手術(shù)室護理文件管理規(guī)定一、概述

手術(shù)室護理文件是記錄患者手術(shù)過程、護理措施及患者病情變化的重要載體，其規(guī)范管理對于保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進科室管理具有重要意義。本規(guī)定旨在明確手術(shù)室護理文件的書寫、保管、審核及歸檔要求，確保文件的真實性、完整性、及時性和規(guī)范性。

二、護理文件的書寫要求

（一）基本要求

1.文件書寫應(yīng)使用中文，字跡工整、清晰，不得涂改。

2.日期、時間記錄應(yīng)準(zhǔn)確，采用24小時制。

3.醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范，避免使用縮寫或俗稱。

4.數(shù)據(jù)記錄應(yīng)精確，如生命體征、用藥劑量等。

（二）主要內(nèi)容

1.手術(shù)護理記錄單：

(1)記錄手術(shù)時間、手術(shù)名稱、麻醉方式等基本信息。

(2)記錄術(shù)中生命體征變化，如血壓、心率、呼吸等。

(3)記錄術(shù)中特殊事件，如出血量、輸血輸液情況等。

2.患者交接記錄：

(1)記錄術(shù)前訪視要點及患者準(zhǔn)備情況。

(2)記錄術(shù)后返病房時的生命體征及傷口情況。

(3)記錄術(shù)后注意事項及醫(yī)囑執(zhí)行情況。

三、護理文件的保管與審核

（一）保管要求

1.護理文件應(yīng)妥善存放，避免潮濕、折疊或破損。

2.每日手術(shù)結(jié)束后，文件應(yīng)及時整理歸檔，按時間順序排列。

3.重要文件如手術(shù)記錄單應(yīng)單獨存放，便于查閱。

（二）審核流程

1.護士長每日抽查護理文件，檢查書寫規(guī)范及完整性。

2.醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后需核對文件內(nèi)容，確保信息一致。

3.發(fā)現(xiàn)錯誤或遺漏應(yīng)及時糾正，并注明修改時間及簽名。

四、護理文件的歸檔與借閱

（一）歸檔要求

1.每月結(jié)束后，護理文件應(yīng)整理成冊，按科室統(tǒng)一編號。

2.歸檔文件應(yīng)存放于專用檔案柜，做好防潮、防火措施。

3.定期檢查文件保存情況，確保無霉變或遺失。

（二）借閱管理

1.外部人員需借閱文件時，需經(jīng)科室負責(zé)人批準(zhǔn)，并登記借閱時間及用途。

2.借閱文件應(yīng)按時歸還，不得復(fù)制或轉(zhuǎn)借。

3.內(nèi)部借閱需填寫借閱記錄，并確保文件完好無損。

五、附則

1.本規(guī)定適用于所有手術(shù)室護理文件的管理，自發(fā)布之日起執(zhí)行。

2.各科室應(yīng)定期組織護理文件管理培訓(xùn)，提高書寫質(zhì)量。

3.發(fā)現(xiàn)文件管理中存在的問題，應(yīng)及時反饋并改進。

**二、護理文件的書寫要求**

（一）基本要求

1.**書寫規(guī)范與工具：**

*文件必須使用中文簡體書寫，字跡應(yīng)工整、清晰、易于辨認(rèn)，不得使用涂改液、膠水或刮擦等方式進行修改。如確需修改，應(yīng)在原字跡上劃兩條平行線覆蓋，并由修改人簽名及注明修改日期。關(guān)鍵信息（如姓名、手術(shù)名稱、特殊用藥等）嚴(yán)禁涂改。

*使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定規(guī)格和格式的護理文件打印或手寫。打印文件應(yīng)確保字跡清晰，無模糊、重影。

*時間記錄必須采用24小時制，精確到分鐘。日期記錄格式為年-月-日。

2.**術(shù)語與表達：**

*必須使用國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病診斷名稱、手術(shù)名稱、藥品名稱、器械名稱等。不得使用地方方言、俗語或非標(biāo)準(zhǔn)化縮寫。

*記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、簡潔、重點突出，避免使用模糊不清或帶有主觀臆斷的描述。例如，生命體征記錄應(yīng)寫明具體數(shù)值，而非“良好”、“一般”。

