脛骨平臺骨折前4型切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致左膝部疼痛、活動受限3小時”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自述既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者3小時前在建筑工地作業(yè)時，從約3米高腳手架墜落，左側(cè)膝關(guān)節(jié)先著地，當(dāng)即感左膝部劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，伴左膝關(guān)節(jié)活動受限，無法站立及行走。傷后無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹。家屬急送我院急診，急診行左膝關(guān)節(jié)X線檢查提示“左脛骨平臺骨折”，為求進(jìn)一步治療收入我科。入院時左膝部明顯腫脹，皮膚張力高，可見皮下瘀斑，*局部壓痛（+），叩擊痛（+），左膝關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，左下肢末梢血運(yùn)良好，感覺正常，足背動脈搏動可觸及。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重70kg。神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。專科檢查：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，以內(nèi)側(cè)及外側(cè)髁為著，皮膚張力增高，可見大片皮下瘀斑，顏色呈暗紫色。左膝關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，尤以脛骨平臺內(nèi)外側(cè)髁處壓痛最甚，叩擊痛陽性。左膝關(guān)節(jié)主動活動：屈曲0°-30°，伸直-5°（過伸受限）；被動活動：屈曲0°-40°，伸直0°。左下肢無短縮畸形，踝關(guān)節(jié)活動正常，足背動脈搏動有力（搏動頻率與心率一致），左足趾感覺正常，末梢循環(huán)良好，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年5月10日急診左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)外側(cè)髁可見骨折線，骨折塊移位不明顯，關(guān)節(jié)間隙尚可，未見明顯關(guān)節(jié)脫位。提示左脛骨平臺骨折（Schatzker分型Ⅱ型）。2.CT檢查：2025年5月10日急診左膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：左脛骨平臺外側(cè)髁骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面塌陷約3mm，骨折塊無明顯移位；內(nèi)側(cè)髁骨皮質(zhì)連續(xù)，未見明顯骨折征象；左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液影；髕gu關(guān)節(jié)關(guān)系正常。符合左脛骨平臺骨折（Schatzker分型Ⅱ型，屬于前4型范疇）。3.MRI檢查：2025年5月11日左膝關(guān)節(jié)MRI示：左脛骨平臺外側(cè)髁骨折，骨髓水腫明顯；左膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板未見明顯撕裂信號；前交叉韌帶、后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶形態(tài)、信號未見異常；左膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊可見中等量積液影；左膝周圍軟組織腫脹，皮下脂肪間隙模糊。4.實驗室檢查：2025年5月10日血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.3mmol/L。傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮浴＃ㄎ澹┰\斷與分型診斷：左脛骨平臺骨折（Schatzker分型Ⅱ型）。分型依據(jù)：Schatzker分型是目前臨床上最常用的脛骨平臺骨折分型方法之一，前4型分別為：Ⅰ型：外側(cè)平臺劈裂骨折，無關(guān)節(jié)面塌陷；Ⅱ型：外側(cè)平臺劈裂合并塌陷骨折；Ⅲ型：外側(cè)平臺單純塌陷骨折；Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折。該患者CT及MRI檢查提示左脛骨平臺外側(cè)髁劈裂合并關(guān)節(jié)面塌陷，符合Schatzker分型Ⅱ型，屬于前4型范疇。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，幫助患者順利度過圍手術(shù)期，減輕疼痛與腫脹，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患者在出院時能夠掌握正確的功能鍛煉方法，提高生活自理能力，最終回歸家庭和工作。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前階段（入院至手術(shù)日）患者疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法NRS）。左膝部腫脹在術(shù)前明顯減輕，皮膚張力降低，皮下瘀斑無進(jìn)一步擴(kuò)大。患者及家屬掌握術(shù)前相關(guān)知識，如術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、手術(shù)大致過程、術(shù)后注意事項等，焦慮情緒得到緩解。完成各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，確保手術(shù)順利進(jìn)行，無術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生。2.術(shù)后1-3天患者生命體征平穩(wěn)，體溫維持在38℃以下。手術(shù)切口敷料干燥、清潔，無滲血、滲液，切口周圍無明顯紅腫、熱痛?；颊咛弁丛u分控制在4分以下，能夠耐受。左下肢末梢血運(yùn)良好，感覺、運(yùn)動正常，無骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥跡象?；颊吣軌蚺浜线M(jìn)行床上踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮鍛煉。3.術(shù)后4-7天左膝部腫脹進(jìn)一步消退，切口愈合良好，無感染跡象。患者疼痛評分控制在2分以下，可自主進(jìn)行簡單的床上活動。膝關(guān)節(jié)被動屈曲角度達(dá)到90°，主動屈曲角度達(dá)到60°?；颊哒莆罩蓖忍Ц咤憻挿椒ǎ軌蛲瓿芍蓖忍Ц邉幼鳎ㄌЦ吒叨入x床面15-20-，維持3-5秒）。無肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。4.術(shù)后2周至出院前手術(shù)切口拆線，愈合等級達(dá)到甲級。膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度達(dá)到110°，伸直達(dá)到0°（無過伸或屈曲攣縮）?；颊吣軌蚪柚衅髟谑覂?nèi)行走，步幅平穩(wěn)，無明顯疼痛?；颊呒凹覍偈炀氄莆粘鲈汉蠊δ苠憻捰媱?、傷口護(hù)理方法及注意事項?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，對康復(fù)充滿信心，生活自理能力明顯提高。