先天性脛腓骨假關節(jié)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，3歲6個月，因“發(fā)現(xiàn)左小腿彎曲畸形3年余，加重伴行走不穩(wěn)1月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產，出生時體重3.2kg，出生后家屬即發(fā)現(xiàn)左小腿較右小腿略短，且存在輕度彎曲，當時未予特殊重視。隨著患兒生長發(fā)育，左小腿畸形逐漸明顯，1月前家屬發(fā)現(xiàn)患兒行走時左下肢負重困難，步態(tài)跛行明顯，遂至我院骨科就診，門診以“先天性脛腓骨假關節(jié)（左側）”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重隨年齡正常增長。否認食物、藥物過敏史，否認外傷、手術史，否認傳染病接觸史，按國家計劃免疫程序完成預防接種。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)左小腿彎曲畸形3年余，加重伴行走不穩(wěn)1月?，F(xiàn)病史：患兒出生后家屬即發(fā)現(xiàn)左小腿較右小腿短縮約1-，呈輕度前弓畸形，無紅腫、發(fā)熱、疼痛等不適，未到正規(guī)醫(yī)院就診。1歲時患兒開始學習行走，行走時出現(xiàn)輕微跛行，家屬仍未重視。近1年來，患兒左小腿畸形逐漸加重，前弓角度增大，短縮距離較前增加。1月前，患兒行走時左下肢不敢完全負重，跛行明顯加重，行走距離超過50米即出現(xiàn)左小腿酸脹不適，休息后可緩解。為求進一步診治，家屬帶患兒至我院門診，行左小腿X線檢查提示：左側脛骨干中下段骨質連續(xù)性中斷，斷端骨質硬化，髓腔閉塞，周圍可見大量骨痂形成，呈假關節(jié)改變，脛骨向前彎曲畸形，力線異常；腓骨下段亦可見骨質不連續(xù)，斷端萎縮變細。門診以“先天性脛腓骨假關節(jié)（左側）”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重增長正常。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形。?？茩z查：左小腿明顯前弓畸形，較右小腿短縮約2.5-（測量髕骨上緣至內踝尖距離：左下肢32-，右下肢34.5-），左小腿中下段周徑較右側細1.2-（測量小腿最細處：左小腿16-，右小腿17.2-）。左脛骨中下段可觸及骨連續(xù)性中斷，斷端無明顯壓痛，無異常活動，*局部皮膚溫度正常，無紅腫、破潰。左踝關節(jié)活動度：背伸15°，跖屈30°；右踝關節(jié)背伸20°，跖屈40°。左足背動脈搏動良好，末梢血運正常，感覺無異常。右下肢無畸形，關節(jié)活動正常，肌力、肌張力正常?；純盒凶邥r呈明顯跛行步態(tài)，左下肢負重受限。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日我院門診左小腿正側位片示：左側脛骨干中下段可見骨質連續(xù)性中斷，斷端骨質硬化，髓腔閉塞，斷端間可見纖維組織密度影，周圍可見少量不規(guī)則骨痂形成，呈典型假關節(jié)改變；脛骨向前彎曲畸形，彎曲角度約35°；腓骨下段亦可見骨質不連續(xù)，斷端萎縮變細，髓腔狹窄。右小腿骨骼未見明顯異常。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例52%，淋巴細胞比例45%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍。3.血生化檢查：谷丙轉氨酶18U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素5.6μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常參考值范圍內。4.凝血功能檢查：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，各項指標正常，無出血風險。5.心電圖檢查：竇性心律，心率90次/分，心電圖大致正常。