2025年護理不良事件培訓(xùn)考試試題(含答案)1.【單選】2025年3月，某ICU夜班護士在為氣管切開患者吸痰時，未按規(guī)范將吸痰管一次性插入至遇到阻力后上提1cm，而是反復(fù)抽插，導(dǎo)致患者血氧飽和度在5min內(nèi)由96%降至82%，并出現(xiàn)心率增快。該事件被認(rèn)定為Ⅲ級不良事件，其根本原因應(yīng)歸為下列哪一項A.患者頸部解剖變異B.吸痰裝置負壓不穩(wěn)定C.護士操作培訓(xùn)失效D.醫(yī)生未及時下達鎮(zhèn)靜醫(yī)囑答案：C2.【單選】按照《2025版護理安全事件分級標(biāo)準(zhǔn)》，下列哪項指標(biāo)可直接將事件從Ⅲ級上調(diào)至Ⅳ級A.患者住院時間延長≥48hB.患者需額外手術(shù)干預(yù)C.事件導(dǎo)致患者永久性殘疾D.醫(yī)院因此賠付≥10萬元答案：C3.【單選】2025年4月，某病區(qū)使用新型智能輸液泵，護士在輸入“ml/h”時誤將“0.9%氯化鈉500ml/12h”輸成“500ml/1h”，患者3h后出現(xiàn)急性左心衰。事后追溯發(fā)現(xiàn)該泵默認(rèn)界面為“ml/1h”，且未彈出高流速警示。該事件的最直接原因是A.設(shè)備界面設(shè)計缺陷B.護士未雙人核對C.藥品濃度標(biāo)識不清D.患者心功能基線差答案：A4.【單選】2025年起，護理部要求所有高警訊藥品執(zhí)行“三碼合一”掃描：藥品碼、患者腕帶碼、醫(yī)囑碼。某護士在給化療患者輸注紫杉醇時，因患者腕帶污損無法掃描，遂手工輸入床號“17”，實際患者為“18”，導(dǎo)致輸錯。該環(huán)節(jié)失效屬于A.技術(shù)屏障缺失B.管理屏障缺失C.人員屏障缺失D.環(huán)境屏障缺失答案：B5.【單選】2025年5月，某手術(shù)室巡回護士將“2%利多卡因”誤拿成“2%腎上腺素”，在切口局部注射后患者出現(xiàn)血壓飆升、心律失常。該事件被認(rèn)定為“藥物錯誤”中的哪一亞類A.劑量錯誤B.藥品錯誤C.途徑錯誤D.患者錯誤答案：B6.【單選】2025版《護理不良事件根本原因分析表》中，新增“數(shù)字化追溯”模塊，要求對電子病歷、輸注泵、PDA掃碼記錄進行時間軸比對。下列哪項記錄最有利于鎖定“首次失誤點”A.護理記錄單手工簽名時間B.輸注泵云端上傳的流速修改日志C.患者家屬口述經(jīng)過D.護士長交班本摘要答案：B7.【單選】2025年6月，某養(yǎng)老院護理員為長期臥床老人翻身時，未將床欄復(fù)位，老人自行坐起墜床，造成股骨頸骨折。該事件屬于A.院內(nèi)感染事件B.跌倒/墜床事件C.藥物錯誤事件D.管路滑脫事件答案：B8.【單選】2025年起，護理部推行“事件自愿上報積分制”，對主動上報Ⅰ級、Ⅱ級事件且整改措施落地者給予績效加分。下列哪項做法最能體現(xiàn)“公正文化”A.對隱瞞不報者扣發(fā)全年獎金B(yǎng).對主動上報者暫停其夜班一個月以觀后效C.對主動上報者暫停其操作權(quán)D.對主動上報者組織同行評議，確認(rèn)無惡意后兌現(xiàn)加分答案：D9.【單選】2025年7月，某急診科使用AI語音轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)記錄用藥史，系統(tǒng)將“每日一次”誤識別為“每日四次”，護士未二次核對即執(zhí)行，導(dǎo)致患者低血糖昏迷。該事件暴露的主要風(fēng)險環(huán)節(jié)是A.語音識別訓(xùn)練數(shù)據(jù)不足B.護士對AI過度信任C.醫(yī)生口頭醫(yī)囑不規(guī)范D.患者發(fā)音含糊答案：B10.【單選】2025版《護理安全核查清單》中，對“輸血前核對”新增“血袋RFID芯片二次感應(yīng)”步驟。若護士已完成第一次感應(yīng)，但第二次感應(yīng)時血袋被他人拿走，系統(tǒng)報警提示“血袋離開感應(yīng)區(qū)”，此時護士最優(yōu)先的標(biāo)準(zhǔn)動作是A.