2024年內(nèi)科主治醫(yī)師考試試題及答案一、單項選擇題（共30題，每題1分，每題只有一個正確答案）1.患者男性，68歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，近3天因受涼后咳嗽、咳痰加重，伴氣短、下肢水腫。查體：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音，心率110次/分，律齊，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽性。最可能的診斷是：A.慢性支氣管炎急性發(fā)作B.COPD急性加重期合并右心衰竭C.支氣管哮喘急性發(fā)作D.肺炎鏈球菌肺炎答案：B解析：COPD病史+受涼后癥狀加重（咳嗽、咳痰、氣短）符合急性加重；下肢水腫、肝大、肝頸靜脈回流征陽性為右心衰竭表現(xiàn)，故診斷為COPD急性加重期合并右心衰竭。2.患者女性，55歲，突發(fā)持續(xù)性胸骨后疼痛4小時，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油無效。查體：BP90/60mmHg，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖示V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV。最關鍵的治療措施是：A.靜脈滴注硝酸甘油B.立即行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.靜脈注射呋塞米D.皮下注射低分子肝素答案：B解析：患者突發(fā)持續(xù)性胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效，心電圖ST段抬高，符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。STEMI的關鍵治療是盡早開通梗死相關動脈，首選PCI（發(fā)病12小時內(nèi)）。3.患者男性，42歲，反復上腹痛3年，空腹及夜間明顯，進食后緩解。近2周疼痛節(jié)律改變，變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，伴嘔吐宿食。查體：上腹部膨隆，可見胃型及蠕動波，振水音陽性。最可能的診斷是：A.胃潰瘍癌變B.十二指腸潰瘍并幽門梗阻C.功能性消化不良D.慢性胰腺炎答案：B解析：十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)為空腹/夜間痛，進食緩解；疼痛節(jié)律改變+嘔吐宿食、胃型、振水音陽性提示幽門梗阻，為十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥。4.患者女性，35歲，怕熱、多汗、心悸2個月，體重下降5kg。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，手顫（+）。實驗室檢查：FT310.2pmol/L（正常3.16.8），F(xiàn)T435.5pmol/L（正常1222），TSH0.01mIU/L（正常0.274.2）。最適宜的初始治療是：A.放射性碘治療B.手術治療C.甲巰咪唑D.普萘洛爾答案：C解析：Graves病首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，甲巰咪唑為初始治療首選；放射性碘和手術為二線治療，適用于ATD治療失敗或禁忌者；普萘洛爾為對癥治療，不能替代ATD。5.患者男性，60歲，慢性腎小球腎炎病史15年，近1年血肌酐（Scr）持續(xù)升高至450μmol/L（正常53106），血紅蛋白85g/L（正常120160）。最可能的貧血機制是：A.缺鐵性貧血B.慢性病性貧血C.腎性貧血（促紅細胞生成素缺乏）D.巨幼細胞性貧血答案：C解析：慢性腎衰患者Scr>300μmol/L時，促紅細胞生成素（EPO）分泌減少是貧血的主要原因，表現(xiàn)為正細胞正色素性貧血，結合病史可明確為腎性貧血。6.患者女性，28歲，發(fā)熱、咽痛3天，皮膚瘀點、瘀斑1天。查體：T39.5℃，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，雙下肢散在瘀點。血常規(guī)：WBC2.1×10?/L，Hb110g/L，PLT18×10?/L；骨髓象：原始細胞占85%，POX染色（+），非特異性酯酶（）。最可能的診斷是：A.急性淋巴細胞白血?。ˋLL）B.急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）C.急性髓系白血?。ˋMLM2）D.再生障礙性貧血答案：C解析：原始細胞>20%符合急性白血病診斷；POX（+）提示髓系來源，非特異性酯酶（）排除M5（單核細胞白血?。?，故考慮AMLM2（部分分化型髓系白血病）。7.患者男性，75歲，突發(fā)右側肢體無力2小時，伴言語不清。有高血壓病史10年。