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛管理患者入院時左膝部疼痛劇烈，NRS評分7分。遵醫(yī)囑給予抬高患肢，左膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，使患肢高于心臟水平20-30-，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。同時給予冷敷治療，使用冰袋包裹毛巾后敷于左膝部腫脹處，每次20-30分鐘，每日3-4次，注意觀察皮膚情況，避免凍傷。疼痛仍未緩解時，遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛情況，患者NRS評分降至3分。此外，通過與患者聊天、播放輕音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，進(jìn)一步減輕疼痛感受。2.腫脹護(hù)理除抬高患肢和冷敷外，密切觀察左膝部腫脹程度、皮膚張力及顏色變化，每日測量膝圍（髕骨上緣10-處）并記錄。入院時膝圍為45-，經(jīng)過上述護(hù)理措施后，術(shù)前1天膝圍降至40-。同時告知患者避免左下肢負(fù)重，防止腫脹加重。遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以減輕組織水腫，用藥過程中注意觀察患者尿量及有無電解質(zhì)紊亂情況。3.心理護(hù)理患者因意外受傷及對手術(shù)的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、失眠。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其詳細(xì)解釋病情、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式（左脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及手術(shù)室環(huán)境等，讓患者對手術(shù)有充分的了解。同時向患者介紹成功案例，增強(qiáng)其康復(fù)信心。與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過上述措施，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。4.術(shù)前準(zhǔn)備（1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行左下肢皮膚清潔，范圍上至腹gu溝，下至足趾，包括會陰部。剃除手術(shù)區(qū)域及周圍毛發(fā)，注意避免刮傷皮膚。清潔后用碘伏消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，并用無菌敷料覆蓋。（2）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，以防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚給予開塞露40ml納肛，促進(jìn)排便，清潔腸道。（3）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染，給藥時間在術(shù)前30分鐘至1小時內(nèi)。同時準(zhǔn)備好術(shù)中所需藥物，如止血藥、止痛藥等。（4）功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作維持5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次）、gu四頭肌等長收縮鍛煉（膝關(guān)節(jié)伸直，gu四頭肌用力收縮，維持5-10秒，放松2-3秒，每次15-20分鐘，每日3-4次）及直腿抬高鍛煉（平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至離床面15-20-，維持3-5秒，緩慢放下，每次10-15分鐘，每日2-3次），為術(shù)后功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)。（5）其他準(zhǔn)備：完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況能夠耐受手術(shù)。術(shù)前測量患者生命體征，更換手術(shù)衣，取下患者身上的飾品、義齒等。準(zhǔn)備好病歷、影像學(xué)資料等，送至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?，每30分鐘測量1次，連續(xù)測量4次，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，24小時后改為每4小時測量1次。術(shù)后患者體溫波動在37.5-37.8℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴），鼓勵患者多飲水，體溫逐漸降至正常。脈搏、呼吸、血壓及SpO?均維持在正常范圍內(nèi)。2.切口護(hù)理觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、熱痛等感染跡象。術(shù)后24小時內(nèi)切口敷料有少量淡紅色滲血，給予更換敷料，保持切口干燥清潔。每日更換切口敷料1次，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。觀察切口愈合情況，術(shù)后3天切口周圍無明顯紅腫，滲液消失。術(shù)后14天拆線，切口愈合良好，無裂開、感染等情況，愈合等級為甲級。3.引流管護(hù)理（若有）該患者手術(shù)中放置了1根負(fù)壓引流管，引流膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血積液。術(shù)后妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約50ml；術(shù)后第3天引流液量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察切口有無滲液，保持*局部清潔。4.疼痛管理術(shù)后患者傷口疼痛明顯，NRS評分6分。遵醫(yī)囑給予靜脈泵入氟比洛芬酯注射液100mg，每12小時一次，同時繼續(xù)抬高患肢，減輕腫脹對切口的刺激。用藥后1小時評估疼痛情況，NRS評分降至3分。術(shù)后24小時后改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整用藥劑量。同時采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如深呼吸、放松訓(xùn)練、聽音樂等，緩解患者疼痛。術(shù)后4天患者疼痛評分降至2分，可耐受。5.患肢護(hù)理（1）體位護(hù)理：術(shù)后保持患肢中立位，避免內(nèi)翻或外翻畸形。在左膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，使患肢高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后6小時后可協(xié)助患者翻身，翻身時注意保護(hù)患肢，避免扭曲、受壓。（2）血液循環(huán)觀察：密切觀察左下肢末梢血運(yùn)情況，包括足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺及毛細(xì)血管充盈時間。術(shù)后每1-2小時觀察1次，記錄觀察結(jié)果?；颊咝g(shù)后足背動脈搏動有力，皮膚溫度正常，顏色紅潤，感覺正常，毛細(xì)血管充盈時間約2秒，無骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥跡象。