先天性脊柱脫位的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，女，5歲，因“發(fā)現雙下肢活動不對稱5年，步態(tài)異常加重1月”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產，出生時Apgar評分10分，出生體重3.2kg。父母非近親結婚，否認家族遺傳病史，母親孕期無特殊用藥史及接觸毒物、放射線史。（二）主訴與現病史患兒出生后4個月，家長發(fā)現其雙下肢活動幅度不一致，左側下肢蹬腿力量較右側弱，當時未予重視。1歲學步時出現步態(tài)異常，表現為左足內翻，行走時左側下肢明顯短縮，曾在當地醫(yī)院就診，診斷為“先天性髖關節(jié)發(fā)育不良”，予支具固定治療3個月，效果不佳。近1月來，患兒步態(tài)異常加重，行走時易摔跤，無法長時間站立，遂來我院進一步診治。入院時患兒精神狀態(tài)良好，飲食睡眠正常，二便無異常，體重18kg，身高105-。（三）既往史與過敏史既往體健，無手術、外傷史，無傳染病史。否認食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫程序完成預防接種。（四）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，精神活潑，營養(yǎng)中等，發(fā)育稍遲緩（身高位于同年齡、同性別兒童第25百分位）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢見專科檢查。2.專科檢查：脊柱生理彎曲消失，腰段脊柱向左側凸畸形，Cobb角約25°，L3-L4椎體棘突處壓痛（±），叩擊痛（-）。雙下肢長度測量：左側下肢長68-，右側下肢長72-，雙下肢長度差4-。左足呈內翻畸形，踝關節(jié)活動受限，背伸肌力3級，跖屈肌力4級；右踝關節(jié)活動正常，背伸、跖屈肌力均5級。雙下肢感覺對稱，無麻木、減退。膝反射、跟腱反射對稱引出，Babinski征（-），Kernig征（-）。（五）輔助檢查1.影像學檢查：（1）脊柱全長X線片（2025年3月10日）：腰椎生理曲度變直，L3椎體先天性脊柱脫位，向前移位約1/3椎體高度，L3-L4椎間隙變窄，椎弓根發(fā)育不良，左側腰段脊柱側彎，Cobb角25°。雙髖關節(jié)X線片示髖關節(jié)發(fā)育正常，排除髖關節(jié)發(fā)育不良。（2）脊柱CT（2025年3月11日）：L3椎體向前Ⅰ度滑脫，椎弓根峽部不連，椎管有效矢狀徑約12mm，脊髓未見明顯受壓。（3）脊柱MRI（2025年3月12日）：L3-L4椎間盤信號減低，脊髓圓錐位置正常，終絲無增粗，脊髓實質內未見異常信號影。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞百分比58%，淋巴細胞百分比38%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細胞0-1/HP，紅細胞0/HP。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐55μmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，磷1.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。（六）診斷與分型根據患者臨床表現、體格檢查及輔助檢查結果，診斷為：先天性脊柱脫位（L3椎體，Ⅰ度）、先天性脊柱側彎（腰段，Cobb角25°）、左足內翻畸形。脊柱脫位按Wiltse-Newman分型為先天性峽部發(fā)育不良型。二、護理計劃與目標（一）護理問題評估通過對患兒的全面評估，確定以下主要護理問題：1.軀體活動障礙：與脊柱脫位、脊柱側彎導致雙下肢長度不等、步態(tài)異常有關；2.疼痛：與脊柱畸形、肌肉痙攣有關；3.營養(yǎng)失調的風險：與術后機體消耗增加、患兒食欲可能下降有關；4.皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、*局部皮膚受壓有關；5.焦慮與恐懼：與患兒對陌生環(huán)境、醫(yī)療操作的恐懼及家長對疾病預后的擔憂有關；6.知識缺乏：家長對先天性脊柱脫位的疾病知識、治療方法、術后康復護理及并發(fā)癥預防知識了解不足。（二）護理目標1.患兒軀體活動能力逐步改善，術后能按計劃進行康復訓練，步態(tài)異常得到糾正；2.患兒疼痛程度減輕或消失，舒適度提高；3.患兒營養(yǎng)狀況良好，術后體重維持或增長，各項營養(yǎng)指標在正常范圍內；4.患兒皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生；5.