查體：BP180/100mmHg，意識清楚，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側上肢肌力0級，下肢肌力1級，右側巴氏征（+）。首選的檢查是：A.頭顱CTB.頭顱MRIC.頸部血管超聲D.腦電圖答案：A解析：急性腦血管病首選頭顱CT，可快速鑒別腦出血（高密度影）與腦梗死（早期無明顯異常），指導下一步治療（如溶栓或降顱壓）。8.患者女性，45歲，反復關節(jié)腫痛10年，累及雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)，伴晨僵1小時。查體：雙手關節(jié)梭形腫脹，壓痛（+），RF（+），抗CCP抗體（+）。最關鍵的治療藥物是：A.非甾體抗炎藥（NSAIDs）B.糖皮質(zhì)激素C.生物制劑（如TNFα抑制劑）D.改善病情抗風濕藥（DMARDs）答案：D解析：類風濕關節(jié)炎（RA）的治療核心是早期使用DMARDs（如甲氨蝶呤），以延緩關節(jié)破壞；NSAIDs和激素為對癥治療，生物制劑為DMARDs療效不佳時的聯(lián)合用藥。9.患者男性，50歲，大量飲酒后突發(fā)上腹痛6小時，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐。查體：T38.5℃，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱。血淀粉酶1200U/L（正常<125），脂肪酶800U/L（正常<60）。最關鍵的治療措施是：A.禁食、胃腸減壓B.靜脈滴注生長抑素C.靜脈補液維持水電解質(zhì)平衡D.急診手術答案：A解析：急性胰腺炎治療的關鍵是減少胰液分泌，首要措施為禁食、胃腸減壓；生長抑素可抑制胰酶分泌，為重要輔助治療；手術僅用于壞死性胰腺炎合并感染等情況。10.患者女性，65歲，慢性心功能不全病史5年，長期口服呋塞米、螺內(nèi)酯及地高辛。近3天出現(xiàn)納差、惡心、黃視。心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，呈二聯(lián)律。最可能的原因是：A.低鈉血癥B.低鉀血癥C.地高辛中毒D.急性胃腸炎答案：C解析：地高辛中毒典型表現(xiàn)為胃腸道反應（納差、惡心）、視覺異常（黃視、綠視）及心律失常（室早二聯(lián)律最常見），結合長期用藥史可診斷。二、案例分析題（共5題，每題4分，每題有24個正確答案，少選或多選均不得分）（案例1）患者男性，72歲，慢性咳嗽、咳痰20年，活動后氣短5年，加重伴意識模糊1天。吸煙史40年，20支/日。查體：T37.2℃，P115次/分，R28次/分，BP130/80mmHg；嗜睡，球結膜水腫，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音；心率115次/分，律齊，未聞及雜音；雙下肢輕度水腫。動脈血氣分析：pH7.28，PaO?50mmHg，PaCO?85mmHg，HCO??30mmol/L（正常2227）。1.該患者的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒B.代謝性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒D.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒答案：A解析：pH<7.35（酸血癥），PaCO?>45mmHg（呼吸性酸中毒），HCO??代償性升高（30mmol/L），符合慢性呼吸性酸中毒（代償公式：ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58，ΔPaCO?=8540=45，預計HCO??=24+0.35×45=39.75±5.58，實際30<34.17，提示無代謝性堿中毒；無乳酸升高等代謝性酸中毒證據(jù)）。2.最關鍵的治療措施是：A.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）B.高濃度吸氧（>35%）C.靜脈注射地西泮鎮(zhèn)靜D.靜脈滴注5%碳酸氫鈉答案：A解析：患者為COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg）、肺性腦?。ㄒ庾R模糊），首要治療是改善通氣。NIPPV可增加肺泡通氣量，降低PaCO?；高濃度吸氧會抑制呼吸中樞，加重CO?潴留；鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸；碳酸氫鈉僅用于嚴重酸血癥（pH<7.20）且通氣改善前。（案例2）患者女性，50歲，多飲、多尿、體重下降3個月，空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小時血糖20.1mmol/L，HbA1c9.2%（正常46%）。查體：BMI28kg/m2，BP145/95mmHg，心肺腹無異常。3.該患者的糖尿病分型最可能是：A.1型糖尿?。═1DM）B.2型糖尿?。═2DM）C.妊娠期糖尿病D.