腱膜縫合術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，于2025年8月15日因“左側(cè)額部外傷后傷口出血、疼痛伴*局部膨隆2小時”急診入院?；颊呦到ㄖと?，工作時不慎被高處墜落的木塊砸中左側(cè)額部，當(dāng)即出現(xiàn)傷口出血，量約50ml，伴劇烈疼痛，*局部逐漸出現(xiàn)膨隆，無頭暈、嘔吐、意識障礙，無肢體活動異常。由同事緊急送至我院急診，急診行頭部CT檢查后以“左側(cè)額部腱膜損傷伴皮下血腫”收入神經(jīng)外科病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：左側(cè)額部外傷后傷口出血、疼痛伴*局部膨隆2小時。現(xiàn)病史：患者2小時前在工地作業(yè)時，被高處墜落的木塊（約3-×5-×2-）砸中左側(cè)額部，即刻感*局部劇痛，傷口出血，自行用干凈毛巾按壓止血后，疼痛無緩解，*局部逐漸出現(xiàn)腫脹膨隆，范圍約4-×5-，無頭痛加劇，無惡心、嘔吐，無視物模糊、耳鳴，無肢體麻木、無力，無抽搐、意識喪失。急診查體：左側(cè)額部可見一長約3-不規(guī)則傷口，深及腱膜，活動性出血，周圍皮膚紅腫，可觸及4-×5-大小血腫，質(zhì)地中等，壓痛明顯。急診行頭部CT示：左側(cè)額部皮下血腫，額部腱膜連續(xù)性中斷，顱骨未見骨折，腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影。急診予傷口清創(chuàng)包扎后收入院，患者自發(fā)病以來，精神尚可，未進(jìn)食水，二便未解，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。10年前因“闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，量少。已婚，育有1子，家人健康。否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左側(cè)額部可見一長約3-不規(guī)則傷口，已清創(chuàng)包扎，敷料有少量滲血，周圍皮膚紅腫，范圍約5-×6-，壓痛明顯，可觸及4-×5-大小血腫，質(zhì)地中等，無波動感。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-08-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，淋巴細(xì)胞百分比20.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能（2025-08-15急診）：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s，凝血酶時間16.8s，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能（2025-08-15急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.3μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L。血糖5.6mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭部CT（2025-08-15急診）：左側(cè)額部皮下可見片狀高密度影，范圍約4-×5-，CT值約60Hu，提示皮下血腫；額部腱膜連續(xù)性中斷，斷端分離約0.5-；顱骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見骨折征象；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常，腦溝腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。（六）術(shù)前評估1.病情評估：患者目前生命體征平穩(wěn)，神志清楚，左側(cè)額部傷口有少量滲血，皮下血腫明顯，腱膜斷裂明確，無顱內(nèi)損傷征象。但患者有高血壓病史，需密切監(jiān)測血壓變化，避免血壓過高導(dǎo)致傷口出血加重或血腫擴(kuò)大。2.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，患者主訴疼痛評分為6分，屬于中度疼痛，主要為傷口及血腫部位的脹痛。3.營養(yǎng)評估：患者身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2，屬于正常體重范圍。近期飲食規(guī)律，無營養(yǎng)不良表現(xiàn)，術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，能夠耐受手術(shù)。4.心理評估：患者因突發(fā)外傷入院，對病情及手術(shù)預(yù)后存在擔(dān)憂，表現(xiàn)為焦慮不安，主動向醫(yī)護(hù)人員詢問手術(shù)相關(guān)事宜，希望盡快手術(shù)治療。5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估：患者年齡45歲，有高血壓病史但控制良好，無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證，ASA分級為Ⅱ級，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與額部外傷、皮下血腫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口開放性損傷、手術(shù)操作及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.肢體活動障礙：與術(shù)后傷口疼痛、頭部制動有關(guān)。4.知識缺乏：與患者對腱膜縫合術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。5.焦慮：與突發(fā)外傷、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及住院環(huán)境陌生有關(guān)。6.有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)：與高血壓病史、傷口未愈合及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后24-48小時）：患者疼痛程度減輕，NRS評分≤3分。生命體征平穩(wěn)，BP控制在140/90mmHg以下，傷口無活動性出血，滲血量逐漸減少。傷口周圍皮膚無紅腫熱痛加重，體溫維持在37.5℃以下，無感染征象?；颊呓箲]情緒緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。2.中期目標(biāo)（術(shù)后2-7天）：傷口愈合良好，敷料干燥清潔，無滲液、滲血，周圍紅腫消退?