臨床急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷與治療急診共識(shí)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（acutesuperiormesentericarteryembolism，ASMAE）是一種因各種栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈（superiormesentericartery，SMA），使腸系膜內(nèi)灌注突然減少，導(dǎo)致腸管急性缺血的急腹癥，是急性腸系膜缺血的主要病因。ASMAE患者多就診于急診，需與其他原因的急腹癥如消化道穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎、主動(dòng)脈夾層等鑒別。對(duì)疑診ASMAE患者需盡早完善腸系膜血管計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computedtomographyangiography，CTA）以協(xié)助診斷。一旦確診，立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇、抗凝、緩解腸系膜血管痙攣等治療，根據(jù)腸壁壞死情況選擇介入或手術(shù)干預(yù)。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞是一種因各種栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，使腸系膜內(nèi)灌注突然減少，導(dǎo)致腸管急性缺血的急腹癥，是急性腸系膜缺血的主要病因。ASMAE患者多就診于急診，需與其他原因的急腹癥如消化道穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎、主動(dòng)脈夾層等鑒別。對(duì)疑診ASMAE患者需盡早完善腸系膜血管計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像以協(xié)助診斷。一旦確診，立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇、抗凝、緩解腸系膜血管痙攣等治療，根據(jù)腸壁壞死情況選擇介入或手術(shù)干預(yù)。早期診斷和干預(yù)是降低病死率，改善ASMAE患者預(yù)后的關(guān)鍵。由于ASMAE的臨床癥狀和體征缺乏特異性，導(dǎo)致該病確診時(shí)間存在延遲。目前仍缺乏足夠的高質(zhì)量循證證據(jù)來(lái)指導(dǎo)評(píng)估和治療，為此，我們組成多學(xué)科專家聯(lián)合委員會(huì)，共同制定《2025年中國(guó)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷與治療急診專家共識(shí)》(指南共識(shí)注冊(cè)編號(hào)：PREPARE-2025CN759)，旨在指導(dǎo)ASMAE的診斷、評(píng)估和治療。該專家共識(shí)從ASMAE的流行病學(xué)、解剖和病理生理學(xué)、危險(xiǎn)因素、診斷、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行闡述并提出了建議。專家小組以文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)的質(zhì)量和每項(xiàng)建議的收益、風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)之間的平衡為基礎(chǔ)對(duì)共識(shí)中的建議進(jìn)行了分級(jí)。由于ACCP標(biāo)準(zhǔn)（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）更適合快速?zèng)Q策的急診場(chǎng)景及傳統(tǒng)血栓性疾病，因此本專家共識(shí)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)中推薦等級(jí)的規(guī)定制定（見表1）。定義ASMAE是由于各種栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈主干和（或）其分支引起腸系膜內(nèi)血流急劇減少的一種急性腸缺血性疾病，可導(dǎo)致腸管缺血、壞死，嚴(yán)重時(shí)可引起低血容量、感染性休克。