知程度。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估：根據(jù)患者病情變化（如術(shù)后、病情加重/好轉(zhuǎn)）、治療措施調(diào)整（如使用呼吸機(jī)、抗凝藥），每日或每班進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，更新評(píng)估記錄。2.3入院宣教1.環(huán)境與制度：告知患者及家屬病房布局（醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、洗手間位置）、作息時(shí)間（查房、治療、探視、熄燈時(shí)間）、請(qǐng)假制度（住院期間非必要不外出，確需外出需簽署知情同意書）。2.安全與配合：講解防跌倒/墜床、防管路滑脫、防火防盜等注意事項(xiàng)；指導(dǎo)陪護(hù)人員（如需）的職責(zé)與配合要點(diǎn)（如協(xié)助翻身、觀察病情變化）。3.治療與康復(fù)：結(jié)合疾病特點(diǎn)，簡(jiǎn)要說明后續(xù)檢查（如抽血、CT）、治療（如輸液、霧化）的目的及配合方法，發(fā)放圖文宣教資料并答疑。三、基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范3.1晨晚間護(hù)理1.晨間護(hù)理：協(xié)助患者洗漱、排便，整理床單元（更換污染被服、拉平床單）；進(jìn)行口腔護(hù)理（昏迷患者使用開口器，動(dòng)作輕柔；清醒患者指導(dǎo)正確刷牙/漱口方法）；觀察病情（如水腫患者的肢體腫脹程度、術(shù)后患者的傷口滲血情況），記錄并報(bào)告異常。2.晚間護(hù)理：協(xié)助患者洗漱、泡腳（足部水腫患者除外），關(guān)閉非必要照明，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃；協(xié)助翻身拍背（術(shù)后患者注意體位限制），指導(dǎo)家屬或陪護(hù)進(jìn)行簡(jiǎn)單按摩；觀察睡眠情況，對(duì)失眠患者給予心理安撫或報(bào)告醫(yī)生處理。3.2生命體征監(jiān)測(cè)1.測(cè)量規(guī)范：體溫：腋下測(cè)溫需擦干汗液，測(cè)量時(shí)間10分鐘；口腔測(cè)溫禁用于昏迷、抽搐患者；脈搏：計(jì)數(shù)1分鐘，注意節(jié)律（如房顫患者需同時(shí)聽心率）、強(qiáng)弱（如休克患者脈搏細(xì)速）；呼吸：觀察胸廓起伏，計(jì)數(shù)1分鐘（避免患者察覺，防止刻意改變節(jié)律）；血壓：袖帶松緊以能插入1指為宜，聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，避免按壓過緊。2.頻次要求：新入院患者30分鐘內(nèi)測(cè)量；一級(jí)護(hù)理每小時(shí)1次，二級(jí)護(hù)理每2小時(shí)1次，三級(jí)護(hù)理每3-4小時(shí)1次（特殊情況遵醫(yī)囑調(diào)整）。3.3標(biāo)本采集1.血標(biāo)本：核對(duì)醫(yī)囑與試管類型（抗凝/非抗凝），評(píng)估患者狀態(tài)（空腹、凝血功能）；選擇合適血管（避開關(guān)節(jié)、瘢痕），消毒皮膚（直徑≥5cm），穿刺后按壓至不出血（凝血功能異常者延長(zhǎng)按壓時(shí)間）；若需多管采集，按“血培養(yǎng)→抗凝管→非抗凝管”順序，避免標(biāo)本污染。2.尿/便標(biāo)本：尿標(biāo)本：告知患者留取方法（晨尿、中段尿、24小時(shí)尿等），容器清潔干燥；便標(biāo)本：取異常部分（如膿血、黏液），量約蠶豆大小，及時(shí)送檢并記錄性狀、量。四、專科護(hù)理操作規(guī)范4.1內(nèi)科護(hù)理要點(diǎn)心血管疾?。河^察心率、心律、血壓變化，指導(dǎo)臥床休息（心功能Ⅲ級(jí)以上絕對(duì)臥床），低鹽低脂飲食，按時(shí)發(fā)放口服藥（如抗凝藥需觀察牙齦、皮膚有無出血點(diǎn)）。呼吸系統(tǒng)疾?。褐笇?dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，再用力咳出）、胸部物理治療（拍背、體位引流）；吸氧患者觀察氧流量、氧飽和度，霧化后協(xié)助漱口（預(yù)防真菌感染）。