立即報告輸血科B.重新核對患者身份與血袋信息C.停止輸血并封存血袋D.讓家屬簽字確認(rèn)答案：B11.【單選】2025年8月，某新生兒室發(fā)生藍光箱溫度漂移，箱溫由33℃升至38℃持續(xù)2h，導(dǎo)致兩名早產(chǎn)兒發(fā)熱。事后查明設(shè)備校準(zhǔn)周期為12個月，而廠家說明書建議6個月。該事件屬于A.設(shè)備校準(zhǔn)失效B.人員操作失誤C.環(huán)境監(jiān)控缺失D.藥品儲存不當(dāng)答案：A12.【單選】2025年起，護理部要求所有壓瘡事件必須在“24h內(nèi)提交照片+Braden評分+體位圖”。某護士在患者入院8h內(nèi)發(fā)現(xiàn)骶尾部Ⅱ期壓瘡，但照片因光線不足被系統(tǒng)退回補傳，導(dǎo)致上報超時。該情況應(yīng)認(rèn)定為A.遲報B.漏報C.瞞報D.正常流程答案：A13.【單選】2025年9月，某腫瘤科護士在PICC維護時，未按“2025版無菌非接觸技術(shù)”要求佩戴無菌手套，僅用消毒手套，導(dǎo)致患者7d后出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染。該行為違反了哪一層級制度A.國家法律B.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)院規(guī)章D.科室慣例答案：B14.【單選】2025版《護理安全事件魚骨圖》模板中，將“人員因素”細分為知識、技能、溝通、行為四子枝。下列哪項應(yīng)歸入“溝通”子枝A.護士未見過新型設(shè)備B.護士未參加崗前培訓(xùn)C.交接班時SBAR模板缺失D.護士明知違規(guī)仍執(zhí)行答案：C15.【單選】2025年10月，某手術(shù)室采用“術(shù)中RFID紗布計數(shù)系統(tǒng)”，關(guān)閉體腔前系統(tǒng)提示“缺失1塊”，但人工清點三次均相符，醫(yī)生決定關(guān)閉。術(shù)后第3d患者腹痛，探查發(fā)現(xiàn)紗布殘留。該事件最主要的原因是A.RFID標(biāo)簽脫落B.人工清點錯誤C.系統(tǒng)軟件BugD.醫(yī)生不聽系統(tǒng)警告答案：A16.【單選】2025年起，護理部規(guī)定：所有Ⅲ級及以上事件必須在5個工作日內(nèi)完成RCA（根本原因分析）。下列哪項輸出物是RCA結(jié)案的金標(biāo)準(zhǔn)A.護士長書面檢查B.科室整改新聞稿C.改進措施有效性驗證報告D.當(dāng)事人檢討書答案：C17.【單選】2025年11月，某ICU采用“智能體位翻身墊”預(yù)防壓瘡，系統(tǒng)提示“左側(cè)臥30°已達2h”，護士因搶救新入院患者未及時處理，導(dǎo)致患者骶尾壓瘡。該事件說明A.技術(shù)替代不了人力評估B.設(shè)備傳感器故障C.患者皮膚過于脆弱D.醫(yī)生未下翻身醫(yī)囑答案：A18.【單選】2025版《護理安全事件分類字典》中，將“標(biāo)本錯誤”細化為“患者錯誤、容器錯誤、項目錯誤、時間錯誤”。下列哪項屬于“項目錯誤”A.護士將A患者血抽入B患者試管B.護士將血常規(guī)試管送生化室C.護士將空腹血抽成餐后血D.護士將8:00血抽成10:00血答案：B19.【單選】2025年12月，某門診手術(shù)室將“局部麻醉”誤操作為“全身麻醉”，患者被插管，蘇醒后投訴。該事件被認(rèn)定為A.麻醉方式錯誤B.手術(shù)部位錯誤C.患者身份錯誤D.藥物劑量錯誤答案：A20.【單選】2025年起，護理部推行“事件情景模擬復(fù)盤”，要求還原時間軸至“分鐘”級別。下列哪項技術(shù)最能提供客觀時間戳A.監(jiān)控攝像頭B.護士手記C.患者回憶D.護士長筆記答案：A21.【多選】2025年1月，某病區(qū)連續(xù)發(fā)生三起“胰島素筆單位刻度誤讀”事件，均為夜班新入職護士。RCA發(fā)現(xiàn)以下共性因素A.