特殊類型糖尿病答案：B解析：患者中年起病，肥胖（BMI28），無酮癥傾向，符合T2DM特點；T1DM多見于青少年，起病急，易酮癥；妊娠期糖尿病發(fā)生于妊娠期間；特殊類型糖尿病有明確病因（如胰腺炎、基因缺陷）。4.初始治療方案應包括：A.醫(yī)學營養(yǎng)治療（飲食控制）B.規(guī)律運動C.二甲雙胍D.胰島素答案：ABC解析：T2DM初診患者首選生活方式干預（飲食+運動）聯(lián)合二甲雙胍（無禁忌證時）；患者無酮癥、高滲等急性并發(fā)癥，無需立即胰島素治療。（案例3）患者男性，60歲，突發(fā)胸痛2小時，伴大汗、瀕死感。有高血壓、高脂血癥病史。查體：BP80/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.4mV，V7V9導聯(lián)ST段抬高0.3mV。5.該患者最可能的診斷是：A.急性前壁心肌梗死B.急性下壁+后壁心肌梗死C.不穩(wěn)定型心絞痛D.主動脈夾層答案：B解析：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)對應下壁，V7V9對應后壁，ST段抬高提示透壁性心肌梗死；前壁對應V1V4導聯(lián)；不穩(wěn)定型心絞痛無ST段抬高；主動脈夾層疼痛呈撕裂樣，血壓多升高，雙側上肢血壓差異大。三、簡答題（共5題，每題6分）1.簡述慢性心力衰竭的NYHA心功能分級標準。答案：Ⅰ級：日常活動無心力衰竭癥狀（活動不受限）；Ⅱ級：日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀（活動輕度受限）；Ⅲ級：低于日?；顒蛹闯霈F(xiàn)心力衰竭癥狀（活動明顯受限）；Ⅳ級：休息時即出現(xiàn)心力衰竭癥狀（不能從事任何活動）。2.列舉消化性潰瘍的主要并發(fā)癥。答案：①出血（最常見，表現(xiàn)為嘔血、黑便）；②穿孔（突發(fā)劇烈腹痛，腹肌緊張呈“板狀腹”）；③幽門梗阻（嘔吐宿食，振水音陽性）；④癌變（胃潰瘍癌變率約13%，十二指腸潰瘍極少癌變）。3.簡述甲狀腺功能亢進癥（Graves病）的主要臨床表現(xiàn)。答案：①高代謝癥候群：怕熱、多汗、易饑、體重下降；②甲狀腺腫：彌漫性腫大，可聞及血管雜音；③眼征：單純性突眼（Stellwag征、Joffroy征）或浸潤性突眼（復視、視力下降）；④神經(jīng)系統(tǒng)：手顫、易怒、失眠；⑤心血管系統(tǒng)：心悸、心動過速、房顫；⑥其他：腹瀉、肌無力、月經(jīng)減少等。4.簡述急性腎盂腎炎的診斷依據(jù)及治療原則。答案：診斷依據(jù)：①癥狀：發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛；②體征：腎區(qū)叩擊痛；③實驗室檢查：尿白細胞增多、白細胞管型，尿細菌培養(yǎng)陽性（菌落計數(shù)≥10?CFU/ml）。治療原則：①一般治療：多飲水，注意休息；②抗感染治療：首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物（如喹諾酮類、頭孢菌素類），療程1014天；③復查：治療后2周、6周復查尿培養(yǎng)，確保治愈。5.簡述缺血性腦卒中（腦梗死）的急性期治療措施。答案：①靜脈溶栓：發(fā)病4.5小時內(nèi)（rtPA）或6小時內(nèi)（尿激酶），排除禁忌證后使用；②血管內(nèi)治療：大血管閉塞患者可行動脈取栓（發(fā)病624小時，符合適應癥）；③抗血小板：未溶栓者發(fā)病24小時內(nèi)啟動阿司匹林或氯吡格雷；④控制血壓：收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時謹慎降壓；⑤其他：控制血糖、降脂（他汀類）、腦保護（如丁苯酞）、防治并發(fā)癥（如肺炎、深靜脈血栓）。四、論述題（共2題，每題10分）1.試述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診斷標準及穩(wěn)定期治療原則。答案：診斷標準：①癥狀：慢性咳嗽、咳痰（可先于氣流受限出現(xiàn)）、活動后氣短；②危險因素：吸煙、職業(yè)粉塵、空氣污染等；③肺功能檢查（金標準）：使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70，提示持續(xù)氣流受限；④排除其他可引起氣流受限的疾?。ㄈ缦⒅夤軘U張、肺結核等）。穩(wěn)定期治療原則：①戒煙及避免危險因素；②藥物治療：支氣管擴張劑（核心）：長效β2受體激動劑（如沙美特羅）、長效抗膽堿能藥（如噻托溴銨）；吸入糖皮質(zhì)激素：適用于急性加重頻繁（≥2次/年）或FEV1%預計值<50%者（聯(lián)合長效β2受體激動劑）；祛痰藥（如氨溴索）、抗氧化劑（如N乙酰半胱氨酸）；③非藥物治療：長期家庭氧療（LTOT）：PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，每日≥15小時；康復治療（呼吸訓練、運動鍛煉）；疫苗接種（流感疫苗、肺炎球菌疫苗）；④手術治療：嚴重肺氣腫患者可考慮肺減容術或肺移植（嚴格篩