糖尿病：監(jiān)測(cè)血糖（餐前、餐后2小時(shí)、睡前），指導(dǎo)飲食（定時(shí)定量、低糖高纖維）、運(yùn)動(dòng)（餐后1小時(shí)，避免空腹）；胰島素注射需輪換部位（腹部、上臂、大腿外側(cè)），消毒皮膚待干后注射。4.2外科護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后患者：觀察傷口滲血滲液（如滲血超過敷料1/3，立即報(bào)告），保持引流管通暢（防扭曲、脫出），記錄引流量、色、質(zhì)；協(xié)助翻身（腹部手術(shù)患者避免腹壓增加），指導(dǎo)早期活動(dòng)（術(shù)后6-8小時(shí)床上翻身，24小時(shí)后床邊坐起）。骨科患者：牽引護(hù)理（保持牽引錘懸空、重量適宜），觀察肢端血運(yùn)（溫度、顏色、感覺、運(yùn)動(dòng)）；石膏固定患者每日檢查石膏邊緣皮膚，指導(dǎo)功能鍛煉（如股骨干骨折患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮）。4.3婦產(chǎn)科護(hù)理要點(diǎn)產(chǎn)科：觀察宮縮（頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間）、胎心（每小時(shí)1次，宮縮時(shí)加測(cè)），產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察陰道出血、子宮復(fù)舊（宮底高度、硬度）；指導(dǎo)哺乳（含接乳姿勢(shì)、擠奶方法），預(yù)防乳腺炎。婦科：術(shù)后觀察傷口（如腹腔鏡術(shù)后穿刺孔滲血），留置導(dǎo)尿患者每日清潔尿道口（0.5%碘伏棉球），夾管訓(xùn)練膀胱功能（每2小時(shí)開放1次）；心理護(hù)理（減輕手術(shù)焦慮，講解康復(fù)要點(diǎn)）。4.4兒科護(hù)理要點(diǎn)新生兒：暖箱護(hù)理（調(diào)節(jié)溫度30-32℃、濕度55%-65%），觀察膚色（有無發(fā)紺、黃疸）、呼吸（有無三凹征）；臍部護(hù)理（75%酒精消毒，保持干燥），預(yù)防感染。兒科患兒：靜脈穿刺選擇細(xì)直血管（頭皮、手背），固定牢固（使用固定板、彈力繃帶）；觀察用藥反應(yīng)（如抗生素過敏可出現(xiàn)皮疹、呼吸急促），采用游戲化溝通（如“我們給小熊打針好不好”）減輕恐懼。五、護(hù)理安全管理規(guī)范5.1跌倒/墜床預(yù)防1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Morse跌倒量表評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，床欄拉起，告知家屬24小時(shí)陪護(hù)。2.環(huán)境干預(yù)：病房光線充足，通道無障礙物，衛(wèi)生間安裝扶手、放置防滑墊；為患者提供防滑拖鞋，定時(shí)巡視（高風(fēng)險(xiǎn)患者每30分鐘1次）。3.事件處理：患者跌倒/墜床后，立即評(píng)估傷情（意識(shí)、肢體活動(dòng)、生命體征），報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助檢查（如X線、CT），記錄事件經(jīng)過及處理措施。5.2壓瘡預(yù)防1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Braden評(píng)分，≤12分者為高風(fēng)險(xiǎn)，床頭懸掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)。2.預(yù)防措施：使用減壓設(shè)備（氣墊床、減壓貼），定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次，記錄翻身時(shí)間）；保持皮膚清潔干燥（失禁患者使用皮膚保護(hù)膜），營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白、高維生素飲食）。3.皮膚觀察：每班檢查骨隆突處（骶尾部、足跟、肘部）皮膚，發(fā)現(xiàn)發(fā)紅、破損立即處理（如減壓、換藥）。5.3管路安全管理1.