該病具有起病急、腹痛劇烈但與體征不符、進(jìn)展迅速并容易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)。流行病學(xué)ASMAE由于缺乏特異性癥狀及診斷生物標(biāo)志物，導(dǎo)致在疾病早期識(shí)別不足，發(fā)病率被嚴(yán)重低估。因此，目前國(guó)際上關(guān)于ASMAE發(fā)病率的研究相對(duì)欠缺，只能從相關(guān)研究做出初步估算。在ASMAE的眾多流行病學(xué)研究中，馬爾默等學(xué)者的研究因其龐大的病例基數(shù)及87%尸檢率（共25萬(wàn)人）體現(xiàn)出較高的準(zhǔn)確性，該研究顯示急性腸系膜缺血的年發(fā)病率約12/10萬(wàn)，其中血栓栓塞起病的患者約占2/3。近幾年各國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，急性腸系膜缺血的年發(fā)病率在5.3/10萬(wàn)至8.4/10萬(wàn)例之間，且患病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而增加，發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家之間顯示出差異性。然而，這些研究的整體病例基數(shù)均低于馬爾默經(jīng)典研究，且準(zhǔn)確性無(wú)法與之比較。德國(guó)年度數(shù)據(jù)顯示，2010-2019年間急性腸系膜缺血住院病死率從59.6%下降至53.0%，但住院病死率總體仍約為55.9%。有關(guān)ASMAE的流行病學(xué)需要多中心參與大樣本調(diào)查，以便加深對(duì)ASMAE發(fā)病特點(diǎn)的了解。腸系膜上動(dòng)脈的解剖及病理生理學(xué)解剖結(jié)構(gòu)因人而異，SMA多起源于腹腔干起始點(diǎn)下1cm，主要為部分十二指腸、空腸、回腸、升結(jié)腸和近三分之一的橫結(jié)腸供血。SMA通過(guò)胰十二指腸下動(dòng)脈和胰十二指腸上動(dòng)脈分支相互作用形成的側(cè)支、Drummond邊緣動(dòng)脈和Riolan動(dòng)脈弓等次級(jí)解剖血管網(wǎng)在SMA狹窄或閉塞時(shí)提供必要的側(cè)支供血。由于SMA的直徑較大，且起源于主動(dòng)脈的角度較陡處，栓子極易通過(guò)SMA停留在正常解剖狹窄處，位于距SMA起始部位約3~10cm處，即中結(jié)腸動(dòng)脈起始處的遠(yuǎn)端，造成遠(yuǎn)端血流部分或完全中斷，引起腸道組織迅速出現(xiàn)缺血性改變。見圖1。圖1

腸系膜上動(dòng)脈及至大小腸的主要分支示意圖腸系膜血流量約占心輸出量的15%~35%，并有豐富的側(cè)支循環(huán)。當(dāng)SMA灌注下降時(shí)，小腸耐受總血流量減少75%的時(shí)間可達(dá)12h。然而，在完全閉塞的情況下，6h內(nèi)即可發(fā)生不可逆的腸道缺血。腸系膜上動(dòng)脈栓塞后，腸壁缺血、供氧減少，不足以滿足代謝需求。缺血初期，受累腸壁會(huì)充血、水腫、易碎和出血。持續(xù)腸道缺血會(huì)通過(guò)多形核中性粒細(xì)胞和活性氧代謝物作用引起黏膜屏障破壞，損傷腸黏膜和黏膜下層。腸道缺血性損傷后，局部和浸潤(rùn)性炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)釋放細(xì)胞因子和其他促炎介質(zhì)，導(dǎo)致血管通透性增加，腸壁逐漸壞死穿孔。同時(shí)由于腸道黏膜的完整性降低，如不緊急處理，患者可能在1～4d內(nèi)因腸道細(xì)菌移位引起全身炎癥反應(yīng)激活，最終導(dǎo)致菌血癥、彌散性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭。危險(xiǎn)因素引起ASMAE的常見原因是多方面的，其中房顫、心肌缺血、心瓣膜病變以及其他易導(dǎo)致心房血栓形成的疾病均是ASMAE主要的危險(xiǎn)因素。大約50%的患者有房顫病史。房顫導(dǎo)致心臟內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，血栓形成概率增高，當(dāng)血栓脫落時(shí)，可能會(huì)隨著血液循環(huán)到達(dá)SMA等部位，從而導(dǎo)致ASMAE。糖尿病、慢性腎臟疾病也是增加ASMAE發(fā)生率的重要危險(xiǎn)因素，且與病死率增加顯著相關(guān)。糖尿病是一種系統(tǒng)性疾病，可通過(guò)高凝狀態(tài)及內(nèi)皮損傷促進(jìn)血栓形成。