；颊吣苷莆招g(shù)后頭部制動的要點(diǎn)及正確的體位擺放方法?；颊吡私庑g(shù)后飲食、用藥及康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識。無肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標(biāo)（術(shù)后8-14天及出院后）：傷口如期拆線，愈合良好，無瘢痕增生或感染遺留問題?；颊哳^部活動逐漸恢復(fù)正常，無肢體活動障礙?；颊哒莆粘鲈汉蟮目祻?fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，能自行進(jìn)行家庭護(hù)理。患者焦慮情緒消失，恢復(fù)正常的生活和工作狀態(tài)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察患者神志、瞳孔變化及傷口滲血情況。發(fā)現(xiàn)血壓升高時，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量，確保血壓控制在140/90mmHg以下，避免因血壓過高導(dǎo)致傷口出血加重?；颊呷朐簳rBP135/85mmHg，術(shù)前監(jiān)測BP波動在130-140/80-85mmHg之間，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免受壓和污染。觀察敷料滲血情況，如滲血較多，及時更換敷料并加壓包扎。指導(dǎo)患者避免用手觸摸傷口，防止感染。術(shù)前傷口敷料有少量淡紅色滲血，未予特殊處理，定期觀察。3.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，緩解疼痛。用藥后30分鐘評估疼痛程度，患者NRS評分降至4分。同時采用分散注意力的方法，如與患者聊天、播放輕音樂等，減輕患者對疼痛的關(guān)注度。4.心理護(hù)理：主動與患者溝通，耐心解答患者關(guān)于手術(shù)的疑問，向患者介紹腱膜縫合術(shù)的手術(shù)過程、成功率及術(shù)后恢復(fù)情況，減輕患者的焦慮情緒。向患者介紹病房環(huán)境及同病房患者，幫助患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境。通過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合手術(shù)治療。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果及時回報(bào)。術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前備皮，范圍為左側(cè)額部及周圍5-區(qū)域，剃凈毛發(fā)，避免損傷皮膚。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如無菌敷料、手術(shù)器械等。（二）術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后24小時內(nèi)護(hù)理（1）病情觀察：術(shù)后患者返回病房，安置于監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?。每15-30分鐘記錄一次生命體征，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。密切觀察患者神志、瞳孔變化，觀察有無頭暈、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)?；颊咝g(shù)后BP1x/82mmHg，P82次/分，R18次/分，T36.9℃，SpO?99%，神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（2）傷口護(hù)理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、疼痛加劇。術(shù)后傷口敷料干燥清潔，無明顯滲血滲液。告知患者避免頭部劇烈活動，防止傷口裂開。每2小時觀察一次傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。（3）疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛NRS評分為5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服。用藥后1小時評估疼痛程度，NRS評分降至2分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫傷口，減輕疼痛。（4）體位護(hù)理：術(shù)后給予患者半坐臥位，床頭抬高30°，有利于頭部血液回流，減輕傷口腫脹和疼痛。告知患者避免頭部過度前屈、后伸及左右轉(zhuǎn)動，頭部制動6小時。6小時后可適當(dāng)緩慢轉(zhuǎn)動頭部，但幅度不宜過大。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開水。若無不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后到普通飲食。飲食以清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物為主，如雞蛋羹、瘦肉粥、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。（6）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共3天，預(yù)防感染。給予甘露醇125ml快速靜脈滴注，每日一次，減輕傷口周圍水腫。給予硝苯地平緩釋片20mg口服，每日一次，控制血壓。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、惡心、嘔吐等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。2.術(shù)后2-7天護(hù)理（1）病情觀察：生命體征平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。密切觀察傷口愈合情況，觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、熱痛，有無滲液、滲血?；颊咝g(shù)后第2天體溫37.2℃，傷口周圍皮膚紅腫較前減輕，無滲液滲血。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.3%，提示無感染征象。（2）傷口護(hù)理：術(shù)后第2天遵醫(yī)囑給予傷口換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。換藥時觀察傷口愈合情況，傷口邊緣整齊，肉芽組織新鮮，無膿性分泌物。