在急診醫(yī)療場(chǎng)景中，上消化道出血作為常見(jiàn)急危重癥，其病情進(jìn)展快、致死率高，對(duì)急救護(hù)理的時(shí)效性、專業(yè)性提出了極高要求。急救護(hù)理流程的規(guī)范實(shí)施與上消化道出血處理的精準(zhǔn)銜接，直接影響患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證依據(jù)，系統(tǒng)梳理急救護(hù)理的核心流程，并聚焦上消化道出血的識(shí)別、急救干預(yù)及后續(xù)管理，為一線護(hù)理人員提供兼具理論支撐與實(shí)用價(jià)值的操作指引。一、急救護(hù)理的核心流程：以“時(shí)效-安全”為導(dǎo)向的閉環(huán)管理急救護(hù)理的本質(zhì)是在最短時(shí)間內(nèi)建立“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-轉(zhuǎn)運(yùn)”的閉環(huán)管理，為后續(xù)治療爭(zhēng)取關(guān)鍵時(shí)間窗。其核心流程需圍繞患者的生命支持與病情控制展開(kāi)，具體環(huán)節(jié)如下：1.現(xiàn)場(chǎng)安全與初始評(píng)估抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或接診患者后，首要任務(wù)是環(huán)境安全確認(rèn)（排除二次傷害風(fēng)險(xiǎn)，如交通事故現(xiàn)場(chǎng)的車(chē)輛移位、觸電現(xiàn)場(chǎng)的電源切斷）與患者狀態(tài)快速判斷。通過(guò)“一看二聽(tīng)三觸摸”初步評(píng)估：觀察患者意識(shí)（呼喚、疼痛刺激反應(yīng)）、面色（蒼白、發(fā)紺提示循環(huán)障礙）、嘔吐物/排泄物性狀（嘔血、黑便提示消化道出血可能）；聽(tīng)診呼吸音（有無(wú)啰音、呼吸頻率）；觸摸脈搏（心率、節(jié)律、強(qiáng)弱）、皮溫（四肢濕冷提示休克）。2.氣道與呼吸管理保持氣道通暢是急救第一優(yōu)先級(jí)。若患者存在嘔血、嘔吐，需立即將其置于平臥位，頭偏向一側(cè)（或側(cè)臥位），清除口鼻分泌物、血塊，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器吸除氣道內(nèi)異物，防止誤吸窒息。對(duì)呼吸急促、血氧飽和度＜90%的患者，予高流量吸氧（4~6L/min），并密切觀察呼吸頻率、深度及血氧變化，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管（如出現(xiàn)呼吸抑制、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)）。3.循環(huán)支持與通路建立快速評(píng)估循環(huán)狀態(tài)：測(cè)量血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg，伴心率＞100次/分，提示休克可能）、心率、尿量（＜30ml/h提示腎灌注不足）。立即建立至少兩條大口徑靜脈通路（首選肘前或頸外靜脈，使用16~18G套管針），快速補(bǔ)液以糾正低血容量。初始補(bǔ)液選擇晶體液（如生理鹽水、林格液），速度根據(jù)休克程度調(diào)整：輕度休克（心率100~120次/分，收縮壓90~100mmHg）予500~1000ml/h；中度休克（心率120~140次/分，收縮壓70~90mmHg）予1000~2000ml/h；重度休克（心率＞140次/分，收縮壓＜70mmHg）需加壓輸液，同時(shí)備血（通知血庫(kù)準(zhǔn)備同型血，評(píng)估輸血指征）。4.病情監(jiān)測(cè)與信息傳遞在急救干預(yù)同時(shí)，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（每5~15分鐘記錄血壓、心率、血氧、呼吸）、意識(shí)狀態(tài)、出血量（嘔血/黑便的量、顏色、性狀），并同步記錄干預(yù)措施（用藥、補(bǔ)液量、操作）。及時(shí)與急診醫(yī)師、?？