6.胸部X線檢查：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。（五）評估總結患兒為3歲6個月男性，診斷明確為先天性脛腓骨假關節(jié)（左側），屬于Crawford分型Ⅲ型（假關節(jié)伴有明顯骨缺損和畸形）?；純耗壳按嬖谧笮⊥让黠@前弓畸形、短縮，行走功能受限，跛行明顯?；純籂I養(yǎng)狀況良好，無基礎疾病，各項術前檢查指標正常，無手術禁忌證。家屬對疾病認知程度較低，擔心手術效果及患兒術后恢復情況，存在焦慮情緒。護理評估重點為患兒的肢體畸形程度、肢體功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)及家屬的認知水平，為后續(xù)制定護理計劃提供依據(jù)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.軀體活動障礙與左小腿畸形、短縮及疼痛有關。2.有皮膚完整性受損的風險與肢體畸形導致*局部皮膚受壓、術后制動有關。3.焦慮與家屬對疾病認知不足、擔心手術效果及患兒術后恢復有關。4.知識缺乏與家屬對先天性脛腓骨假關節(jié)的疾病知識、手術治療方法、術后護理及功能鍛煉知識不了解有關。5.有感染的風險與手術創(chuàng)傷、術后切口護理不當有關。6.疼痛與手術創(chuàng)傷、術后組織水腫有關。7.有肢體血液循環(huán)障礙的風險與術后敷料包扎過緊、肢體體位不當有關。（二）護理目標1.術前：患兒肢體活動得到適當限制，避免畸形加重；家屬焦慮情緒緩解，對疾病及手術有基本認知。2.術后：患兒切口愈合良好，無感染、皮膚破損等并發(fā)癥；疼痛得到有效控制；肢體血液循環(huán)正常，無血液循環(huán)障礙；術后按計劃進行功能鍛煉，肢體功能逐漸恢復；家屬掌握術后護理及功能鍛煉方法。3.出院時：患兒切口拆線，愈合良好；左小腿畸形得到矯正，短縮改善；能在輔助下進行適當活動；家屬掌握出院后護理要點及復查時間。（三）護理計劃框架1.術前護理：包括病情觀察、體位護理、心理護理、健康教育、術前準備等。2.術后護理：包括病情監(jiān)測、切口護理、疼痛護理、體位護理、皮膚護理、肢體血液循環(huán)觀察、功能鍛煉指導、心理護理等。3.出院指導：包括飲食指導、活動指導、傷口護理、復查指導、并發(fā)癥觀察等。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.病情觀察與體位護理：密切觀察患兒左小腿畸形情況，避免患兒劇烈活動、跑跳，防止假關節(jié)斷端移位或加重畸形。指導患兒行走時使用助行器輔助，減少左下肢負重。臥床時抬高左下肢15°~30°，促進下肢血液循環(huán)，減輕肢體腫脹。每日測量左小腿周徑及肢體長度，記錄變化情況。觀察患兒皮膚情況，避免*局部皮膚長期受壓，定時協(xié)助患兒翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免拖拉肢體。2.心理護理：患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護人員存在陌生感和恐懼感，容易出現(xiàn)哭鬧、不配合的情況。護理人員主動與患兒溝通交流，通過玩具、動畫片等方式轉移患兒注意力，建立良好的護患關系。與家屬進行深入溝通，詳細講解先天性脛腓骨假關節(jié)的疾病特點、手術治療的必要性、手術方法、術后恢復過程及預期效果，發(fā)放疾病相關宣傳資料，解答家屬提出的疑問，緩解家屬的焦慮情緒。邀請同病種術后恢復良好的患兒家屬與該家屬交流經驗，增強家屬對手術的信心。3.健康教育：向家屬講解術前各項檢查的目的、意義及配合方法，指導患兒完成血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸部X線等檢查。告知家屬術前禁食禁水時間（術前6小時禁食固體食物，術前2小時禁飲清水），解釋禁食禁水的目的是防止麻醉時嘔吐、誤吸。指導家屬協(xié)助患兒做好個人衛(wèi)生，包括洗澡、更換清潔衣物，尤其注意左小腿皮膚的清潔，避免皮膚感染。4.