用碘伏消毒傷口周圍皮膚，更換無菌敷料，敷料包扎不宜過緊，以免影響血液循環(huán)。之后每日換藥一次，直至傷口愈合。（3）疼痛護(hù)理：患者術(shù)后第2天疼痛NRS評分為2分，無需藥物止痛。指導(dǎo)患者通過聽音樂、閱讀等方式分散注意力，減輕疼痛。術(shù)后第3天疼痛基本緩解，NRS評分≤1分。（4）體位與活動護(hù)理：術(shù)后2天可逐漸增加頭部活動幅度，但仍避免劇烈活動。術(shù)后3天可下床活動，活動時需有人陪同，避免摔倒。指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的頭部轉(zhuǎn)動、抬頭、低頭等動作，每次活動時間不宜過長，以不引起傷口疼痛為宜。（5）并發(fā)癥預(yù)防：①感染預(yù)防：保持病房空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔，每日漱口2-3次。②血栓預(yù)防：鼓勵患者下床活動，臥床時指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢屈伸運(yùn)動，每2小時一次，每次10-15分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。③肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。（6）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：患者術(shù)后恢復(fù)良好，焦慮情緒明顯緩解。向患者詳細(xì)講解術(shù)后康復(fù)過程，告知患者術(shù)后傷口愈合時間、拆線時間及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行頭部功能鍛煉，告知患者避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，避免傷口部位受壓和碰撞。指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。告知患者按時服藥，定期復(fù)查。3.術(shù)后8-14天護(hù)理（1）傷口護(hù)理：術(shù)后第7天傷口愈合良好，傷口邊緣無紅腫，無滲液滲血，肉芽組織生長良好，遵醫(yī)囑給予傷口拆線。拆線時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷皮膚。拆線后觀察傷口有無裂開、滲液等情況，告知患者拆線后24小時內(nèi)傷口避免沾水，保持傷口清潔干燥。（2）功能鍛煉：拆線后指導(dǎo)患者逐漸增加頭部活動量和活動幅度，進(jìn)行頭部全方位的轉(zhuǎn)動、抬頭、低頭等運(yùn)動，每次運(yùn)動時間逐漸延長，以促進(jìn)頭部功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行面部肌肉鍛煉，如鼓腮、微笑等，促進(jìn)面部功能恢復(fù)。（3）病情觀察：繼續(xù)觀察患者生命體征及傷口愈合情況，患者術(shù)后第10天傷口完全愈合，無瘢痕增生。復(fù)查頭部CT示：左側(cè)額部皮下血腫消失，腱膜縫合良好，無異常密度影。（4）出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：保持清淡、易消化飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。②活動指導(dǎo)：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，避免頭部受到碰撞和擠壓。逐漸恢復(fù)日常活動，注意休息，避免過度勞累。③傷口護(hù)理：出院后2周內(nèi)傷口避免沾水，如傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況，及時來院就診。④用藥指導(dǎo)：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgqd，控制血壓，定期監(jiān)測血壓變化。⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月來院復(fù)查，如有不適，隨時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次腱膜縫合術(shù)個案護(hù)理中，通過全面的術(shù)前評估、精心的術(shù)前準(zhǔn)備及系統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理，患者的治療和康復(fù)過程順利。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無感染、出血加重、血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后疼痛得到有效控制，焦慮情緒明顯緩解，患者及家屬對護(hù)理工作滿意度較高?；颊哂谛g(shù)后14天順利出院，出院時頭部活動基本恢復(fù)正常，傷口完全愈合，無明顯不適。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評估的主觀性：雖然采用了NRS評分法評估患者疼痛程度，但該方法依賴患者的主觀感受，不同患者對疼痛的耐受程度不同，可能導(dǎo)致疼痛評估結(jié)果存在一定偏差。在術(shù)后早期，患者因疼痛表述不清時，未能及時采用其他客觀評估方法，如生理指標(biāo)（心率、血壓變化）輔助評估疼痛程度。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的針對性不足：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)多為常規(guī)性指導(dǎo)，缺乏個性化的康復(fù)計(jì)劃。對于患者的具體恢復(fù)情況，如頭部活動幅度、恢復(fù)速度等，未能及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的效果未能達(dá)到最佳。3.心理護(hù)理的深度不夠：在護(hù)理過程中，雖然對患者進(jìn)行了心理護(hù)理，緩解了患者的焦慮情緒，但未能深入了解患者焦慮的具體原因，如對手術(shù)效果的擔(dān)憂、對住院費(fèi)用的顧慮等，導(dǎo)致心理護(hù)理的針對性和有效性有待進(jìn)一步提高。4.健康指導(dǎo)的連貫性不足：術(shù)后健康指導(dǎo)多在住院期間進(jìn)行，出院時雖給予了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，但缺乏出院后的隨訪和延續(xù)性護(hù)理，無法及時了解患者出院后的康復(fù)情況，也不能及時調(diào)整康復(fù)計(jì)劃和給予進(jìn)一步的健康指導(dǎo)。（三）護(hù)理改進(jìn)