醫(yī)院合規(guī)執(zhí)業(yè)自查整改方案一、總體要求（一）指導(dǎo)思想以《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)為根本遵循，結(jié)合國家醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管最新要求，堅持“問題導(dǎo)向、系統(tǒng)治理、標本兼治”原則，通過全面排查執(zhí)業(yè)風(fēng)險、精準整改薄弱環(huán)節(jié)、優(yōu)化長效管理機制，推動醫(yī)院診療服務(wù)全流程依法依規(guī)開展，筑牢醫(yī)療質(zhì)量安全與合規(guī)發(fā)展根基。（二）工作目標1.短期目標：3個月內(nèi)完成全維度風(fēng)險排查，建立問題整改臺賬，實現(xiàn)重點違規(guī)行為“動態(tài)清零”；2.中期目標：6個月內(nèi)構(gòu)建“自查—整改—監(jiān)督”閉環(huán)管理體系，核心科室合規(guī)率達100%；3.長期目標：形成“制度完善、培訓(xùn)常態(tài)、考核嚴格”的合規(guī)文化，推動醫(yī)院服務(wù)能力與合規(guī)水平協(xié)同提升。二、自查范圍與核心內(nèi)容（一）執(zhí)業(yè)許可管理核查《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記事項（診療科目、床位、地址等）與實際運營的一致性，重點排查“超范圍執(zhí)業(yè)”“擅自變更登記事項未備案”等行為；排查“出租、出借執(zhí)業(yè)許可證”“以合作名義變相轉(zhuǎn)讓經(jīng)營權(quán)”等違規(guī)情形；核對醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人、負責(zé)人等備案信息的時效性與準確性。（二）人員資質(zhì)管理醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員資質(zhì)核查：是否存在“無資質(zhì)人員獨立開展診療活動”“超執(zhí)業(yè)范圍/類別執(zhí)業(yè)”“多點執(zhí)業(yè)未備案”等問題；新入職人員資質(zhì)審核：是否嚴格執(zhí)行“先審核、后上崗”制度，臨時聘用人員資質(zhì)是否合規(guī)；進修、實習(xí)人員管理：是否存在“超權(quán)限獨立操作”“帶教制度不落實”等風(fēng)險。（三）診療行為規(guī)范診療流程合規(guī)性：常見病、多發(fā)病診療是否符合臨床路徑，急危重癥搶救是否執(zhí)行核心制度（首診負責(zé)、三級查房等）；合理用藥/用血管理：抗菌藥物、麻精藥品使用是否符合分級管理要求，用血指征、用血流程是否規(guī)范；手術(shù)分級管理：高風(fēng)險手術(shù)是否履行“術(shù)前討論、審批備案”程序，術(shù)者資質(zhì)與手術(shù)級別是否匹配；病歷文書質(zhì)量：是否存在“記錄不及時、內(nèi)容不真實、簽名不規(guī)范”等問題，電子病歷系統(tǒng)是否符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》。（四）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實：三級查房、疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度是否流于形式；院感管理：消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、手術(shù)室/供應(yīng)室管理是否符合《醫(yī)院感染管理辦法》；設(shè)備藥品管理：大型設(shè)備（如CT、MRI）是否按規(guī)定校驗，藥品（含耗材）采購、儲存、使用是否合規(guī)，過期藥品是否及時處置。（五）醫(yī)療廣告與收費管理醫(yī)療廣告合規(guī)性：對外發(fā)布的廣告（含官網(wǎng)、公眾號、線下宣傳）是否取得《醫(yī)療廣告審查證明》，是否存在“虛假宣傳療效”“夸大診療技術(shù)”等行為；收費行為規(guī)范：是否嚴格執(zhí)行物價部門定價標準，“收費項目與服務(wù)內(nèi)容”是否對應(yīng)，是否存在“分解收費”“超標準收費”“自立項目收費”等問題；價格公示與退費管理：收費清單、價格公示是否清晰完整，患者退費流程是否便捷規(guī)范。（六）醫(yī)?；鹗褂霉芾磲t(yī)保目錄管理：用藥、檢查、耗材是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，是否存在“超適應(yīng)癥使用醫(yī)保支付項目”“串換項目編碼”等行為；醫(yī)保結(jié)算合規(guī)性：住院指征是否合理，是否存在“掛床住院”“分解住院”“冒名就診”等欺詐騙保行為；醫(yī)保數(shù)據(jù)管理：上傳醫(yī)保系統(tǒng)的診療信息是否真實、完整，是否與病歷記錄一致。三、組織實施步驟（一）自查階段（即日起至**[時間1]**）各臨床、醫(yī)技、行政科室對照“自查清單”（附件1），全面梳理本科室執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險點：1.科室負責(zé)人牽頭，組織全員參與自查，重點排查“人員資質(zhì)、診療流程、收費醫(yī)?！