慢性腎臟疾病患者由于尿毒癥毒素蓄積及凝血異?？稍黾覣SMAE風(fēng)險(xiǎn)，而且腎功能在決定ASMAE的預(yù)后方面起著重要的作用，腎功能受損程度和病死率存在顯著正相關(guān)。因此，保護(hù)腎功能應(yīng)該是醫(yī)生在處理腸系膜缺血的優(yōu)先事項(xiàng)之一。充分的液體復(fù)蘇和及時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能是生存的關(guān)鍵。因老年患者動(dòng)脈硬化、血管彈性降低及合并癥（如房顫、糖尿病）增多，ASMAE在老年患者中尤為常見，是引起老年急腹癥的一個(gè)重要原因。尤其是年齡>70歲的老年人，ASMAE在所有急腹癥病例中占比高達(dá)10%。推薦意見1：房顫、糖尿病、慢性腎臟疾病、高齡等是ASMAE的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，需重視早期診斷與綜合治療。（推薦等級(jí)：1B）診斷5.1臨床表現(xiàn)ASMAE起病急，主要癥狀有突發(fā)腹痛、惡心嘔吐、腹瀉和消化道出血。早期有臍周或上腹部突然發(fā)作的劇痛，通常難以用抗痙攣解痙藥物緩解。但腹軟，甚至無(wú)壓痛，有"癥征不符"表現(xiàn)。大約1/3的患者會(huì)出現(xiàn)ASMAE三聯(lián)征，即突然發(fā)作的劇烈腹痛而沒(méi)有相應(yīng)體征、胃腸道動(dòng)力障礙癥狀（嘔吐，腹瀉等）、存在栓子的來(lái)源（如房顫，心臟瓣膜病），這也是早期診斷ASMAE的線索依據(jù)。推薦意見2：ASMAE起病急，典型表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、惡心嘔吐、腹瀉及消化道出血，早期腹痛劇烈但與體征不符，缺乏固定壓痛部位，難以緩解，約1/3的患者有三聯(lián)征表現(xiàn)，可作為早期診斷線索依據(jù)。（推薦等級(jí)：1A）栓塞的部位不一樣引起的癥狀也不一樣，栓塞后栓子的位移會(huì)導(dǎo)致患者腸系膜上動(dòng)脈的血供發(fā)生變化。當(dāng)血栓由主干移位至分支時(shí)，血栓栓塞部位血管可由邊緣動(dòng)脈代償供血，劇烈腹痛的患者癥狀可能突然緩解。對(duì)于栓塞導(dǎo)致腸道血供減少75%以上的情況，持續(xù)6~12h后，可出現(xiàn)腸麻痹、持續(xù)性腹痛、腸鳴音減弱、腸黏膜發(fā)生潰瘍或壞死，導(dǎo)致嘔咖啡樣物或便血。此時(shí)若解除栓塞，腸缺血恢復(fù)，可沒(méi)有永久性損傷。12h后若出現(xiàn)腹膜刺激征或腹部腫塊、腸鳴音消失、發(fā)熱、脈速等臨床表現(xiàn)，提示病變已不可逆。老年人由于腹肌退行性變、神經(jīng)敏感性下降，即使腹膜炎癥狀不明顯，其他體征如腸鳴音的減弱或消失也可能預(yù)示著腸壞死的發(fā)生。推薦意見3：栓塞部位不同引發(fā)癥狀各異，血供急劇變化會(huì)影響臨床表現(xiàn)；腸道血供減少持續(xù)6~12h后可致腸麻痹等癥狀，及時(shí)解除阻塞可恢復(fù)。但若超過(guò)12h且伴有腹膜刺激征則提示病變或不可逆，需積極外科手術(shù)干預(yù)。（推薦等級(jí)：1B）5.2實(shí)驗(yàn)室檢查目前在臨床上，尚未發(fā)現(xiàn)特異性的早期生物標(biāo)志物能確診ASMAE。即便如此，這些標(biāo)志物在疾病的早期診斷中仍具有較大的輔助作用。包括經(jīng)典標(biāo)志物和新型標(biāo)志物兩大類，最常見的經(jīng)典標(biāo)志物有炎癥標(biāo)志物（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、IL-6）、乳酸和D-二聚體。5.2.1炎癥標(biāo)志物絕大部分ASMAE患者的炎癥標(biāo)志物異常，超過(guò)90%的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。5.2.2乳酸血清乳酸（L-乳酸）增高可提示組織灌注不足，作為腸壁全層壞死的發(fā)生和壞死程度相關(guān)的預(yù)后標(biāo)志物。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸水平可以幫助評(píng)估治療效果，判斷腸壁缺血是否得到改善。5.2.3D-二聚體D-二聚體診斷ASMAE的敏感度范圍為60%~100%，特異度范圍為36%~82%。隨著腸缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，D-二聚體的水平會(huì)相應(yīng)升高。