*敘述應(yīng)邏輯清晰，條理分明，便于閱讀和理解。

3.**數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性：**

*所有涉及數(shù)據(jù)的記錄，如生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、液體出入量、藥物劑量與次數(shù)、輸血輸液量、手術(shù)時間、麻醉時間、出血量估算等，必須準(zhǔn)確無誤。數(shù)據(jù)來源應(yīng)可靠，如監(jiān)護儀顯示、實際測量或醫(yī)囑執(zhí)行情況。

*生命體征記錄應(yīng)注明測量時間，并記錄當(dāng)時患者的狀態(tài)（如休息、活動時）。

（二）主要內(nèi)容

1.**手術(shù)護理記錄單：**

***(1)術(shù)前準(zhǔn)備與患者信息：**記錄患者姓名、性別、年齡、住院號、床號等基本信息。記錄術(shù)前訪視情況，包括患者對手術(shù)的了解程度、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備完成情況（如禁食水、皮膚準(zhǔn)備、過敏史詢問與記錄）。記錄術(shù)前用藥情況。

***(2)手術(shù)過程記錄：**詳細記錄手術(shù)開始和結(jié)束時間（精確到分鐘）。記錄手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境（如溫度、濕度）、無影燈亮度、手術(shù)器械和敷料的種類及數(shù)量（按需記錄，如特殊器械或貴重器械）。記錄術(shù)中重要操作步驟的關(guān)鍵節(jié)點（如切皮、關(guān)腹/關(guān)胸、放置引流管、標(biāo)本送檢等）。記錄術(shù)中使用的特殊藥品、血液制品及其劑量、時間。

***(3)術(shù)中監(jiān)護與生命體征：**持續(xù)或階段性記錄術(shù)中生命體征變化，特別是血壓波動、心率變化、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）等。記錄麻醉師或手術(shù)醫(yī)生指示的特別監(jiān)護措施及患者反應(yīng)。記錄術(shù)中輸血、輸液的種類、總量及時間。

***(4)術(shù)中特殊事件：**記錄任何術(shù)中突發(fā)情況，如出血量大（需具體估算量）、出現(xiàn)心律失常、低血壓、體溫異常（高熱或低體溫）、需要緊急處理等情況的發(fā)生時間、處理措施及效果。

***(5)手術(shù)結(jié)束與患者情況：**記錄手術(shù)結(jié)束時間。記錄術(shù)終時患者的生命體征情況（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。記錄術(shù)中出血量總估算、引流管放置情況（種類、數(shù)量、位置）。記錄標(biāo)本送檢情況（名稱、數(shù)量、送檢科室）。記錄患者返回病房時的狀態(tài)（如清醒程度、疼痛評分初步評估）。

2.**患者交接記錄（手術(shù)室至病房/ICU）：**

***(1)交接時間與人員：**記錄交接時間、手術(shù)室交接護士姓名、接收科室（病房/ICU）接收護士姓名。

***(2)患者一般情況：**再次確認(rèn)患者身份（姓名、住院號）。記錄交接時患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）。

***(3)手術(shù)情況總結(jié)：**簡要重述手術(shù)名稱、手術(shù)方式。記錄術(shù)中重要情況，如出血量、輸血量、輸液量、引流管情況、特殊用藥等。

***(4)傷口情況：**詳細記錄手術(shù)切口的位置、長度、深度、敷料覆蓋情況、有無滲血、滲液、皮瓣顏色及張力等。記錄引流管數(shù)量、類型、引流量及性質(zhì)（顏色、性狀）。

***(5)患者狀態(tài)與注意事項：**記錄患者意識狀態(tài)、疼痛評估（可使用疼痛評分量表）、有無特殊不適主訴。交代術(shù)后需要注意的事項，如體位要求、飲食指導(dǎo)（如禁食水）、活動限制、藥物按時按量服用（特別是止痛藥）、觀察內(nèi)容（如傷口、引流管、體溫）等。

***(6)醫(yī)囑執(zhí)行情況：**確認(rèn)術(shù)前及術(shù)中臨時醫(yī)囑已執(zhí)行或已交接。記錄需要特別注意執(zhí)行的醫(yī)囑。

***(7)簽名確認(rèn)：**交接雙方護士及接收科室醫(yī)生（如需）簽名確認(rèn)交接完成。

**三、護理文件的保管與審核**

（一）保管要求

1.**日常整理：**每日手術(shù)結(jié)束后，負責(zé)該患者的所有護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確地將當(dāng)日的護理文件（如手術(shù)護理記錄單、患者交接記錄等）整理齊全，確保內(nèi)容無遺漏、無錯誤。