胰島素筆刻度為“U-100”與“U-40”雙行標(biāo)注，易混淆B.夜班帶教老師不在場C.患者教育缺失，未主動核對D.醫(yī)院未配置專用胰島素筆手電筒E.護士未使用PDA掃碼功能答案：A,B,D,E22.【多選】2025版《護理安全事件報告表》新增“心理安全”欄目，要求記錄當(dāng)事人情緒狀態(tài)。下列哪些做法符合“第二受害者”支持理念A(yù).立即暫停其一切工作B.安排同伴支持小組24h內(nèi)接觸C.提供心理熱線轉(zhuǎn)介D.在早會公開批評以示警示E.1周后安排心理復(fù)評答案：B,C,E23.【多選】2025年2月，某血液科發(fā)生“輸血血型錯誤”事件，護士未使用PDA掃碼，僅人工核對。下列哪些屏障可同時啟用以防止類似事件A.血袋RFID二次感應(yīng)B.雙人bedside核對C.患者自述血型交叉提問D.血庫與護士站實時對講E.輸血前常規(guī)做床旁血型快檢答案：A,B,C,E24.【多選】2025年3月，某兒科病房發(fā)生“10倍劑量地西泮”靜脈推注事件，致患兒呼吸抑制。事后發(fā)現(xiàn)輸液泵未升級“兒童劑量上限”模塊。下列哪些措施屬于“系統(tǒng)重新設(shè)計”A.升級泵軟件，內(nèi)置兒童劑量上限B.將地西泮納入高警訊藥品專柜C.對護士進行兒童劑量計算考核D.建立“mg/kg”自動換算界面E.要求醫(yī)生手寫劑量須附計算公式答案：A,B,D25.【多選】2025年4月，某骨科術(shù)后患者因“鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管扭曲”導(dǎo)致疼痛控制不佳，自行拔出導(dǎo)管，造成局部血腫。下列哪些因素被納入“設(shè)備-材料”主枝A.導(dǎo)管材質(zhì)過軟易折B.固定貼膜透氣性差C.護士未每班評估導(dǎo)管通暢D.患者教育不足E.鎮(zhèn)痛泵未設(shè)置堵塞報警答案：A,B,E26.【多選】2025年5月，某產(chǎn)房發(fā)生“新生兒錯抱”未遂事件，護士在母嬰腕帶掃描失效后，改用床號核對。下列哪些技術(shù)可同時啟用實現(xiàn)多重屏障A.新生兒足紋生物識別B.母親腕帶RFID+指紋C.實時GPS定位嬰兒車D.護士手機NFC感應(yīng)E.新生兒DNA快速芯片答案：A,B,D27.【多選】2025年6月，某CCU發(fā)生“動脈管路接頭脫落”失血200ml事件。RCA發(fā)現(xiàn)接頭為螺旋鎖式設(shè)計，但護士未旋緊。下列哪些培訓(xùn)策略可提高依從性A.使用透明模型示范氣泡產(chǎn)生B.拍攝“1指力矩”短視頻C.將旋緊步驟設(shè)為PDA強制拍照點D.每月隨機抽考核E.對脫落事件零容忍直接辭退答案：A,B,C,D28.【多選】2025年7月，某日間化療中心發(fā)生“化療藥外滲”事件，患者前臂組織壞死。下列哪些屬于“立即處置”標(biāo)準(zhǔn)A.停止輸注并回抽藥液B.局部冷敷15minC.報告醫(yī)生并拍照記錄D.讓患者自行活動肢體促進吸收E.按方案注射解毒劑答案：A,B,C,E29.【多選】2025年8月，某急診搶救室因“呼吸機氧源錯接空氣”導(dǎo)致患者缺氧。下列哪些檢查應(yīng)納入每日晨檢清單A.氧源接頭顏色標(biāo)識B.呼吸機自檢程序C.中心供氧壓力值D.空氣壓縮機過濾網(wǎng)E.護士對氧濃度的隨機抽問答案：A,B,C,D30.【多選】2025年9月，某普外科發(fā)生“術(shù)后禁食患者誤進食”事件，陪護將饅頭藏于枕頭下給患者。下列哪些管理措施可降低風(fēng)險A.在腕帶打印“禁食”紅色字體B.病房門口電子屏滾動禁食名單C.護士每班與陪護簽署禁食告知D.將饅頭列入禁帶食物清單E.患者饑餓時給予靜脈營養(yǎng)答案：A,B,C,D31.【判斷】2025年起，所有護理不良事件必須在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)閉環(huán)，即“上報-分析-整改-驗證”四節(jié)點全部變綠后方可歸檔。