茍F(tuán)隊(duì)（如消化科、內(nèi)鏡室）溝通，傳遞關(guān)鍵信息：“患者男性，56歲，嘔血約200ml伴黑便3次，心率125次/分，收縮壓85mmHg，已建立兩路靜脈通路，補(bǔ)液500ml，申請(qǐng)緊急內(nèi)鏡評(píng)估”，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。二、上消化道出血的識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)分層：精準(zhǔn)評(píng)估是干預(yù)的前提上消化道出血（UGIB）指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等）出血，其臨床表現(xiàn)與出血量、速度密切相關(guān)。護(hù)理人員需通過(guò)癥狀、體征、輔助評(píng)估快速識(shí)別，并判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。1.出血的臨床表現(xiàn)識(shí)別顯性出血：嘔血（鮮紅色提示急性大量出血，咖啡渣樣提示血液在胃內(nèi)停留）、黑便（柏油樣、黏稠發(fā)亮提示上消化道出血；暗紅色血便需警惕下消化道或上消化道快速大量出血）。隱性出血：僅表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力（慢性少量出血），或突然暈厥（急性大量出血導(dǎo)致腦供血不足）。循環(huán)衰竭體征：心率增快（＞100次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、四肢濕冷、尿量減少（＜0.5ml/kg/h），提示失血性休克。2.出血量與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估粗略估計(jì)：黑便持續(xù)3~4天提示出血量＞500ml；嘔血伴黑便提示出血量＞250ml；出現(xiàn)頭暈、心慌提示出血量＞400ml；暈厥、休克提示出血量＞800ml。休克指數(shù)（SI）：心率（次/分）÷收縮壓（mmHg），SI=0.5提示無(wú)休克；SI=1.0提示失血量約1000ml（20%血容量）；SI=1.5提示失血量約1500ml（30%血容量）；SI≥2.0提示失血量＞2000ml（40%血容量），需緊急輸血。Rockall評(píng)分：結(jié)合年齡（＞60歲加分）、休克（收縮壓＜90mmHg或心率＞100次/分加分）、伴發(fā)?。ㄈ绺斡不?、惡性腫瘤加分）、出血原因（靜脈曲張出血、惡性腫瘤出血加分），評(píng)分越高再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)強(qiáng)度（如評(píng)分≥5分需更積極的止血措施）。三、上消化道出血的急救護(hù)理干預(yù)：多維度協(xié)同管理針對(duì)上消化道出血，急救護(hù)理需圍繞止血、抗休克、預(yù)防并發(fā)癥展開(kāi)，與醫(yī)療措施形成“護(hù)理-醫(yī)療”協(xié)同閉環(huán)。1.體位與基礎(chǔ)護(hù)理患者取平臥位，下肢略抬高（15°~30°），以增加回心血量；頭偏向一側(cè)，防止嘔血誤吸。注意保暖（加蓋棉被、調(diào)節(jié)室溫），避免低體溫加重循環(huán)障礙；保持皮膚清潔（及時(shí)清理嘔血、排泄物），預(yù)防壓瘡（休克期每2小時(shí)翻身，使用減壓墊）。2.止血措施的護(hù)理配合藥物止血：生長(zhǎng)抑素類藥物（如奧曲肽）：通過(guò)減少內(nèi)臟血流、抑制胃酸分泌止血，需持續(xù)靜脈泵入（初始劑量250μg快速靜推，后250μg/h維持，肝硬化靜脈曲張出血可增至500μg/h），護(hù)理需嚴(yán)格控制泵速，觀察有無(wú)惡心、腹痛等不良反應(yīng)。PPI（質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑）：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值（＞6利于血小板聚集），予大劑量靜脈輸注（80mg靜推+8mg/h維持72小時(shí)），注意監(jiān)測(cè)輸液速度及有無(wú)頭痛、腹瀉等反應(yīng)。內(nèi)鏡前準(zhǔn)備：若擬行急診內(nèi)鏡（出血后24~48小時(shí)內(nèi)），護(hù)理需協(xié)助：冰鹽水洗胃（3~5℃生理鹽水250ml+去甲腎上腺素8mg，分次灌洗，每次200ml，保留30秒后抽出，重復(fù)至洗出液清亮），但需注意：肝硬化患者慎用去甲腎上腺素（可能加重門(mén)脈高壓）。