術前準備：術前一日遵醫(yī)囑為患兒進行皮膚準備，范圍為左下肢膝關節(jié)至踝關節(jié)，剃除毛發(fā)，用肥皂水清洗后再用無菌生理鹽水擦拭，最后用碘伏消毒皮膚，并用無菌敷料包裹。術前晚給予患兒溫肥皂水灌腸，清潔腸道，防止術后腹脹。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，預防感染。準備好術后所需的物品，如氣墊床、軟枕、助行器、支具等。（二）術后護理干預1.病情監(jiān)測：患兒術后返回病房，安置在監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護、吸氧（氧流量2L/min），密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。觀察患兒意識狀態(tài)、面色、精神狀況，注意有無麻醉蘇醒延遲、惡心、嘔吐等麻醉反應。若患兒出現(xiàn)嘔吐，及時將頭偏向一側，清除口腔嘔吐物，防止誤吸。術后6小時內禁食禁水，6小時后可給予少量溫開水，若無嘔吐，逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食，最后恢復普通飲食。2.切口護理：術后切口用無菌敷料覆蓋，并用彈力繃帶適當加壓包扎，觀察切口敷料有無滲血、滲液，若敷料滲濕及時更換。保持切口清潔干燥，避免患兒搔抓切口。每日觀察切口周圍皮膚情況，有無紅腫、發(fā)熱、壓痛等感染跡象。術后第3天換藥時，觀察切口愈合情況，用碘伏消毒切口周圍皮膚，更換無菌敷料。遵醫(yī)囑術后繼續(xù)使用抗生素3天（頭孢曲松鈉0.5g，靜脈滴注，每日一次），預防感染。監(jiān)測患兒體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生，給予物理降溫或藥物降溫，并查找發(fā)熱原因。3.疼痛護理：評估患兒術后疼痛程度，由于患兒年齡較小，無法準確表達疼痛，采用FLACC疼痛評分x（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）評估疼痛程度，每4小時評估一次。術后6小時內疼痛較為明顯，F(xiàn)LACC評分多在3~4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（5ml，口服，必要時每6~8小時一次）緩解疼痛。護理人員通過講故事、玩玩具、看動畫片等方式轉移患兒注意力，減輕疼痛感受。保持病房環(huán)境安靜、舒適，避免噪音刺激，有利于患兒休息。觀察疼痛緩解情況，若疼痛評分未下降或反而升高，及時通知醫(yī)生處理。4.體位護理：術后患兒取平臥位，左下肢用軟枕抬高，使膝關節(jié)微屈15°~20°，踝關節(jié)保持中立位，避免足下垂。肢體下方墊氣墊，防止*局部皮膚受壓。術后24小時內避免翻身，24小時后可協(xié)助患兒翻身，翻身時保持左下肢伸直位，避免扭曲肢體，防止植骨塊移位。告知家屬及患兒不可隨意改變肢體體位，如需移動肢體，需在護理人員指導下進行。5.皮膚護理：保持患兒皮膚清潔干燥，每日為患兒擦浴（避開切口部位），更換清潔衣物。觀察左下肢皮膚情況，尤其是足跟、內外踝等骨隆突部位，有無壓紅、破損。使用氣墊床，每2小時協(xié)助患兒變換體位一次，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)，預防壓瘡。指導患兒避免搔抓皮膚，防止皮膚破損感染。6.肢體血液循環(huán)觀察：密切觀察左下肢末梢血液循環(huán)，包括足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺及毛細血管充盈時間。每小時觸摸足背動脈搏動，若搏動減弱或消失，提示可能存在血液循環(huán)障礙。觀察足趾皮膚顏色，若出現(xiàn)蒼白、青紫，皮膚溫度降低，提示血液循環(huán)不良。檢查患兒足趾感覺，若患兒出現(xiàn)哭鬧、拒觸碰足趾，可能存在感覺異常。毛細血管充盈時間正常應小于2秒，若超過3秒，提示血液循環(huán)障礙。若發(fā)現(xiàn)上述異常情況，及時通知醫(yī)生，檢查敷料包扎是否過緊，適當放松繃帶，調整肢體體位，必要時行進一步檢查和處理。