先天性頸前瘺管的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者女性，19歲，學(xué)生，因“發(fā)現(xiàn)頸前瘺口溢液10年，加重伴紅腫疼痛3天”于2025年9月15日入院?；颊邿o(wú)過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)家族遺傳病史。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓118/76mmHg，體重52kg，身高162-，BMI19.8kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，患兒出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)頸前正中線約胸骨上窩上3-處有一針尖大小瘺口，無(wú)明顯溢液及紅腫，未予特殊處理。10年前患者偶然發(fā)現(xiàn)瘺口處有少量白色豆腐渣樣分泌物溢出，無(wú)異味，*局部無(wú)疼痛紅腫，自行用棉簽擦拭后癥狀緩解，未到醫(yī)院正規(guī)診治。此后瘺口溢液間斷出現(xiàn)，性質(zhì)同前，患者及家屬未重視。3天前患者因?qū)W習(xí)勞累后出現(xiàn)頸前瘺口周圍皮膚紅腫，范圍約2-×3-，伴持續(xù)性脹痛，溢液量增多，呈淡黃色膿性，有異味，無(wú)畏寒發(fā)熱、吞咽困難及呼吸困難等癥狀。自行涂抹“莫匹羅星軟膏”后癥狀無(wú)改善，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診以“先天性頸前瘺管伴感染”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年9月8日，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)。（四）體格檢查?？茩z查：頸軟，無(wú)抵抗，頸前正中線胸骨上窩上3-處可見一瘺口，直徑約0.3-，瘺口周圍皮膚紅腫，范圍約2.5-×3.5-，皮溫升高，觸痛明顯，未觸及波動(dòng)感，擠壓瘺口可見淡黃色膿性分泌物溢出，有異味。頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。其余體格檢查未見明顯異常。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年9月15日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白（2025年9月15日門診）：28mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.頸部超聲（2025年9月15日門診）：頸前正中線胸骨上窩上方可見一瘺管樣結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約2.8-，內(nèi)徑約0.2-，瘺管末端盲端位于舌骨下方，瘺管周圍軟組織增厚，回聲不均，可見范圍約2.3-×3.2-的低回聲區(qū)，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號(hào)。甲狀腺大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見明顯占位性病變。頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。4.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查均未見明顯異常。（六）入院診斷先天性頸前瘺管（第3鰓裂瘺管）伴感染二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與頸前瘺管感染、溢液刺激皮膚有關(guān)。2.疼痛：與瘺管周圍組織炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.體溫過(guò)高（潛在）：與瘺管感染加重引起全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)先天性頸前瘺管疾病知識(shí)、治療方法及術(shù)后護(hù)理了解不足有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。6.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與瘺管感染未有效控制、手術(shù)操作等因素有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者頸前瘺口周圍皮膚紅腫、疼痛癥狀減輕，溢液量減少，皮膚完整性得到保護(hù)，無(wú)新的皮膚破損?；颊咛弁丛u(píng)分控制在3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法）。患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃）。患者及家屬了解先天性頸前瘺管的相關(guān)疾病知識(shí)及當(dāng)前治療方案。2.中期目標(biāo)（術(shù)前及術(shù)后1-3天）：患者感染得到有效控制，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件?；颊呓箲]情緒緩解，能積極配合手術(shù)治療。術(shù)后患者傷口無(wú)滲血、滲液，無(wú)感染跡象，疼痛得到有效緩解。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后4天至出院及出院后）：患者傷口愈合良好，如期拆線，無(wú)瘺管復(fù)發(fā)跡象?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及自我保健知識(shí)，能正確進(jìn)行出院后自我護(hù)理?；颊呋謴?fù)正常的學(xué)習(xí)和生活。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.感染控制：遵醫(yī)囑給予抗感染治療，加強(qiáng)瘺口護(hù)理，保持*局部清潔干燥，觀察感染控制情況。2.癥狀護(hù)理：針對(duì)疼痛、皮膚完整性受損等癥狀采取相應(yīng)的護(hù)理措施，緩解患者不適。3.術(shù)前護(hù)理：做好術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理，確?；颊唔樌M(jìn)行手術(shù)。4.術(shù)后護(hù)理：密切觀察病情變化，加強(qiáng)傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)等，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬提供疾病知識(shí)、治療過(guò)程、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)等方面的健康教育。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.