2.**歸檔規(guī)范：**將當(dāng)日完成的護理文件按照規(guī)定的順序（如按時間先后）放入患者病歷的指定文件夾或區(qū)域。確保文件擺放整齊，便于查閱。

3.**特殊文件處理：**對于重要的手術(shù)記錄單、特殊檢查報告（如病理報告復(fù)印件）、貴重耗材使用記錄等，應(yīng)視為關(guān)鍵文件，單獨標(biāo)記或存放于易于識別的位置，確保其不丟失、不混淆。

4.**環(huán)境與條件：**病歷及護理文件應(yīng)存放于干燥、陰涼、通風(fēng)的指定位置，避免陽光直射和潮濕環(huán)境。使用帶鎖的文件柜保管重要文件，防止非授權(quán)人員接觸。保持存放區(qū)域清潔，防止蟲蛀、鼠咬。

5.**保管期限：**遵循醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療文書保管期限的規(guī)定，一般手術(shù)護理文件需保存至患者出院后至少3年，或根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

（二）審核流程

1.**日常抽查：**護士長或護理骨干應(yīng)每日對部分手術(shù)護理文件進行隨機抽查或重點檢查，核對書寫是否符合規(guī)范、內(nèi)容是否完整、數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、簽名是否齊全。

2.**環(huán)節(jié)核對：**在關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行核對，例如，術(shù)前準(zhǔn)備時核對患者信息與醫(yī)囑；術(shù)中結(jié)束時，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生/護士共同核對手術(shù)記錄關(guān)鍵信息；手術(shù)室護士將患者送至病房/ICU時，與接收科室護士共同核對交接記錄內(nèi)容。

3.**定期全面檢查：**每月或每季度，由科室質(zhì)量控制小組對當(dāng)月或當(dāng)季完成的護理文件進行全面的質(zhì)量檢查，形成檢查記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析。

4.**錯誤處理：**發(fā)現(xiàn)文件書寫錯誤、內(nèi)容遺漏或不符合規(guī)范時，應(yīng)立即由原書寫人根據(jù)規(guī)定進行修正，并在修改處簽名和注明日期。同時，分析錯誤原因，必要時進行針對性培訓(xùn)，以減少同類錯誤再次發(fā)生。

5.**審核簽名：**重要的護理文件（如手術(shù)記錄單、首次護理記錄等）可能需要指定級別的護士或醫(yī)生進行審核并簽名，以示負責(zé)。具體審核職責(zé)和流程由科室規(guī)定。

**四、護理文件的歸檔與借閱**

（一）歸檔要求

1.**整理成冊：**每月結(jié)束后，由指定人員將當(dāng)月所有出院患者的完整護理文件（包括所有相關(guān)記錄單、報告等）進行整理，按出院時間順序排列。

2.**編號與裝訂：**按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的編號規(guī)則對整理好的護理文件進行編號。使用符合檔案管理要求的裝訂方式（如線裝或使用檔案盒），確保文件在保存期間不會散頁、破損。

3.**專柜存放：**將裝訂好的護理文件檔案存放在醫(yī)院指定的檔案室或科室的專用檔案柜中，確保存放環(huán)境符合要求（見第三部分（一）4）。

4.**索引登記：**建立護理文件檔案索引，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、出院日期、檔案編號等，方便查找。

5.**定期盤點：**檔案管理員或指定人員應(yīng)定期（如每半年或一年）對護理文件檔案進行清點，核對數(shù)量，檢查保管狀況，確保完整無損。

（二）借閱管理

1.**內(nèi)部借閱：**

*科室內(nèi)部人員因工作需要借閱護理文件時，需填寫《內(nèi)部文件借閱申請單》，注明借閱目的、所需文件范圍、借閱時間，并經(jīng)科室護士長或指定負責(zé)人批準(zhǔn)。

*借閱人應(yīng)妥善保管借閱文件，不得轉(zhuǎn)借、復(fù)制或涂改。借閱文件應(yīng)按時歸還。

*還歸時，借閱人需在申請單上簽名確認(rèn)歸還，并由檔案管理人員檢查文件完好性。

2.**外部借閱（如需）：**

*因科研、教學(xué)或其他正當(dāng)理由，需由外部機構(gòu)或人員借閱護理文件時，必須獲得患者本人及其授權(quán)委托人的書面同意（《患者授權(quán)委托書》需包含患者簽名、授權(quán)范圍、授權(quán)期限等，并按醫(yī)院規(guī)定備案）。