患兒及家長焦慮、恐懼情緒緩解，積極配合治療與護理；6.家長掌握先天性脊柱脫位的相關知識及術后康復護理要點。（三）具體護理計劃1.軀體活動障礙護理計劃：術前指導患兒進行適當的功能鍛煉，如腰背肌功能鍛煉（五點支撐法、三點支撐法）、下肢肌力訓練（直腿抬高、gu四頭肌收縮）；術后根據醫(yī)囑逐步指導患兒進行翻身、坐起、站立、行走等活動，避免過早負重。2.疼痛護理計劃：評估患兒疼痛程度，采用數字評分法（NRS）或面部表情疼痛評分法（FPS-R）進行評分；根據疼痛評分給予非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、分散注意力（講故事、玩玩具等）；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應。3.營養(yǎng)支持護理計劃：評估患兒營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；術前指導家長合理安排患兒飲食，術后根據患兒消化功能恢復情況逐步調整飲食，鼓勵患兒多飲水，保持大便通暢。4.皮膚護理計劃：保持床單位清潔、干燥、平整，定期為患兒翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作；評估受壓部位皮膚情況，對易受壓部位（骶尾部、肩胛部、足跟等）進行按摩，促進血液循環(huán)；指導患兒正確體位，避免*局部皮膚長期受壓。5.心理護理計劃：多與患兒溝通交流，建立良好的護患關系，給予患兒關心與安慰；向患兒及家長介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員，減輕患兒對陌生環(huán)境的恐懼；向家長講解疾病的治療過程及預后，緩解家長的焦慮情緒，鼓勵家長積極參與患兒的護理過程。6.健康指導計劃：向家長發(fā)放先天性脊柱脫位的健康宣教資料，講解疾病的病因、臨床表現、治療方法；術前向家長介紹手術的目的、過程、術前準備及術后注意事項；術后指導家長進行患兒的康復訓練、傷口護理、并發(fā)癥觀察等；定期復查，根據患兒恢復情況調整康復計劃。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.病情觀察：密切觀察患兒生命體征變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每日4次；觀察患兒雙下肢活動、感覺情況，有無麻木、疼痛加重等異常表現；觀察患兒步態(tài)、站立及行走時間，記錄患兒雙下肢長度變化。入院第2天，患兒訴腰背部輕微疼痛，FPS-R評分2分，給予舒適體位后疼痛緩解。2.功能鍛煉指導：從入院第3天開始，指導患兒進行腰背肌功能鍛煉。五點支撐法：患兒仰臥位，雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部當支點，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關節(jié)抬平，堅持3-5秒，然后緩慢放下，每次10-15個，每日3次。三點支撐法：在五點支撐法的基礎上，去掉雙肘的支撐，以足跟、頭部當支點，抬起骨盆，堅持3-5秒，緩慢放下，每次8-10個，每日3次。下肢肌力訓練：直腿抬高訓練，患兒仰臥位，膝關節(jié)伸直，緩慢抬起下肢，使下肢與床面呈30°角，堅持3-5秒，然后緩慢放下，左右下肢交替進行，每次每側10-15個，每日3次；gu四頭肌收縮訓練，患兒仰臥位，膝關節(jié)伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，堅持3-5秒，然后放松，每次15-20個，每日3次。鍛煉過程中，密切觀察患兒反應，避免過度勞累。3.術前準備：協(xié)助患兒完成各項術前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等；術前1天進行皮膚準備，范圍為上至肩胛骨，下至臀部，兩側至腋后線，剃除毛發(fā)，清潔皮膚；術前8小時禁食，4小時禁飲；術前晚給予開塞露通便，清潔腸道；術前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.2mg肌內注射，苯巴比妥鈉0.1g肌內注射，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿。4.心理護理：患兒入院后因環(huán)境陌生，表現出膽怯、不愿與人交流。責任護士主動與患兒接觸，陪患兒玩玩具、講故事，逐漸取得患兒的信任。向患兒及家長介紹手術醫(yī)生的技術水平、手術的成功率及術后康復情況，展示同類疾病患兒術后康復的圖片和視頻，減輕患兒及家長的焦慮和恐懼。