2025年護(hù)理病歷分析題目及答案

一、單項選擇題（每題5分，共15分）1.護(hù)理病歷中，PIO記錄法里的“P”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評估答案：A解析：PIO記錄法中，P代表問題（Problem），I代表措施（Intervention），O代表結(jié)果（Outcome）。通過PIO記錄可以清晰呈現(xiàn)護(hù)理過程。舉一反三：例如患者存在“P：體溫過高與肺部感染有關(guān)”，針對此問題制定的措施就記錄為I，實施措施后的效果記錄為O。2.一份完整的護(hù)理病歷不包括以下哪項內(nèi)容（）A.護(hù)理計劃B.醫(yī)囑單C.護(hù)理評估D.護(hù)理記錄答案：B解析：護(hù)理病歷主要包括護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理記錄等。醫(yī)囑單是醫(yī)生開具醫(yī)囑的記錄，不屬于護(hù)理病歷范疇。拓展知識點：護(hù)理評估是護(hù)理病歷的基礎(chǔ)，全面準(zhǔn)確的評估才能制定出合理的護(hù)理計劃；護(hù)理記錄要及時、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)護(hù)理過程和患者病情變化。3.護(hù)理病歷書寫時，錯誤的做法是（）A.內(nèi)容真實、準(zhǔn)確B.用藍(lán)黑色鋼筆書寫C.可以涂改D.記錄及時答案：C解析：護(hù)理病歷書寫要求內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、及時，一般用藍(lán)黑色鋼筆書寫，書寫過程中不得隨意涂改。若出現(xiàn)書寫錯誤，應(yīng)按照規(guī)定方法進(jìn)行修改，以保證病歷的嚴(yán)肅性和準(zhǔn)確性。相關(guān)知識：規(guī)范的病歷書寫有助于醫(yī)療信息的準(zhǔn)確傳遞，為后續(xù)治療和護(hù)理提供可靠依據(jù)。二、多項選擇題（每題5分，共15分）1.護(hù)理病歷中的護(hù)理評估內(nèi)容包括（）A.一般資料B.健康史C.身體評估D.心理社會評估答案：ABCD解析：護(hù)理評估涵蓋一般資料（如姓名、年齡、職業(yè)等）、健康史（既往疾病、過敏史等）、身體評估（生命體征、各系統(tǒng)檢查等）以及心理社會評估（心理狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)等）。這些方面全面評估患者情況，為護(hù)理診斷和計劃提供依據(jù)。比如，通過了解患者職業(yè)，可分析某些職業(yè)相關(guān)疾病風(fēng)險；心理社會評估有助于發(fā)現(xiàn)影響患者康復(fù)的心理和社會因素。2.以下屬于護(hù)理診斷的是（）A.體溫過高B.肺炎C.有皮膚完整性受損的危險D.焦慮答案：ACD解析：護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。“體溫過高”“有皮膚完整性受損的危險”“焦慮”都符合護(hù)理診斷定義。“肺炎”屬于醫(yī)療診斷，是醫(yī)生對疾病本質(zhì)做出的判斷。區(qū)分護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷很重要，護(hù)理診斷側(cè)重于患者對健康問題的反應(yīng)，醫(yī)療診斷關(guān)注疾病本身。3.護(hù)理病歷書寫的基本要求有（）A.文字生動形象B.記錄客觀真實C.內(nèi)容完整準(zhǔn)確D.書寫規(guī)范及時答案：BCD解析：護(hù)理病歷書寫要求客觀、真實、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范、及時。文字應(yīng)簡潔明了，避免過于生動形象的描述，以保證專業(yè)性和嚴(yán)肅性。規(guī)范書寫能提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，同時也是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據(jù)。三、判斷題（每題5分，共20分）1.護(hù)理病歷中的護(hù)理計劃一旦制定，就不能更改。（）答案：錯誤解析：護(hù)理計劃應(yīng)根據(jù)患者病情變化、護(hù)理效果等進(jìn)行動態(tài)調(diào)整?；颊卟∏槭遣粩喟l(fā)展的，原計劃可能不再適合新情況，所以需要及時修改護(hù)理計劃，以提供更有效的護(hù)理。例如患者原本存在“活動無耐力”的護(hù)理問題，經(jīng)過一段時間治療和護(hù)理后，患者活動耐力有所改善，此時就需要調(diào)整相關(guān)護(hù)理計劃。2.護(hù)理記錄只需要記錄患者病情變化，不需要記錄護(hù)理措施實施情況。（）答案：錯誤解析：護(hù)理記錄不僅要記錄患者病情變化，還要詳細(xì)記錄護(hù)理措施實施情況，包括何時實施何種措施、實施后的效果等。這樣能完整呈現(xiàn)護(hù)理過程，便于醫(yī)護(hù)人員之間溝通和了解患者整體情況。比如記錄“給予患者降溫措施（溫水擦?。┖螅w溫于30分鐘后下降1℃”。3.護(hù)理診斷的陳述方式只有一種。（）答案：錯誤解析：護(hù)理診斷的陳述方式有三種，即三部分陳述法（問題+原因+癥狀和體征，P+E+S）、二部分陳述法（問題+原因，P+E）、一部分陳述法（問題，P）。不同的陳述方式適用于不同類型的護(hù)理診斷。