*外部借閱申請需提交至科室，由科室負責(zé)人審核借閱理由、申請材料及患者授權(quán)書的有效性。

*審核通過后，由科室指定人員與申請人辦理借閱手續(xù)，填寫《外部文件借閱登記簿》，詳細記錄借閱人單位、姓名、身份證號、聯(lián)系電話、借閱文件信息、借閱目的、借閱時間、歸還時間等。

*外部借閱文件通常僅限查閱，原則上不得復(fù)制。如確需復(fù)制，需經(jīng)科室負責(zé)人再次批準(zhǔn)，并在登記簿中注明。

*借閱文件應(yīng)嚴(yán)格限制在授權(quán)范圍內(nèi)使用，不得泄露患者隱私。借閱期限一般不超過規(guī)定時限（如15個工作日），到期后必須按時歸還。

*文件歸還時，科室需核對文件完整性，并在登記簿上注明歸還情況。

3.**電子文件管理（如適用）：**如科室使用電子病歷系統(tǒng)管理護理文件，借閱流程參照紙質(zhì)文件規(guī)定執(zhí)行，同時需遵守電子文件安全保密規(guī)定，控制訪問權(quán)限，記錄訪問日志。

**五、附則**

1.本規(guī)定自發(fā)布之日起生效，適用于本院所有手術(shù)科室的護理文件管理。

2.各科室應(yīng)根據(jù)本規(guī)定，結(jié)合本科室實際情況，制定更具體的實施細則，并組織本科室護理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保規(guī)定得到有效執(zhí)行。

3.科室護理質(zhì)量管理委員會負責(zé)定期對本規(guī)定的執(zhí)行情況進行監(jiān)督、評估和修訂。

4.在執(zhí)行過程中遇到的問題或建議，應(yīng)及時向護理部或科室負責(zé)人反饋。

一、概述

手術(shù)室護理文件是記錄患者手術(shù)過程、護理措施及患者病情變化的重要載體，其規(guī)范管理對于保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進科室管理具有重要意義。本規(guī)定旨在明確手術(shù)室護理文件的書寫、保管、審核及歸檔要求，確保文件的真實性、完整性、及時性和規(guī)范性。