D-二聚體可能對(duì)ASMAE具有排除性診斷作用。5.2.4新型標(biāo)志物目前最具研究潛力的新型標(biāo)志物包括腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）、缺血修飾白蛋白（IMA）、α-谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（α-GST）、瓜氨酸以及22kDa平滑肌蛋白（SM22）。但這些新型生物標(biāo)志物均缺乏足夠的敏感度和特異度，仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證和標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法的建立。推薦意見4：目前臨床尚無(wú)明確的早期診斷ASMAE的生物標(biāo)志物。經(jīng)典標(biāo)志物雖有一定的檢測(cè)價(jià)值，但特異性低，需結(jié)合臨床以提高診斷準(zhǔn)確性。（推薦等級(jí)：1B）5.3影像學(xué)檢查5.3.1超聲ASMAE患者出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，超聲可以見腸袢擴(kuò)張和蠕動(dòng)力下降。雙功能超聲掃描（duplexultrasound，DUS）可檢測(cè)到腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干閉塞。腸系膜上動(dòng)脈栓塞可能由心血管疾病引起，心臟超聲可以發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，有助于發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈栓塞的心臟疾病。5.3.2腹部X線ASMAE患者在早期X線可無(wú)特異性表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，X線可發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張和腹腔內(nèi)游離氣體。推薦意見5：超聲和X線在ASMAE診斷上有一定的參考價(jià)值。（推薦等級(jí)：3C）5.3.3多層螺旋CT(multidetectorcomputedtomography，MDCT)MDCT對(duì)ASMAE的早期診斷有較大的價(jià)值，同時(shí)還有助于排除引起急性腹痛的其他原因。檢查過(guò)程中需要結(jié)合平掃和雙相造影劑增強(qiáng)CT圖像以獲得動(dòng)脈期和靜脈期的增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)，通過(guò)增強(qiáng)CT能分辨出腸系膜上動(dòng)脈栓塞和其他器官的栓塞梗死。推薦意見6：MDCT的增強(qiáng)檢查對(duì)于ASMAE有確診意義，但對(duì)于腸系膜動(dòng)脈血管的顯影不如CTA。（推薦等級(jí)：1B）5.3.4CTACTA目前是診斷ASMAE的首選檢查，其準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。腸系膜血管CTA除了能發(fā)現(xiàn)堵塞的血管，還能觀察到腹腔內(nèi)腸管的影像（腸管腫脹、腸管壁強(qiáng)化減弱、腸管壁積氣或腹腔積液積氣），對(duì)判斷是否存在腸壞死意義重大。對(duì)于高度疑診的患者，即使有一定程度的腎功能不全，在充分評(píng)估患者病情的情況下仍建議盡早完善CTA檢查，以免延誤病情。推薦意見7：對(duì)于疑診為ASMAE的患者，應(yīng)盡早完善CTA檢查。（推薦等級(jí)：1A）5.3.5經(jīng)皮血管造影美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)和德國(guó)血管外科學(xué)會(huì)的指南建議對(duì)SMA進(jìn)行血管造影，因?yàn)樗峁┝朔鞘中g(shù)干預(yù)和提高生存率的機(jī)會(huì)。但由于血管造影是一種侵入性手術(shù)，現(xiàn)已逐步被CTA取代。治療ASMAE患者病死率與治療時(shí)間直接相關(guān)。對(duì)于入院后癥狀迅速緩解的患者，可選擇性地采用初始保守治療。在不可逆腸壞死發(fā)生前，在一般治療的基礎(chǔ)上，還需要通過(guò)介入治療和外科手術(shù)來(lái)早期恢復(fù)腸系膜血供、延緩病情進(jìn)展、改善預(yù)后、降低病死率。