7.功能鍛煉指導：術后功能鍛煉是促進肢體功能恢復的重要措施，需根據(jù)患兒術后恢復情況循序漸進地進行。（1）術后1~3天：指導患兒進行gu四頭肌等長收縮鍛煉，即患兒仰臥位，膝關節(jié)伸直，用力收縮大腿前側肌肉，保持5~10秒，然后放松，每次10~15分鐘，每日3~4次。同時進行踝關節(jié)主動背伸、跖屈鍛煉，每個動作保持3~5秒，每次10分鐘，每日3次。鍛煉時注意觀察患兒反應，避免過度勞累。（2）術后4~7天：在原有鍛煉基礎上，增加直腿抬高鍛煉?；純貉雠P位，膝關節(jié)伸直，緩慢抬高下肢，使下肢與床面呈30°角，保持3~5秒，然后緩慢放下，每次10~15分鐘，每日3次。逐漸增加抬高角度和保持時間。（3）術后2~4周：患兒切口愈合良好，可在護理人員協(xié)助下佩戴支具坐起、站立。站立時先在床邊站立，逐漸增加站立時間，每次5~10分鐘，每日2~3次。待患兒適應后，可在助行器輔助下進行行走鍛煉，行走距離由短到長，速度由慢到快，避免過度負重。（4）術后4~8周：根據(jù)X線檢查結果，若植骨塊愈合良好，可逐漸減少支具佩戴時間，增加自主活動量。指導患兒進行膝關節(jié)屈伸鍛煉，逐漸恢復膝關節(jié)活動度。8.心理護理：術后患兒可能因疼痛、肢體活動受限而出現(xiàn)煩躁、哭鬧等情緒，護理人員及時安撫患兒，給予鼓勵和表揚，增強患兒的信心。與家屬溝通患兒術后恢復情況，告知家屬術后可能出現(xiàn)的情況及應對方法，讓家屬放心。鼓勵家屬參與患兒的護理過程，如協(xié)助患兒進行功能鍛煉、喂食等，增進親子關系，緩解患兒的不良情緒。（三）出院指導1.飲食指導：指導家屬給予患兒富含蛋白質、維生素、鈣的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進骨骼愈合和身體恢復。避免食用辛辣、刺激性食物，保持飲食均衡。2.活動指導：告知家屬患兒出院后仍需佩戴支具3~6個月，具體佩戴時間根據(jù)復查情況而定。避免患兒跑跳、劇烈運動，防止植骨塊移位或假關節(jié)復發(fā)。鼓勵患兒在支具保護下進行適當?shù)男凶吆凸δ苠憻?，逐漸增加活動量。行走時需有家屬陪同，防止跌倒。3.傷口護理：出院時切口已拆線，告知家屬保持切口部位皮膚清潔干燥，避免摩擦、搔抓。若出現(xiàn)切口部位紅腫、滲液、疼痛等情況，及時到醫(yī)院就診。4.復查指導：告知家屬患兒出院后1個月、3個月、6個月、1年需到醫(yī)院復查，復查項目包括左小腿X線檢查、肢體功能評估等。根據(jù)復查結果調整治療方案和功能鍛煉計劃。5.并發(fā)癥觀察：指導家屬觀察患兒左下肢情況，如出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛加劇、皮膚顏色改變、感覺異常等，及時到醫(yī)院就診。告知家屬先天性脛腓骨假關節(jié)術后有復發(fā)的可能，若發(fā)現(xiàn)左小腿畸形再次出現(xiàn)，需及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患兒年齡小、對醫(yī)院環(huán)境陌生的特點，采用玩具、動畫片等方式轉移患兒注意力，建立良好的護患關系；同時與家屬深入溝通，邀請同病種家屬交流經驗，有效緩解了家屬的焦慮情緒，提高了家屬的配合度。2.精細化病情觀察：術后密切監(jiān)測患兒生命體征、切口情況、肢體血液循環(huán)及疼痛程度，采用FLACC疼痛評分x準確評估患兒疼痛，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題，如疼痛、血液循環(huán)障礙等，確保了患兒術后安全。3.循序漸進的功能鍛煉：根據(jù)患兒術后恢復階段制定了詳細的功能鍛煉計劃，從gu四頭肌等長收縮到助行器輔助行走，循序漸進，既保證了功能鍛煉的效果，又避免了過度鍛煉導致的并發(fā)癥，促進了患兒肢體功能的恢復。（二）護理不足1.功能鍛煉指導的趣味性不足：患兒年齡較小，對單調的功能鍛煉容易產生抵觸情緒，雖然采用了轉移注意力的方法，但功能鍛煉本身的趣味性仍有待提高，導致部分鍛煉時段患兒配合度不夠理想。2.家屬對疾病長期管理的認知不足：盡管在出院指導中詳細講