二、護理文件的書寫要求

（一）基本要求

1.文件書寫應(yīng)使用中文，字跡工整、清晰，不得涂改。

2.日期、時間記錄應(yīng)準(zhǔn)確，采用24小時制。

3.醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范，避免使用縮寫或俗稱。

4.數(shù)據(jù)記錄應(yīng)精確，如生命體征、用藥劑量等。

（二）主要內(nèi)容

1.手術(shù)護理記錄單：

(1)記錄手術(shù)時間、手術(shù)名稱、麻醉方式等基本信息。

(2)記錄術(shù)中生命體征變化，如血壓、心率、呼吸等。

(3)記錄術(shù)中特殊事件，如出血量、輸血輸液情況等。

2.患者交接記錄：

(1)記錄術(shù)前訪視要點及患者準(zhǔn)備情況。

(2)記錄術(shù)后返病房時的生命體征及傷口情況。

(3)記錄術(shù)后注意事項及醫(yī)囑執(zhí)行情況。

三、護理文件的保管與審核

（一）保管要求

1.護理文件應(yīng)妥善存放，避免潮濕、折疊或破損。

2.每日手術(shù)結(jié)束后，文件應(yīng)及時整理歸檔，按時間順序排列。

3.重要文件如手術(shù)記錄單應(yīng)單獨存放，便于查閱。

（二）審核流程

1.護士長每日抽查護理文件，檢查書寫規(guī)范及完整性。

2.醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后需核對文件內(nèi)容，確保信息一致。

3.發(fā)現(xiàn)錯誤或遺漏應(yīng)及時糾正，并注明修改時間及簽名。

四、護理文件的歸檔與借閱

（一）歸檔要求

1.每月結(jié)束后，護理文件應(yīng)整理成冊，按科室統(tǒng)一編號。

2.歸檔文件應(yīng)存放于專用檔案柜，做好防潮、防火措施。

3.定期檢查文件保存情況，確保無霉變或遺失。

（二）借閱管理

1.外部人員需借閱文件時，需經(jīng)科室負責(zé)人批準(zhǔn)，并登記借閱時間及用途。

2.借閱文件應(yīng)按時歸還，不得復(fù)制或轉(zhuǎn)借。

3.內(nèi)部借閱需填寫借閱記錄，并確保文件完好無損。

五、附則

1.本規(guī)定適用于所有手術(shù)室護理文件的管理，自發(fā)布之日起執(zhí)行。

2.各科室應(yīng)定期組織護理文件管理培訓(xùn)，提高書寫質(zhì)量。

3.發(fā)現(xiàn)文件管理中存在的問題，應(yīng)及時反饋并改進。

**二、護理文件的書寫要求**

（一）基本要求

1.**書寫規(guī)范與工具：**

*文件必須使用中文簡體書寫，字跡應(yīng)工整、清晰、易于辨認(rèn)，不得使用涂改液、膠水或刮擦等方式進行修改。如確需修改，應(yīng)在原字跡上劃兩條平行線覆蓋，并由修改人簽名及注明修改日期。關(guān)鍵信息（如姓名、手術(shù)名稱、特殊用藥等）嚴(yán)禁涂改。

*使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定規(guī)格和格式的護理文件打印或手寫。打印文件應(yīng)確保字跡清晰，無模糊、重影。

*時間記錄必須采用24小時制，精確到分鐘。日期記錄格式為年-月-日。

2.**術(shù)語與表達：**

*必須使用國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病診斷名稱、手術(shù)名稱、藥品名稱、器械名稱等。不得使用地方方言、俗語或非標(biāo)準(zhǔn)化縮寫。

*記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、簡潔、重點突出，避免使用模糊不清或帶有主觀臆斷的描述。例如，生命體征記錄應(yīng)寫明具體數(shù)值，而非“良好”、“一般”。

*敘述應(yīng)邏輯清晰，條理分明，便于閱讀和理解。

3.**數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性：**

*所有涉及數(shù)據(jù)的記錄，如生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、液體出入量、藥物劑量與次數(shù)、輸血輸液量、手術(shù)時間、麻醉時間、出血量估算等，必須準(zhǔn)確無誤。數(shù)據(jù)來源應(yīng)可靠，如監(jiān)護儀顯示、實際測量或醫(yī)囑執(zhí)行情況。

*生命體征記錄應(yīng)注明測量時間，并記錄當(dāng)時患者的狀態(tài)（如休息、活動時）。

（二）主要內(nèi)容

1.**手術(shù)護理記錄單：**

***(1)術(shù)前準(zhǔn)備與患者信息：**記錄患者姓名、性別、年齡、住院號、床號等基本信息。記錄術(shù)前訪視情況，包括患者對手術(shù)的了解程度、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備完成情況（如禁食水、皮膚準(zhǔn)備、過敏史詢問與記錄）。記錄術(shù)前用藥情況。

***(2)手術(shù)過程記錄：**詳細記錄手術(shù)開始和結(jié)束時間（精確到分鐘）。記錄手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境（如溫度、濕度）、無影燈亮度、手術(shù)器械和敷料的種類及數(shù)量（按需記錄，如特殊器械或貴重器械）。記錄術(shù)中重要操作步驟的關(guān)鍵節(jié)點（如切皮、關(guān)腹/關(guān)胸、放置引流管、標(biāo)本送檢等）。記錄術(shù)中使用的特殊藥品、血液制品及其劑量、時間。

***(3)術(shù)中監(jiān)護與生命體征：**持續(xù)或階段性記錄術(shù)中生命體征變化，特別是血壓波動、心率變化、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）等。記錄麻醉師或手術(shù)醫(yī)生指示的特別監(jiān)護措施及患者反應(yīng)。記錄術(shù)中輸血、輸液的種類、總量及時間。

***(4)術(shù)中特殊事件：**記錄任何術(shù)中突發(fā)情況，如出血量大（需具體估算量）、出現(xiàn)心律失常、低血壓、體溫異常（高熱或低體溫）、需要緊急處理等情況的發(fā)生時間、處理措施及效果。

***(5)手術(shù)結(jié)束與患者情況：**記錄手術(shù)結(jié)束時間。記錄術(shù)終時患者的生命體征情況（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。記錄術(shù)中出血量總估算、引流管放置情況（種類、數(shù)量、位置）。記錄標(biāo)本送檢情況（名稱、數(shù)量、送檢科室）。記錄患者返回病房時的狀態(tài)（如清醒程度、疼痛評分初步評估）。