管理ASMAE患者的主要目標(biāo)可以用4個(gè)"R"來(lái)概括：復(fù)蘇（resuscitation）、快速診斷（rapiddiagnosis）、早期血運(yùn)重建（earlyrevascularization）、腸道功能評(píng)估（reassessmentofbowel）。6.1一般性治療6.1.1禁食與胃腸減壓對(duì)疑似ASMAE患者，立即禁食，減輕腸道耗氧。若患者已經(jīng)出現(xiàn)胃腸梗阻表現(xiàn)，需積極置入經(jīng)鼻胃管或經(jīng)鼻腸管對(duì)擴(kuò)張的胃和近端小腸進(jìn)行減壓。6.1.2液體復(fù)蘇無(wú)論患者是否存在低血壓等情況，早期均需要強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇，液體種類優(yōu)先選擇平衡鹽溶液，使平均動(dòng)脈壓維持在65mmHg，其目的在于改善腸道灌注，保證氧供。早期腸道缺血后可出現(xiàn)嚴(yán)重全身反應(yīng)綜合征及毛細(xì)血管滲漏，在復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平和乳酸水平，目標(biāo)2h內(nèi)乳酸下降≥10%，24h內(nèi)降至正常。盡早進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（中心靜脈壓、膀胱內(nèi)壓等）指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免液體過(guò)載，造成急性肺水腫、腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于血管活性藥物的應(yīng)用需更加謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@一類藥物可能增加高?；颊咧心c系膜缺血發(fā)生率，加重腸系膜的局部缺血，合理的液體復(fù)蘇優(yōu)于血管活性藥物的使用。因此，個(gè)體化使用血管活性藥物尤為重要。兒茶酚胺類血管活性藥物如去甲腎上腺素和腎上腺素的使用可能導(dǎo)致黏膜灌注受損。如有必要，多巴酚丁胺和低劑量多巴胺對(duì)腸系膜血流的影響較小，因此更適合ASMAE合并低血壓患者的治療。推薦意見8：確診ASMAE的患者，無(wú)論是否存在休克，均建議積極的液體復(fù)蘇，謹(jǐn)慎使用血管活性藥物。（推薦等級(jí)：1B）6.1.3解除腸系膜血管痙攣使用血管擴(kuò)張劑可以減輕血管痙攣，進(jìn)一步優(yōu)化腸道灌注并增加組織氧供。常用的血管擴(kuò)張藥物包括罌粟堿和前列腺素E1（PGE1）。罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30mg/h的速率靜脈泵入，每日1~2次，療程3~7d，少數(shù)患者可用至2周。一些小樣本量研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PGE1的患者生存率明顯高于未給藥組（78%vs.30%）。除此之外，胰高血糖素可用于舒張血管而降低腸道的需氧量。胰高血糖素樣肽-2（glucagon-likepeptide-2，GLP-2）類似物的使用可改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能，可減少腸功能衰竭后對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的依賴，提高生活質(zhì)量。但由于總體數(shù)據(jù)較少，目前尚不足以支持其成為常規(guī)治療手段。6.1.4抗血小板及抗凝所有ASMAE患者在無(wú)禁忌證條件下，如活動(dòng)性出血等，都應(yīng)立即開始全身性抗凝治療以減少血管內(nèi)血栓的形成，抗凝治療應(yīng)早于血運(yùn)重建治療?？鼓齽┛蛇x低分子肝素或普通肝素，首選普通肝素，因?yàn)槠浒胨テ诙蹋遗R床更易監(jiān)測(cè)而滴定抗凝劑量：首劑為80U/kg靜脈注射（總量≤5000U），而后維持在18U/（kg·h）左右以維持活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）至正常值2倍以上。SMA支架植入術(shù)后，首劑口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，此后推薦每日口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg抗血小板治療持續(xù)4周，隨后終身服用阿司匹林（100mg）抑制血小板聚集以預(yù)防支架血栓形成。