例如“體溫過高：與感染有關(guān)，體溫39℃”是三部分陳述法；“有受傷的危險：與意識不清有關(guān)”是二部分陳述法；“焦慮”是一部分陳述法。4.護(hù)理病歷不需要患者或家屬簽字確認(rèn)。（）答案：錯誤解析：護(hù)理病歷中部分內(nèi)容如護(hù)理告知書等需要患者或家屬簽字確認(rèn)，以體現(xiàn)患者的知情權(quán)和參與權(quán)，同時也保證護(hù)理工作的合法性和規(guī)范性。比如在進(jìn)行特殊護(hù)理操作前告知患者相關(guān)風(fēng)險及注意事項后，讓患者或家屬簽字。四、簡答題（每題15分，共30分）1.簡述護(hù)理病歷中護(hù)理評估的主要內(nèi)容及意義。答案：護(hù)理評估主要內(nèi)容包括：-一般資料：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度等。這些信息有助于了解患者背景，可能對健康產(chǎn)生影響。例如不同職業(yè)可能存在不同職業(yè)暴露風(fēng)險，不同文化程度對健康知識接受程度有差異。-健康史：涵蓋既往史（過去患過的疾病）、家族史（家族中是否有類似疾?。⑦^敏史（對藥物、食物等過敏情況）等。了解健康史可幫助判斷患者目前疾病可能的誘發(fā)因素及潛在風(fēng)險。-身體評估：對生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、各系統(tǒng)（如頭頸部、胸部、腹部等）進(jìn)行檢查。通過身體評估能直接獲取患者身體狀況的客觀信息，為診斷和治療提供依據(jù)。-心理社會評估：評估患者的心理狀態(tài)（如情緒、性格、應(yīng)對方式等）和社會支持系統(tǒng)（家庭、朋友、社會資源等）。心理狀態(tài)會影響疾病的發(fā)展和康復(fù)，良好的社會支持有助于患者恢復(fù)。意義：護(hù)理評估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，是制定護(hù)理計劃、實施護(hù)理措施和評價護(hù)理效果的基礎(chǔ)。全面、準(zhǔn)確的護(hù)理評估能夠及時發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，為個性化護(hù)理提供依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。2.請闡述護(hù)理病歷中護(hù)理記錄的書寫要點。答案：護(hù)理記錄書寫要點如下：-及時：護(hù)理記錄應(yīng)在護(hù)理措施實施后或病情觀察到變化時及時書寫，確保記錄的時效性。例如患者病情突然變化，應(yīng)立即記錄變化情況及采取的緊急措施。-準(zhǔn)確：內(nèi)容要準(zhǔn)確無誤，包括患者信息、病情描述、護(hù)理措施及效果等。如記錄生命體征數(shù)值要精確，描述癥狀要準(zhǔn)確。-完整：涵蓋患者病情變化全過程、護(hù)理措施實施情況及效果評估等。例如記錄用藥后不僅要寫用藥時間、藥物名稱，還要記錄用藥后的反應(yīng)。-客觀：記錄基于護(hù)士觀察和實施護(hù)理操作的事實，避免主觀臆斷。如記錄“患者面色蒼白，自述頭暈”，而不是“患者好像不舒服”。-規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的文字表述，字跡清晰，不得隨意涂改。按照醫(yī)院規(guī)定的格式和要求書寫，如日期、時間格式等。五、討論題（20分）在護(hù)理病歷書寫過程中，如何保證護(hù)理記錄既能準(zhǔn)確反映患者病情及護(hù)理過程，又能體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)性和人文關(guān)懷？請結(jié)合實際案例進(jìn)行討論。答案：要保證護(hù)理記錄準(zhǔn)確反映患者病情及護(hù)理過程，體現(xiàn)專業(yè)性和人文關(guān)懷，可從以下方面著手：在準(zhǔn)確性方面：以一位肺炎患者為例，護(hù)理記錄要詳細(xì)記錄患者體溫、咳嗽咳痰的具體情況，如“患者今日體溫最高達(dá)39.5℃，呈稽留熱，咳嗽頻繁，咳出黃色膿性痰，量約50ml”。對于護(hù)理措施，如遵醫(yī)囑給予抗生素治療，要記錄用藥時間、藥物名稱、劑量，以及用藥后患者的反應(yīng)，如“于9:00給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，滴注過程中患者未訴不適，用藥后2小時體溫降至38.5℃”，這樣準(zhǔn)確記錄病情變化和護(hù)理措施實施情況，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。專業(yè)性方面：運用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行記錄。例如描述患者呼吸狀態(tài)時，使用“呼吸急促，呼吸頻率30次/分，伴有鼻翼煽動”等專業(yè)表述。同時，對患者病情進(jìn)行專業(yè)分析和判斷，如“患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降，考慮與肺部炎癥導(dǎo)致氣體交換受損有關(guān)”，體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)思維和判斷能力。人文關(guān)懷方面：記錄中體現(xiàn)對患者心理和情感的關(guān)注。如“患者因疾病困擾，情緒焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后。