（3）腫脹觀察：每日測量膝圍，觀察腫脹消退情況。術(shù)后1天膝圍為43-，術(shù)后3天降至41-，術(shù)后7天降至38-，腫脹逐漸消退。6.功能鍛煉指導(dǎo)（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動和gu四頭肌等長收縮鍛煉。踝泵運(yùn)動：踝關(guān)節(jié)緩慢背伸至最大限度，維持5秒，再緩慢跖屈至最大限度，維持5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次。gu四頭肌等長收縮鍛煉：膝關(guān)節(jié)伸直，gu四頭肌用力收縮，使髕骨上移，維持5-10秒，放松2-3秒，每次15-20分鐘，每日3-4次。鍛煉時注意觀察患者有無不適，避免過度勞累。（2）術(shù)后4-7天：在原有鍛煉基礎(chǔ)上，增加直腿抬高鍛煉和膝關(guān)節(jié)被動屈曲鍛煉。直腿抬高鍛煉：患者平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至離床面15-20-，維持3-5秒，緩慢放下，每次10-15分鐘，每日2-3次。膝關(guān)節(jié)被動屈曲鍛煉：由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行，一手握住患者踝關(guān)節(jié)，另一手托住膝關(guān)節(jié)后方，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，至患者感到疼痛時停止，維持3-5秒，然后緩慢伸直，每次10-15分鐘，每日2次。術(shù)后7天患者膝關(guān)節(jié)被動屈曲角度達(dá)到90°，主動屈曲角度達(dá)到60°。（3）術(shù)后2周-4周：指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈曲、伸直鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間?？墒褂肅PM機(jī)輔助鍛煉，初始角度設(shè)置為30°，每日增加10°-15°，每次鍛煉30分鐘，每日2次。同時進(jìn)行站立和行走訓(xùn)練，患者先在床邊坐起，適應(yīng)后在護(hù)士協(xié)助下站立，逐漸過渡到借助助行器行走。術(shù)后2周患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度達(dá)到110°，伸直達(dá)到0°，能夠借助助行器在室內(nèi)行走。（4）術(shù)后4周以后：繼續(xù)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動范圍和負(fù)重能力。指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯、蹲起等訓(xùn)練，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的日?；顒庸δ?。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，連續(xù)使用7天。鼓勵患者早期進(jìn)行功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮等，促進(jìn)靜脈回流。指導(dǎo)患者多飲水，降低血液黏稠度。觀察患者有無下肢腫脹、疼痛加重、皮膚溫度升高、淺靜脈擴(kuò)張等DVT跡象，定期監(jiān)測凝血功能?；颊咝g(shù)后未發(fā)生DVT。（2）肺部感染預(yù)防：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背1次，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。患者術(shù)后無肺部感染發(fā)生。（3）壓瘡預(yù)防：保持床單位清潔、干燥、平整，每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓。對骨隆突部位，如骶尾部、足跟部等，給予墊軟枕或氣墊保護(hù)，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。患者術(shù)后未發(fā)生壓瘡。（4）切口感染預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持切口敷料清潔干燥，及時更換滲濕的敷料。遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察患者體溫及切口情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理?；颊咝g(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生。8.飲食護(hù)理術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后第2天給予普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)切口愈合和骨折愈合。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000ml左右。9.心理護(hù)理術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果及康復(fù)情況，仍有輕微焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士及時與患者溝通，告知手術(shù)成功情況，展示術(shù)后影像學(xué)資料，讓患者了解骨折復(fù)位良好。向患者介紹康復(fù)x，鼓勵患者堅持功能鍛煉，對患者的每一點(diǎn)進(jìn)步都給予肯定和表揚(yáng)，增強(qiáng)其康復(fù)信心?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合康復(fù)訓(xùn)練。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個性化：針對患者術(shù)前術(shù)后不同的疼痛程度，采用了抬高患肢、冷敷、藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的個性化疼痛管理方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.功能鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了分階段的功能鍛煉計劃，從簡單的踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮鍛煉，逐漸過渡到膝關(guān)節(jié)主動、被動屈曲鍛煉及行走訓(xùn)練，鍛煉強(qiáng)度和時間逐漸增加，符合患者的康復(fù)規(guī)律，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。3.并發(fā)癥預(yù)防全面：對深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、切口感染等常見并發(fā)癥，采取了有效的預(yù)防措施，如使用抗凝藥物、早期功能鍛煉、翻身拍背、無菌操作等，患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了患者的安全。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的細(xì)致度有待提高：在術(shù)后4-7天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈曲鍛煉時，雖然向患者