術前1天，患兒情緒較穩(wěn)定，能主動與護士交流，家長對手術也有了較充分的認識，表示愿意配合治療。（二）術后護理干預1.病情觀察：患兒于2025年3月15日在全麻下行“L3椎體復位、椎弓根螺釘內固定術+脊柱側彎矯形術”，手術歷時3.5小時，術中出血約200ml，輸紅細胞懸液100ml。術后返回病房，給予心電監(jiān)護、吸氧（氧流量2L/min）。密切觀察生命體征變化，每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次，4小時后改為每2小時一次。觀察患兒意識、面色、末梢循環(huán)情況，記錄尿量，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、性質及量。術后6小時患兒意識清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓90/60mmHg，尿量約50ml/h，尿液呈淡黃色。觀察傷口敷料情況，傷口敷料干燥，無滲血、滲液。觀察患兒雙下肢活動、感覺情況，術后患兒雙下肢感覺對稱，左足背伸肌力3級，跖屈肌力4級，右下肢肌力5級，與術前相比無明顯變化。2.體位護理：術后患兒取平臥位，去枕，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。給予墊軟枕于肩胛部、骶尾部、足跟部，減輕*局部皮膚受壓。術后6小時協(xié)助患兒軸線翻身，每2小時翻身一次，翻身時保持脊柱在一條直線上，避免扭曲。翻身順序：先將患兒雙下肢屈膝，護士站在患兒一側，一手托住患兒肩部，另一手托住臀部，緩慢將患兒翻向對側，然后在患兒背部、腰部墊軟枕支撐。術后第1天，患兒可在護士協(xié)助下軸線翻身，無不適主訴。3.疼痛護理：術后患兒訴傷口疼痛，FPS-R評分4分。首先給予患兒舒適體位，播放患兒喜歡的動畫片分散注意力，疼痛無明顯緩解。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后復查疼痛評分降至2分。術后第2天，患兒疼痛評分1-2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。指導患兒深呼吸、放松訓練，緩解疼痛。4.傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。每日觀察傷口有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。術后第3天，傷口敷料有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，觀察傷口愈合情況，無紅腫、感染跡象。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，每日一次，預防感染。術后第7天，傷口拆線，傷口愈合良好，甲級愈合。5.引流管護理：術后留置傷口引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液顏色、性質及量，做好記錄。術后24小時引流液約80ml，呈暗紅色；術后48小時引流液約30ml，呈淡紅色；術后72小時引流液約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察傷口有無滲液，傷口敷料干燥。6.飲食護理：術后6小時患兒無惡心、嘔吐，給予少量溫開水。術后第1天給予流質飲食，如米湯、稀粥等；術后第2天改為半流質飲食，如面條、雞蛋羹等；術后第3天過渡到軟食，如米飯、蔬菜、魚肉等。給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞肉、魚肉、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，促進傷口愈合和機體恢復。鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約1000-1200ml，保持大便通暢。術后第4天，患兒排便一次，為黃色軟便。7.康復訓練：術后第1天，指導患兒進行踝關節(jié)主動屈伸訓練、gu四頭肌收縮訓練，每次10-15分鐘，每日3次。術后第2天，增加直腿抬高訓練，下肢抬高角度從15°開始，逐漸增加至30°，每次每側10個，每日3次。術后第3天，協(xié)助患兒在床上坐起，先搖高床頭30°，觀察患兒有無頭暈、惡心等不適，無不適則逐漸搖高床頭至60°、90°，每次坐起時間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日3次。術后第5天，協(xié)助患兒佩戴支具下床站立，先在床邊站立5分鐘，無不適則逐漸增加站立時間和行走距離，每次行走10-15米，每日3次?？