答案：正確32.【判斷】2025版RCA手冊規(guī)定：若事件涉及設(shè)備故障，必須邀請廠家工程師參加根本原因分析會，否則報告視為無效。答案：正確33.【判斷】2025年護理部推行“零責(zé)罰”文化，即無論任何級別事件，均不得對當(dāng)事人進行績效扣罰。答案：錯誤34.【判斷】2025年起，護理不良事件分級不再使用“嚴(yán)重程度”一詞，而改用“患者影響等級”以體現(xiàn)以患者為中心。答案：正確35.【判斷】2025版《護理安全事件通報》模板中，允許公開患者姓名及住院號以便同行學(xué)習(xí)。答案：錯誤36.【判斷】2025年起，若護士在事件發(fā)生后2h內(nèi)主動上報，可免除個人書面檢討，但科室仍需進行RCA。答案：正確37.【判斷】2025年護理部規(guī)定：所有Ⅰ級事件必須在24h內(nèi)完成科室層面討論，無需提交醫(yī)院安全辦。答案：錯誤38.【判斷】2025版《護理安全事件魚骨圖》中，將“工作負荷”歸入“環(huán)境”主枝而非“人員”主枝。答案：正確39.【判斷】2025年起，護理安全事件整改措施驗證必須包含“成本-效益”分析，否則不予結(jié)案。答案：正確40.【判斷】2025年起，護理部允許使用ChatGPT類AI自動生成RCA報告，但需人工復(fù)核并簽字。答案：錯誤41.【填空】2025年起，護理安全事件上報系統(tǒng)新增“________”字段，用于記錄事件發(fā)生時護士的連續(xù)工作時長，以評估疲勞因素。答案：連續(xù)工作時長42.【填空】2025版《護理安全事件分類字典》將“手術(shù)物品遺留”編碼為________，便于大數(shù)據(jù)檢索。答案：E-OR-0143.【填空】2025年起，所有高警訊藥品必須粘貼________色菱形標(biāo)識，并在PDA端彈出“高?！奔t色警示。答案：紅44.【填空】2025年護理部要求：對Ⅲ級及以上事件，整改措施驗證期不少于________個月，且需提交第三方評價。答案：345.【填空】2025版RCA報告首頁必須包含“事件________圖”，用時間軸方式展示事件經(jīng)過，精確到分鐘。答案：時序46.【填空】2025年起，護理安全事件培訓(xùn)采用“________模擬”，即使用VR還原真實場景，提高護士情境感知。答案：沉浸式47.【填空】2025年護理部將“________文化”定義為：鼓勵報告、不針對個人、聚焦系統(tǒng)改進的組織氛圍。答案：公正48.【填空】2025版《護理安全事件通報》要求：對涉及設(shè)備缺陷的事件，必須在通報發(fā)布后________小時內(nèi)聯(lián)系廠家獲取官方回應(yīng)。答案：2449.【填空】2025年起，護理安全事件數(shù)據(jù)每季度進行一次________分析，以發(fā)現(xiàn)季節(jié)性趨勢。答案：時間序列50.【填空】2025年護理部規(guī)定：所有新入職護士必須在到崗________個月內(nèi)完成“護理安全事件管理”線上考核，滿分100分，合格線90分。答案：151.【簡答】請簡述2025版“護理安全事件即時復(fù)盤”三步法，并說明每步的核心提問。答案：第一步“?！保毫⒓赐Ｖ故诸^工作，詢問“現(xiàn)在患者安全嗎？”確保傷害不再擴大；第二步“想”：快速還原30s前場景，提問“我第一步哪里可能出錯？”鎖定關(guān)鍵行為；第三步“問”：詢問同伴“我的下一步計劃是否安全？”實現(xiàn)即時交叉核對。52.【簡答】2025年起，護理部將“患者參與”納入事件預(yù)防策略，請列舉三種具體做法。答案：①在腕帶打印二維碼，患者或家屬掃碼后可查看當(dāng)日用藥清單并確認(rèn)；②高警訊藥品給藥前由患者復(fù)述藥名與劑量；③術(shù)后禁食期間，由患者在交接單簽字確認(rèn)“今日未進食”。53.【簡答】請說明2025版RCA報告中“改進措施有效性驗證指標(biāo)”應(yīng)滿足的可測量標(biāo)準(zhǔn)。