钡拳h(huán)節(jié)；2.形成《科室自查報告》（含問題清單、整改初步計劃），于[時間1]前提交至醫(yī)院合規(guī)管理辦公室。（二）督查階段（**[時間2]**至**[時間3]**）成立“合規(guī)督查工作組”（由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、財務(wù)科、醫(yī)保辦等部門組成）：1.采取“查閱臺賬+現(xiàn)場抽查+人員訪談”方式，驗證科室自查結(jié)果的真實性；2.重點督查“高風(fēng)險科室（如外科、骨科、醫(yī)?？疲薄案哳l違規(guī)領(lǐng)域（如病歷質(zhì)量、醫(yī)保結(jié)算）”；3.形成《醫(yī)院合規(guī)督查報告》，明確問題性質(zhì)、責(zé)任主體與整改要求。（三）整改階段（**[時間3]**至**[時間4]**）1.建立整改臺賬：對自查、督查發(fā)現(xiàn)的問題分類建檔，明確整改措施、責(zé)任科室/人、完成時限（原則上不超過30日，復(fù)雜問題不超過90日）；2.實施“銷號管理”：整改完成后，責(zé)任科室提交《整改驗收申請》，督查組現(xiàn)場驗收，驗收通過的問題予以銷號；3.定期通報進展：每周召開“整改調(diào)度會”，每月發(fā)布《合規(guī)整改通報》，對整改不力的科室/個人進行約談。四、針對性整改措施（一）人員資質(zhì)類問題對“超范圍執(zhí)業(yè)”人員：立即暫停相關(guān)診療活動，組織專項培訓(xùn)并考核，考核合格后重新申請執(zhí)業(yè)權(quán)限；對“非衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)上崗”：限期清退或督促其3個月內(nèi)取得合法資質(zhì)，期間調(diào)整至非診療崗位；對“多點執(zhí)業(yè)未備案”人員：7個工作日內(nèi)完成備案手續(xù)，逾期未完成者暫停外出執(zhí)業(yè)權(quán)限。（二）診療行為不規(guī)范問題修訂《臨床診療流程指引》：聯(lián)合各臨床科室，參照最新版《臨床診療指南》，明確常見病診療路徑與技術(shù)規(guī)范；強化病歷質(zhì)控：每月開展“病歷質(zhì)量飛行檢查”，對書寫不規(guī)范的醫(yī)師進行“一對一”培訓(xùn)，將病歷質(zhì)量納入績效考核（權(quán)重不低于15%）；規(guī)范手術(shù)管理：重新梳理“手術(shù)分級目錄”，高風(fēng)險手術(shù)（如四級手術(shù)）必須履行“科主任審批+醫(yī)務(wù)科備案”程序，術(shù)者資質(zhì)每半年復(fù)核一次。（三）醫(yī)保基金使用問題建立“三級審核機制”：醫(yī)師開單時初審、科室醫(yī)保專員復(fù)審、醫(yī)保辦終審，每日抽查10%的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；違規(guī)基金處置：對“超適應(yīng)癥用藥”“分解收費”等違規(guī)行為，3日內(nèi)完成基金退回并主動報告醫(yī)保部門；醫(yī)保培訓(xùn)常態(tài)化：每季度開展“醫(yī)保政策專項培訓(xùn)”，結(jié)合欺詐騙保案例進行警示教育，培訓(xùn)考核不合格者暫停醫(yī)保處方權(quán)。（四）收費管理問題價格公示優(yōu)化：在門診、住院部顯著位置更新“收費項目清單”，同步上線“掃碼查價”功能，患者可實時查詢費用明細；退費流程簡化：患者退費申請24小時內(nèi)響應(yīng)，72小時內(nèi)完成退費（特殊情況不超過5個工作日）；系統(tǒng)升級改造：聯(lián)合信息科、財務(wù)科優(yōu)化HIS系統(tǒng)，設(shè)置“收費項目智能校驗”功能，自動攔截違規(guī)收費行為。五、長效合規(guī)保障機制（一）制度體系優(yōu)化每半年修訂《醫(yī)院合規(guī)管理制度匯編》，將自查整改中的共性問題轉(zhuǎn)化為制度條款（如《人員資質(zhì)動態(tài)審核制度》《醫(yī)?；鹗褂秘撁媲鍐巍罚唤ⅰ昂弦?guī)風(fēng)險季度排查”機制：各科室每月上報風(fēng)險點，合規(guī)辦匯總分析后發(fā)布《風(fēng)險預(yù)警簡報》，針對性制定防控措施。（二）培訓(xùn)教育強化分層分類培訓(xùn)：新員工入職前必須通過“合規(guī)執(zhí)業(yè)考核”（含法規(guī)、流程、案例），在職人員每季度參加“合規(guī)專題培訓(xùn)”；案例警示教育：每半年召開“合規(guī)案例復(fù)盤會”，剖析本院或行業(yè)內(nèi)典型違規(guī)案例，形成《警示教育手冊》全員學(xué)習(xí)。（三）監(jiān)督考核升級內(nèi)部審計常態(tài)化：審計科每半年開展“合規(guī)專項審計”，重點核查“收費、醫(yī)保、設(shè)備采購”等高風(fēng)險領(lǐng)域，審計結(jié)果直接與科室績效掛鉤；獎懲機制落地：對合規(guī)管理突出的科室/個人給予“績效獎勵+榮譽表彰”，對違規(guī)行為嚴肅追責(zé)（扣減績效、通報批評、調(diào)整崗位等）；信息公開透明：定期在院務(wù)公開欄、官網(wǎng)公示“合規(guī)整改進展”“收費/醫(yī)保違規(guī)案例”，接受職工、患者及社會監(jiān)督。結(jié)語：合規(guī)執(zhí)業(yè)是醫(yī)院高