祻陀柧氝^程中，密切觀察患兒反應，如有不適立即停止訓練。8.并發(fā)癥預防：（1）壓瘡預防：繼續(xù)保持床單位清潔干燥平整，每2小時軸線翻身一次，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)。術后第7天，患兒皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（2）深靜脈血栓預防：鼓勵患兒早期進行下肢功能鍛煉，如踝關節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等，促進下肢血液循環(huán)。觀察患兒雙下肢有無腫脹、疼痛，測量雙下肢腿圍，術后每日測量雙下肢膝上10-、膝下10-腿圍，兩側對比，差異均小于2-，無深靜脈血栓形成跡象。（3）肺部感染預防：鼓勵患兒深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患兒翻身拍背，拍背時從下往上、從外向內輕輕拍打，促進痰液排出。術后患兒無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清，未發(fā)生肺部感染。（三）出院前護理干預1.康復訓練指導：出院前，詳細指導家長患兒出院后的康復訓練計劃，包括腰背肌功能鍛煉、下肢肌力訓練、行走訓練等。告知家長康復訓練要循序漸進，避免過度勞累，訓練過程中注意觀察患兒反應。為家長示范訓練方法，確保家長能正確掌握。2.支具護理指導：告知家長患兒需佩戴支具3-6個月，支具佩戴期間要保持支具清潔，定期檢查支具的松緊度，避免過緊或過松。指導家長如何正確佩戴和取下支具，佩戴支具時要確保支具與身體貼合緊密，避免影響患兒呼吸和活動。3.飲食與生活指導：指導家長繼續(xù)給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，保證患兒營養(yǎng)攝入。鼓勵患兒適當戶外活動，多曬太陽，促進鈣的吸收。指導患兒養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免劇烈運動和外傷。4.復查指導：告知家長患兒出院后1個月、3個月、6個月、1年需來院復查，復查項目包括脊柱X線片、CT等，以了解脊柱復位及內固定情況。如患兒出現腰背部疼痛加重、雙下肢活動異常、感覺麻木等情況，應及時來院就診。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.病情觀察細致：術前術后密切觀察患兒生命體征、雙下肢活動感覺情況、傷口情況等，及時發(fā)現異常并采取相應措施，確保患兒安全。例如，術后及時發(fā)現患兒傷口疼痛，給予鎮(zhèn)痛處理，緩解了患兒的不適；密切觀察引流液情況，及時拔除引流管，促進了傷口愈合。2.康復訓練及時有效：根據患兒的病情和恢復情況，制定了個性化的康復訓練計劃，術前指導患兒進行腰背肌和下肢肌力訓練，為手術做好了準備；術后逐步指導患兒進行康復訓練，促進了患兒軀體活動能力的恢復。出院時，患兒能獨立行走，步態(tài)較入院時明顯改善，雙下肢長度差縮小至1-。3.心理護理到位：針對患兒及家長的焦慮恐懼情緒，采取了有效的心理護理措施，與患兒建立了良好的護患關系，向家長講解疾病知識和治療預后，緩解了他們的情緒，使患兒及家長能積極配合治療和護理。4.并發(fā)癥預防有效：通過加強皮膚護理、指導下肢功能鍛煉、鼓勵深呼吸咳嗽等措施，有效預防了壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，患兒術后恢復順利。（二）護理不足之處1.康復訓練的個性化程度有待提高：雖然制定了康復訓練計劃，但在實際執(zhí)行過程中，對患兒個體差異的考慮還不夠充分。例如，在進行直腿抬高訓練時，患兒初期對疼痛較為敏感，訓練進度較慢，未能及時調整訓練強度和頻率，導致訓練效果略有影響。2.健康宣教的深度和廣度不夠：向家長進行健康宣教時，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，對于一些復雜的康復訓練方法和護理要點，家長的理解和掌握程度還不夠理想。例如，在支具護理指導中，部分家長對支具的調整方法掌握不夠熟練，可能會影響支具的佩戴效果。3.疼痛評估的準確性有待加強：術后使用FPS-R評分法對患兒進行疼痛評估，雖然該方法適合兒童，但患兒在表達疼痛時可能會受到情緒等因素的影響，導致疼痛評分不夠準確。例如，患兒在哭鬧時，疼痛評分可能會偏高，影響鎮(zhèn)痛措施的選擇和效果判斷。（三）護理改進措施1.優(yōu)化康復訓練計劃：在制定康復訓練計劃時，充分考慮患兒的年齡、病情、耐受程度等個體差異，根據患兒的訓練反應及時調整訓練強度、頻率和方法。建立康復訓練日記，記錄患兒每次