固定與標(biāo)識(shí)：各類導(dǎo)管（胃管、尿管、引流管）妥善固定（使用高舉平臺(tái)法、彈力貼），標(biāo)識(shí)清晰（注明名稱、置入時(shí)間、深度）。2.觀察與維護(hù)：每班檢查管路通暢情況（如胃管回抽胃液、尿管觀察尿色量），防止扭曲、脫出；指導(dǎo)患者及家屬勿隨意牽拉管路，活動(dòng)時(shí)妥善固定。六、護(hù)理文書記錄規(guī)范6.1記錄原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“患者訴胸痛，呈壓榨樣，持續(xù)5分鐘”而非“患者很痛”），避免主觀推斷。6.2記錄內(nèi)容體溫單：記錄生命體征、出入量、體重、手術(shù)/分娩時(shí)間；護(hù)理記錄單：病情觀察（如“患者夜間咳嗽3次，咯白黏痰約10ml”）、護(hù)理措施（如“協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽”）、患者反應(yīng)（如“咳嗽減輕，痰易咳出”）；醫(yī)囑執(zhí)行單：簽名清晰，時(shí)間準(zhǔn)確（如“20:00執(zhí)行頭孢曲松鈉輸液，患者無不適”）；交接班記錄：重點(diǎn)患者（如病危、術(shù)后）的病情、未完成事項(xiàng)（如“明日8:00抽血”）、特殊醫(yī)囑（如“禁食水”）。6.3書寫要求字跡清晰，無涂改（如需修改，劃雙線并簽名，注明時(shí)間）；電子記錄及時(shí)保存，避免拷貝錯(cuò)誤（如“復(fù)制昨日記錄未修改日期”）。七、應(yīng)急處理規(guī)范7.1搶救配合1.響應(yīng)速度：接到搶救通知后，5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，準(zhǔn)備搶救物品（除顫儀、呼吸機(jī)、搶救車）。2.操作配合：配合醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇（胸外按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分）、用藥（雙人核對(duì)醫(yī)囑、藥物）、監(jiān)護(hù)（觀察心電、血氧變化）。3.記錄要求：專人記錄搶救過程（時(shí)間、措施、患者反應(yīng)），如“10:05給予腎上腺素1mg靜推，10:06患者心率恢復(fù)至80次/分”。7.2突發(fā)情況處理火災(zāi)：組織患者用濕毛巾捂口鼻、低姿撤離，關(guān)閉電源、氧氣，報(bào)告消防；無法撤離時(shí)，指導(dǎo)患者躲入衛(wèi)生間，用濕布堵門縫。停電：?jiǎn)⒂脩?yīng)急燈，安撫患者；檢查備用電源（如呼吸機(jī)、血透機(jī)），通知電工；必要時(shí)手動(dòng)操作設(shè)備（如調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)）。病情突變：立即評(píng)估（意識(shí)、生命體征），報(bào)告醫(yī)生，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如腦疝患者快速靜滴甘露醇，休克患者建立兩路靜脈通道）。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)8.1護(hù)理查房業(yè)務(wù)查房：每周1次，討論疑難病例（如多器官功能障礙患者）、護(hù)理問題（如復(fù)雜傷口護(hù)理），制定改進(jìn)措施。行政查房：每月1次，檢查病房環(huán)境（如垃圾分類、設(shè)備完好率）、文書質(zhì)量（如記錄準(zhǔn)確性），提出整改要求。8.2培訓(xùn)與考核崗前培訓(xùn)：新護(hù)士需完成基礎(chǔ)操作（靜脈穿刺、導(dǎo)尿）、院感知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。在職培訓(xùn)：每季度開展?？婆嘤?xùn)（如重癥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理），每年進(jìn)行操作技能考核（如心肺復(fù)蘇、吸痰），不合格者補(bǔ)考。8.3不良事件管理發(fā)生不良事件（跌倒、用藥錯(cuò)誤、壓瘡）后，立即上報(bào)（24小時(shí)內(nèi)填報(bào)不良事件系統(tǒng)），分析根本原因（如“