感染控制與*局部護(hù)理入院后遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次抗感染治療，并給予甲硝唑片0.4g口服，每日3次抗厭氧菌治療。護(hù)理人員每日用無(wú)菌生理鹽水清潔瘺口周圍皮膚，再用碘伏消毒瘺口及周圍皮膚2遍，消毒范圍以瘺口為中心向外擴(kuò)展5-，然后用無(wú)菌棉簽輕輕擠壓瘺口，排出膿性分泌物，最后用無(wú)菌紗布覆蓋瘺口。操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免用力擠壓加重疼痛和損傷皮膚。每日觀察瘺口溢液的顏色、性質(zhì)、量及周圍皮膚紅腫、疼痛情況，并做好記錄。入院第2天，患者瘺口溢液量較前減少，顏色由淡黃色膿性轉(zhuǎn)為淡粉色漿液性，周圍皮膚紅腫范圍縮小至2.0-×2.5-，觸痛減輕。入院第3天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%；C反應(yīng)蛋白12mg/L，感染得到有效控制。2.疼痛護(hù)理采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估患者疼痛情況，入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為5分。護(hù)理人員指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免頸部過(guò)度活動(dòng)加重疼痛，可通過(guò)聽音樂(lè)、看視頻等分散注意力的方式緩解疼痛。當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。入院當(dāng)天下午患者疼痛評(píng)分仍為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊口服后1小時(shí)，疼痛評(píng)分降至2分。之后每日疼痛評(píng)分均維持在2-3分，未再使用止痛藥物。3.體溫監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，入院期間患者體溫均維持在36.2-37.0℃，未出現(xiàn)體溫過(guò)高情況。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)患者為年輕學(xué)生，對(duì)疾病及手術(shù)存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)瘢痕影響外觀及術(shù)后恢復(fù)情況。護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，用通俗易懂的語(yǔ)言講解先天性頸前瘺管的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及手術(shù)的必要性和安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和科室同類手術(shù)的成功案例，減輕患者及家屬的顧慮。同時(shí)向患者及家屬說(shuō)明術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合完成術(shù)前檢查。發(fā)放先天性頸前瘺管疾病宣傳手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。通過(guò)溝通，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.術(shù)前準(zhǔn)備入院第4天，患者感染控制良好，醫(yī)囑安排次日在全麻下行“先天性頸前瘺管切除術(shù)”。術(shù)前護(hù)理人員做好以下準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片等，確?；颊邿o(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除頸部手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)，范圍上至下頜緣，下至胸骨上窩，兩側(cè)至斜方肌前緣，并用肥皂水清潔皮膚，再用碘伏消毒后用無(wú)菌紗布覆蓋。術(shù)前晚22:00后禁食，24:00后禁飲，告知患者禁食禁飲的目的是防止麻醉時(shí)嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚給予患者地西泮片5mg口服，幫助患者睡眠。術(shù)前晨測(cè)量患者生命體征，更換手術(shù)衣，戴手術(shù)帽，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（阿托品0.5mg肌內(nèi)注射），并協(xié)助患者攜帶病歷資料前往手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察患者于2025年9月20日10:00-11:30在全麻下行“先天性頸前瘺管切除術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約20ml，術(shù)后安返病房，帶回頸前傷口引流管1根，接負(fù)壓引流袋。護(hù)理人員密切觀察患者病情變化：生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，連續(xù)6次，待生命體征平穩(wěn)后改為每4小時(shí)測(cè)量1次。術(shù)后患者體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓115/72mmHg，生命體征平穩(wěn)。意識(shí)狀態(tài)觀察：觀察患者意識(shí)是否清醒，有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)。術(shù)后1小時(shí)患者意識(shí)清醒，無(wú)明顯不適。傷口及引流管觀察：觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后傷口敷料干燥，無(wú)滲血；引流液為淡紅色血性液體，術(shù)后第1天引流量約30ml，第2天約15ml，第3天約5ml。術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除引流管。2.傷口護(hù)理術(shù)后每日更換傷口敷料，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。先用無(wú)菌生理鹽水清潔傷口周圍皮膚，再用碘伏消毒傷口及周圍皮膚，觀察傷口愈合情況，有無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染跡象。術(shù)后第1天，傷口周圍皮膚輕度腫脹，無(wú)滲液，患者訴傷口輕微疼痛，NRS評(píng)分2分。術(shù)后第3天，傷口腫脹消退，無(wú)紅腫、滲液，傷口愈合良好。術(shù)后第7天，傷口拆線，拆線后觀察傷口無(wú)裂開、滲液，愈合佳。3.