備齊內(nèi)鏡用物（止血夾、硬化劑、組織膠等），確認(rèn)患者禁食水（出血停止后可試飲水，內(nèi)鏡前需禁食6~8小時(shí)）。三腔二囊管壓迫：僅用于藥物、內(nèi)鏡治療無(wú)效的食管胃底靜脈曲張破裂出血，護(hù)理需：插管前檢查氣囊完整性，潤(rùn)滑管道；插管后先向胃囊注氣（200~300ml，壓力50~70mmHg），再向食管囊注氣（100~150ml，壓力30~40mmHg），牽引重量0.5kg。每12小時(shí)放氣15~30分鐘（防止黏膜缺血壞死），觀察出血是否停止（胃管引流液變清），記錄氣囊壓力、引流液性狀。3.循環(huán)管理與容量復(fù)蘇補(bǔ)液原則：“先晶后膠，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”。晶體液快速擴(kuò)容后，若血紅蛋白＜70g/L、心率仍快、血壓不穩(wěn)定，需輸注懸浮紅細(xì)胞（1U紅細(xì)胞提升血紅蛋白約10g/L）；血小板＜50×10?/L時(shí)，輸注血小板（尤其是肝硬化患者）。尿量監(jiān)測(cè)：留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄尿量，維持尿量＞0.5ml/kg/h（提示腎灌注良好）；若補(bǔ)液充足但尿量少，需警惕急性腎損傷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。4.病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征：每15~30分鐘測(cè)量血壓、心率、血氧，直至平穩(wěn)（收縮壓＞90mmHg，心率＜100次/分，血氧＞95%）。出血征象：觀察嘔血/黑便的量、顏色（鮮紅色轉(zhuǎn)為咖啡色、黑便次數(shù)減少，提示出血停止；反之則加重），胃管引流液（從血性轉(zhuǎn)為清亮、量減少）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：關(guān)注血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、尿素氮（BUN，上消化道出血時(shí)BUN升高，因血液蛋白經(jīng)腸道吸收），若Hb持續(xù)下降、BUN升高，提示再出血。四、后續(xù)交接與延續(xù)護(hù)理：保障治療連續(xù)性急救階段結(jié)束后，患者需轉(zhuǎn)運(yùn)至消化科病房、ICU或內(nèi)鏡室，護(hù)理交接的完整性、準(zhǔn)確性直接影響后續(xù)治療。1.轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（使用轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀），保持靜脈通路通暢（固定好輸液管，防止脫出），攜帶急救藥物（腎上腺素、多巴胺等）及搶救設(shè)備（簡(jiǎn)易呼吸器、負(fù)壓吸引器）。向轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)（如內(nèi)鏡室護(hù)士、ICU醫(yī)師）口頭交接：“患者張××，因‘嘔血2小時(shí)’入院，診斷上消化道出血（食管靜脈曲張破裂可能），已予奧曲肽泵入、補(bǔ)液1500ml，心率110次/分，收縮壓92/60mmHg，Hb75g/L，擬行急診內(nèi)鏡，途中注意防誤吸、維持循環(huán)”。2.院內(nèi)交接要點(diǎn)書(shū)面交接：填寫(xiě)《急診患者交接單》，詳細(xì)記錄：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史（出血時(shí)間、量、性狀）；急救措施（用藥、補(bǔ)液量、操作，如三腔二囊管使用情況）；生命體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（Hb、BUN、凝血功能）；后續(xù)治療計(jì)劃（內(nèi)鏡、手術(shù)、介入）及護(hù)理重點(diǎn)（防誤吸、監(jiān)測(cè)再出血）?？