6.1.5廣譜抗生素應(yīng)用ASMAE可進(jìn)展為腸壞死、全身炎癥反應(yīng)綜合征、難治性休克和多器官功能障礙綜合征。隨著腸系膜血流灌注減少甚至中斷，腸黏膜完整性破壞、滲透性增加，腸菌群異位，發(fā)生膿毒性休克。這類患者感染的高風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)獲得性抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)分布及抗菌藥物的耐藥情況早期使用廣譜抗生素，考慮到潛在的微生物，建議使用哌拉西林他唑巴坦、甲硝唑和左氧氟沙星進(jìn)行廣譜抗生素治療，后續(xù)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)證據(jù)針對(duì)性用藥。推薦意見9：抗凝、解除腸系膜血管痙攣以及應(yīng)用廣譜抗生素建議盡早進(jìn)行。（推薦等級(jí)：1B）6.2急診介入治療在過(guò)去的20年里，血管內(nèi)介入技術(shù)快速發(fā)展。該技術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，已逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)，成為無(wú)明顯腸壞死或腹膜炎征象ASMAE患者的首選治療。介入治療方式主要包括血栓抽吸術(shù)、局部置管溶栓術(shù)、支架置入術(shù)等。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，血管內(nèi)介入治療的病死率和腸切除率更低。。6.2.1介入治療適應(yīng)證（1）腸系膜上動(dòng)脈主干栓塞、無(wú)明確腸管壞死證據(jù)、血管造影可見腸系膜上動(dòng)脈開口者，首先采用介入技術(shù)開通血運(yùn)。如果治療技術(shù)成功(完全或大部分清除栓塞)、臨床癥狀緩解，可繼續(xù)保留導(dǎo)管溶栓、嚴(yán)密觀察，不必急于手術(shù)。如果經(jīng)介入治療后癥狀無(wú)緩解，即使開通了腸系膜上動(dòng)脈栓塞，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療；（2）存在外科治療高風(fēng)險(xiǎn)患者（如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動(dòng)脈夾層等）；（3）外科治療后再發(fā)血栓、無(wú)再次手術(shù)機(jī)會(huì)者，有進(jìn)一步治療價(jià)值者。6.2.2介入治療禁忌證（1）就診時(shí)已有腸壞死臨床表現(xiàn)；（2）導(dǎo)管不能找到腸系膜上動(dòng)脈開口者；（3）存在不利血管解剖因素，如嚴(yán)重動(dòng)脈迂曲、合并腹主動(dòng)脈瘤-腸系膜上動(dòng)脈瘤，預(yù)期操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)成功率低；（4）腎功能不全不是絕對(duì)禁忌證，但介入治療預(yù)后較差。6.2.3介入治療方法6.2.3.1腔內(nèi)導(dǎo)管接觸溶栓（catheterdirectedthrombolysis，CDT）使用阿替普酶或尿激酶溶栓是ASMAE的有效治療選擇。在血栓負(fù)荷較大，無(wú)法直接取栓或機(jī)械取栓后存在血栓殘余的情況下，通過(guò)導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入栓塞部位，可以逐步溶解血栓，恢復(fù)血流。但溶栓時(shí)間越長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)可能越大。因此在治療過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血功能，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向，馬上停用溶栓治療。Sugimoto等報(bào)道，阿替普酶溶栓的時(shí)間明顯短于尿激酶溶栓的時(shí)間[阿替普酶：(24.6±11.2)h，尿激酶：(33.3±13.3)h]。因此，考慮到溶栓的持續(xù)時(shí)間，常規(guī)選擇阿替普酶而不是尿激酶作為溶栓劑。6.2.3.2機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneousmechanicalthrombectomy，PMT）可用導(dǎo)管抽吸血栓，或者用器械清除血栓，常用裝置如AngioJet、Rotarex、Solitaire。