疼痛護(hù)理術(shù)后仍采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛情況，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分為3分，指導(dǎo)患者避免頸部劇烈活動(dòng)，減少傷口牽拉?；颊咛弁纯赡褪?，未使用止痛藥物。術(shù)后24小時(shí)后疼痛逐漸減輕，術(shù)后第2天疼痛評(píng)分為1分，術(shù)后第3天無(wú)明顯疼痛。4.飲食護(hù)理術(shù)后6小時(shí)患者意識(shí)清醒，無(wú)惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫涼開水。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，告知患者避免進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣刺激性食物，防止刺激傷口引起疼痛或影響傷口愈合。術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等。術(shù)后第3天可逐漸過(guò)渡到軟食，術(shù)后1周恢復(fù)普通飲食。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免頸部過(guò)度活動(dòng)。5.活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，采取半坐臥位，有利于引流和呼吸。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床適當(dāng)活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)緩慢行走，但避免頸部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)、低頭、仰頭過(guò)度，防止傷口牽拉影響愈合。術(shù)后第3天可逐漸增加活動(dòng)量，但仍需注意保護(hù)頸部傷口。術(shù)后1周可恢復(fù)正常活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。6.用藥護(hù)理術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染治療，0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共使用3天。護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行用藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、胃腸道不適等?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.感染控制及時(shí)有效：入院后及時(shí)給予抗感染治療，并加強(qiáng)瘺口*局部護(hù)理，每日嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作清潔消毒瘺口，準(zhǔn)確觀察并記錄感染變化情況，使患者感染在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。2.疼痛管理個(gè)體化：采用NRS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評(píng)分采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如分散注意力、藥物止痛等，使患者疼痛得到有效緩解，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者年輕、擔(dān)心手術(shù)瘢痕及預(yù)后的特點(diǎn)，采取個(gè)性化的心理溝通方式，通過(guò)講解疾病知識(shí)、介紹成功案例等方式減輕患者焦慮情緒，使患者能積極配合治療和護(hù)理。4.術(shù)后護(hù)理細(xì)致全面：術(shù)后密切觀察病情變化，加強(qiáng)傷口、引流管、飲食、活動(dòng)等方面的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題，促進(jìn)患者術(shù)后順利恢復(fù)，傷口如期愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)深度不足：雖然向患者及家屬進(jìn)行了疾病知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)的指導(dǎo)，但在術(shù)后頸部功能鍛煉的具體方法和時(shí)間節(jié)點(diǎn)上講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者在術(shù)后活動(dòng)時(shí)存在一定的盲目性，部分患者不敢活動(dòng)頸部，影響了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度。2.出院指導(dǎo)隨訪計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)雖給予了患者出院指導(dǎo)，但未制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，如隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容等，不利于對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)情況的了解和及時(shí)給予指導(dǎo)。3.患者及家屬參與護(hù)理的程度不夠：在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員承擔(dān)了大部分的護(hù)理工作，對(duì)患者及家屬的護(hù)理技能培訓(xùn)不足，如術(shù)后傷口觀察方法、簡(jiǎn)單的皮膚清潔方法等，導(dǎo)致患者及家屬在出院后自我護(hù)理能力有待提高。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康指導(dǎo)內(nèi)容：在今后的護(hù)理工作中，針對(duì)先天性頸前瘺管術(shù)后患者，制定詳細(xì)的頸部功能鍛煉計(jì)劃，包括鍛煉的方法（如緩慢左右轉(zhuǎn)頭、低頭仰頭、頸部旋轉(zhuǎn)等）、每次鍛煉的時(shí)間（術(shù)后第1天開始，每次5-10分鐘，每日3次，逐漸增加時(shí)間和強(qiáng)度）、注意事項(xiàng)等，并通過(guò)示范、講解等方式確保患者及家屬掌握。2.完善出院隨訪計(jì)劃：為患者建立出院隨訪當(dāng)案，制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月各隨訪1次，隨訪方式包括電hua隨訪、門診隨訪等。隨訪內(nèi)容包括傷口愈合情況、有無(wú)瘺管復(fù)發(fā)跡象、頸部功能恢復(fù)情