答案：指標(biāo)需滿足SMART原則：Specific具體、Measurable可測、Achievable可達成、Relevant相關(guān)、Time-bound時限；必須提供基線數(shù)據(jù)、目標(biāo)值、實際達成值、統(tǒng)計方法及P值或置信區(qū)間。54.【簡答】2025年護理部推行“第二受害者”支持計劃，請寫出護士出現(xiàn)嚴(yán)重心理應(yīng)激時的三級干預(yù)路徑。答案：一級：同伴支持小組2h內(nèi)接觸，提供傾聽與情感支持；二級：24h內(nèi)轉(zhuǎn)介心理科，進行PHQ-9評估，≥10分者接受專業(yè)干預(yù)；三級：1周后復(fù)評仍≥10分或出現(xiàn)PTSD癥狀，安排心理治療與崗位調(diào)整。55.【簡答】請解釋2025版《護理安全事件魚骨圖》中“技術(shù)屏障”與“管理屏障”的區(qū)別，并各舉一例。答案：技術(shù)屏障指通過工程設(shè)計消除或降低風(fēng)險，如輸液泵內(nèi)置兒童劑量上限；管理屏障指通過制度、流程、培訓(xùn)等管理手段控制風(fēng)險，如高警訊藥品雙人核對制度。56.【簡答】2025年起，護理部要求所有事件整改措施必須執(zhí)行“PDSA”循環(huán)，請寫出各階段護理部關(guān)注的重點。答案：P計劃：措施需有證據(jù)支持并獲科室負責(zé)人簽字；D執(zhí)行：記錄執(zhí)行率與障礙；S研究：對比前后數(shù)據(jù)，使用統(tǒng)計檢驗；A處理：標(biāo)準(zhǔn)化有效措施，更新SOP并培訓(xùn)。57.【簡答】請說明2025版《護理安全事件通報》中“匿名化”處理的具體要求。答案：刪除患者姓名、住院號、身份證號、住址、家屬姓名；刪除護士真實姓名，用N1、N2代替；刪除具體樓層，用“某病區(qū)”代替；照片需打馬賽克，語音需變聲。58.【簡答】2025年護理部將“數(shù)字化追溯”寫入事件標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，請列舉三種可追溯數(shù)據(jù)源。答案：①PDA掃碼日志含時間戳與GPS；②輸注泵云端參數(shù)修改記錄；③電子病歷醫(yī)囑開立與停止時間。59.【簡答】請簡述2025版《護理安全事件分類字典》中“近似失誤”定義，并給出一個臨床例子。答案：近似失誤指潛在錯誤已被攔截，未形成事實傷害。例：護士將“氯化鉀”誤拿“氯化鈉”，在掃描環(huán)節(jié)被PDA攔截，未注入患者體內(nèi)。60.【簡答】2025年起，護理部規(guī)定：所有事件整改完成后需進行“FMEA再評估”，請寫出嚴(yán)重度（S）、發(fā)生頻度（O）、探測度（D）的評分范圍及RPN計算公式。答案：S、O、D均1-10分；RPN=S×O×D；RPN≥125分必須重新設(shè)計流程。61.【案例分析】閱讀以下2025年10月事件：背景：某三甲醫(yī)院心內(nèi)科，護士A使用自動發(fā)藥機為患者B發(fā)放華法林3mg，但機器彈出2.5mg片劑，A未二次核對即發(fā)放，患者B當(dāng)晚INR未達標(biāo)，醫(yī)生追加劑量，次日B出現(xiàn)牙齦出血，被認(rèn)定為Ⅱ級事件。任務(wù)：①用“5個為什么”法追溯根本原因；②提出三條系統(tǒng)改進措施；③寫出每條措施的驗證指標(biāo)。答案：①為什么發(fā)錯劑量？因為機器彈出2.5mg而非3mg；為什么機器彈錯？因為補藥員將2.5mg藥品放入3mg槽位；為什么補藥員放錯？因為藥瓶外觀相似且槽位標(biāo)識褪色；為什么標(biāo)識褪色？因為清潔員使用含氯消毒液擦拭；為什么使用含氯消毒液？因為醫(yī)院未規(guī)定專用清潔劑。②措施：a.更換發(fā)藥機槽位標(biāo)識為防腐蝕激光雕刻；b.建立補藥雙人核對+拍照上傳；c.制定清潔劑清單，禁止含氯制劑接觸標(biāo)識。③驗證：a.1個月后抽查標(biāo)識完好率100%；b.抽查補藥記錄