隨著血管機(jī)械取栓裝置的廣泛應(yīng)用，SMAE血栓的清除效果顯著提升。與CDT相比，機(jī)械取栓可能更可行和有效，尤其對(duì)于老年患者，CDT會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于來(lái)自心房的陳舊性血栓療效較差。機(jī)械血栓清除裝置的應(yīng)用可有效地清除血栓，恢復(fù)血流，減少溶栓藥物的使用并縮短住院時(shí)間，但也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明，機(jī)械取栓與手工取栓在技術(shù)成功率和患者預(yù)后方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6.2.3.3經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）對(duì)于CDT或PMT治療失敗的ASMAE患者，PTA（如球囊擴(kuò)張、支架植入等）可有效解除血管閉塞，迅速恢復(fù)血流。需要注意的是，支架植入后可能會(huì)增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物。推薦意見10：建議無(wú)腸壞死證據(jù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ASMAE患者盡早進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，爭(zhēng)取更好的預(yù)后。（推薦等級(jí)：1A）6.3急診手術(shù)治療當(dāng)出現(xiàn)急性腹膜炎時(shí)提示腸道出現(xiàn)不可逆損傷或壞死，此時(shí)外科手術(shù)仍然是ASMAE患者的首選治療方法。其目的是通過(guò)評(píng)估腸缺血嚴(yán)重程度，切除壞死的腸管，保留有活力的腸管。腸道活力是影響ASMAE患者結(jié)局的最重要因素，如果未及時(shí)識(shí)別壞死腸管，可引發(fā)膿毒血癥及多臟器功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡。臨床上，符合以下典型表現(xiàn)之一即可判定腸管已無(wú)生機(jī)：其一，腸壁顏色呈現(xiàn)紫黑色，且腸管形態(tài)塌陷；其二，相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈搏動(dòng)消失；其三，腸壁完全喪失張力以及蠕動(dòng)能力，在受到刺激時(shí)無(wú)任何收縮反應(yīng)。常見的手術(shù)方法包括血栓清除術(shù)、腸系膜上動(dòng)脈旁路移植術(shù)及壞死腸管切除術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵在于腸和腸系膜切除的范圍，應(yīng)減少腸切除長(zhǎng)度，盡量挽救更多存活的腸道，避免短腸綜合征的發(fā)生，切除面積不足可能導(dǎo)致第二次開腹手術(shù)。推薦意見11：懷疑有腸道不可逆損傷或壞死引起的腹膜炎患者原則上應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)治療。（推薦等級(jí)：1A）6.3.1損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery,DCS）DCS技術(shù)如今被認(rèn)為是ASMAE患者的重要術(shù)式選擇，主要包括急診剖腹手術(shù)，切除壞死的腸管而不進(jìn)行吻合或造口，部分開放取栓和暫時(shí)閉合腹腔。在ASMAE手術(shù)治療中，損傷控制策略具有重要意義。該策略著重于在發(fā)病6h的超早期階段，立即實(shí)施取栓術(shù)或溶栓術(shù)，旨在快速恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈的血運(yùn)，有效阻止腸管因缺血而進(jìn)一步發(fā)生不可逆損傷。手術(shù)過(guò)程中，充分運(yùn)用吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)與CT三維重建技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)腸管活力的精確評(píng)估。一旦確認(rèn)腸段無(wú)生機(jī)，應(yīng)果斷進(jìn)行一期切除，及時(shí)清除壞死組織，防止毒素吸收及感染擴(kuò)散。但在此階段