陬^交接：與接收科室護(hù)士/醫(yī)師面對(duì)面溝通，強(qiáng)調(diào)“高危點(diǎn)”（如肝硬化患者易再出血、休克未糾正需繼續(xù)擴(kuò)容），確保信息無(wú)遺漏。3.延續(xù)護(hù)理與健康教育恢復(fù)期護(hù)理：出血停止后，指導(dǎo)患者逐步過(guò)渡飲食（從冷流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食，避免粗糙、辛辣食物）；監(jiān)測(cè)有無(wú)黑便、頭暈復(fù)發(fā)，定期復(fù)查Hb、BUN。健康教育：向患者及家屬講解出血誘因（如酗酒、NSAIDs藥物、情緒激動(dòng)），指導(dǎo)規(guī)律服藥（如PPI、抗病毒藥物），教會(huì)識(shí)別出血先兆（黑便、心慌），強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診（尤其是肝硬化、潰瘍病史者）。五、臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵注意事項(xiàng)1.藥物使用的細(xì)節(jié)把控生長(zhǎng)抑素需單獨(dú)通路輸注，避免與其他藥物混合（影響藥效）；泵速調(diào)整需精準(zhǔn)（如500μg/h需用微量泵嚴(yán)格控制，誤差＜5%）。PPI大劑量使用時(shí)，注意觀察有無(wú)低鎂血癥（長(zhǎng)期使用風(fēng)險(xiǎn)），定期監(jiān)測(cè)血鎂。2.并發(fā)癥的預(yù)防與處理誤吸窒息：是上消化道出血的致命并發(fā)癥，需保持頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理氣道；對(duì)意識(shí)不清、嘔吐頻繁者，盡早行氣管插管。再出血：出血停止后仍需警惕（尤其是Rockall評(píng)分高者），若患者突然嘔血、心率驟增、血壓下降，需立即啟動(dòng)急救流程（再次補(bǔ)液、止血）。深靜脈血栓（DVT）：休克期患者活動(dòng)受限，需予間歇充氣加壓裝置（下肢）、低分子肝素（出血停止后評(píng)估使用），預(yù)防DVT。3.心理護(hù)理的融入患者因突發(fā)出血常極度焦慮，護(hù)理需語(yǔ)言安撫（“我們會(huì)全力救治，您現(xiàn)在需要放松配合”）、操作輕柔（減少痛苦刺激），同時(shí)向家屬解釋病情（避免過(guò)度隱瞞或夸大），爭(zhēng)取信任與配合。案例實(shí)踐：從急救到康復(fù)的全流程應(yīng)用病例：患者男性，45歲，因“嘔血1小時(shí)，暈厥1次”急診入院。既往有“乙肝肝硬化”病史5年。急救階段：護(hù)士接診：患者意識(shí)模糊，面色蒼白，四肢濕冷，嘔血約300ml（鮮紅色），心率130次/分，血壓70/40mmHg（SI=1.86，提示失血量約1800ml）。立即予平臥位、頭偏側(cè)，高流量吸氧，建立兩路18G靜脈通路，快速補(bǔ)液（生理鹽水1000ml，15分鐘內(nèi)輸入），同時(shí)呼叫醫(yī)師、申請(qǐng)血庫(kù)備血（Rh+A型懸浮紅細(xì)胞4U）。止血干預(yù)：醫(yī)師判斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血，予奧曲肽250μg靜推后，250μg/h泵入；奧美拉唑80mg靜推+8mg/h維持。護(hù)理同步行冰鹽水洗胃（去甲腎上腺素8mg+生理鹽水250ml，灌洗3次后洗出液轉(zhuǎn)淡紅），備齊內(nèi)鏡用物。轉(zhuǎn)運(yùn)與交接：補(bǔ)液后血壓升至85/55mmHg，心率115次/分，予轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)鏡室。途中持續(xù)泵入奧曲肽、補(bǔ)液，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。與內(nèi)鏡室護(hù)士交接：“患者肝硬化病史，急性大量出血，休克指數(shù)1.86，已補(bǔ)液1500ml、輸血2U，擬行內(nèi)鏡下硬化治療，注意防誤吸、維持循環(huán)”?？祻?fù)階段：內(nèi)鏡止血成功后，患者轉(zhuǎn)入肝病科。護(hù)理指導(dǎo)其冷流質(zhì)飲食，監(jiān)測(cè)大便顏色（轉(zhuǎn)黃）、Hb（從70g/L升至95