2.**患者交接記錄（手術(shù)室至病房/ICU）：**

***(1)交接時間與人員：**記錄交接時間、手術(shù)室交接護士姓名、接收科室（病房/ICU）接收護士姓名。

***(2)患者一般情況：**再次確認(rèn)患者身份（姓名、住院號）。記錄交接時患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）。

***(3)手術(shù)情況總結(jié)：**簡要重述手術(shù)名稱、手術(shù)方式。記錄術(shù)中重要情況，如出血量、輸血量、輸液量、引流管情況、特殊用藥等。

***(4)傷口情況：**詳細記錄手術(shù)切口的位置、長度、深度、敷料覆蓋情況、有無滲血、滲液、皮瓣顏色及張力等。記錄引流管數(shù)量、類型、引流量及性質(zhì)（顏色、性狀）。

***(5)患者狀態(tài)與注意事項：**記錄患者意識狀態(tài)、疼痛評估（可使用疼痛評分量表）、有無特殊不適主訴。交代術(shù)后需要注意的事項，如體位要求、飲食指導(dǎo)（如禁食水）、活動限制、藥物按時按量服用（特別是止痛藥）、觀察內(nèi)容（如傷口、引流管、體溫）等。

***(6)醫(yī)囑執(zhí)行情況：**確認(rèn)術(shù)前及術(shù)中臨時醫(yī)囑已執(zhí)行或已交接。記錄需要特別注意執(zhí)行的醫(yī)囑。

***(7)簽名確認(rèn)：**交接雙方護士及接收科室醫(yī)生（如需）簽名確認(rèn)交接完成。

**三、護理文件的保管與審核**

（一）保管要求

1.**日常整理：**每日手術(shù)結(jié)束后，負責(zé)該患者的所有護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確地將當(dāng)日的護理文件（如手術(shù)護理記錄單、患者交接記錄等）整理齊全，確保內(nèi)容無遺漏、無錯誤。

2.**歸檔規(guī)范：**將當(dāng)日完成的護理文件按照規(guī)定的順序（如按時間先后）放入患者病歷的指定文件夾或區(qū)域。確保文件擺放整齊，便于查閱。

3.**特殊文件處理：**對于重要的手術(shù)記錄單、特殊檢查報告（如病理報告復(fù)印件）、貴重耗材使用記錄等，應(yīng)視為關(guān)鍵文件，單獨標(biāo)記或存放于易于識別的位置，確保其不丟失、不混淆。

4.**環(huán)境與條件：**病歷及護理文件應(yīng)存放于干燥、陰涼、通風(fēng)的指定位置，避免陽光直射和潮濕環(huán)境。使用帶鎖的文件柜保管重要文件，防止非授權(quán)人員接觸。保持存放區(qū)域清潔，防止蟲蛀、鼠咬。

5.**保管期限：**遵循醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療文書保管期限的規(guī)定，一般手術(shù)護理文件需保存至患者出院后至少3年，或根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

（二）審核流程

1.**日常抽查：**護士長或護理骨干應(yīng)每日對部分手術(shù)護理文件進行隨機抽查或重點檢查，核對書寫是否符合規(guī)范、內(nèi)容是否完整、數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、簽名是否齊全。

2.**環(huán)節(jié)核對：**在關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行核對，例如，術(shù)前準(zhǔn)備時核對患者信息與醫(yī)囑；術(shù)中結(jié)束時，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生/護士共同核對手術(shù)記錄關(guān)鍵信息；手術(shù)室護士將患者送至病房/ICU時，與接收科室護士共同核對交接記錄內(nèi)容。

3.**定期全面檢查：**每月或每季度，由科室質(zhì)量控制小組對當(dāng)月或當(dāng)季完成的護理文件進行全面的質(zhì)量檢查，形成檢查記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析。

4.**錯誤處理：**發(fā)現(xiàn)文件書寫錯誤、內(nèi)容遺漏或不符合規(guī)范時，應(yīng)立即由原書寫人根據(jù)規(guī)定進行修正，并在修改處簽名和注明日期。同時，分析錯誤原因，必要時進行針對性培訓(xùn)，以減少同類錯誤再次發(fā)生。

5.**審核簽名：**重要的護理文件（如手術(shù)記錄單、首次護理記錄等）可能需要指定級別的護士或醫(yī)生進行審核并簽名，以示負責(zé)。具體審核職責(zé)和流程由科室規(guī)定。

**四、護理文件的歸檔與借閱**

（一）歸檔要求

1.**整理成冊：**每月結(jié)束后，由指定人員將當(dāng)月所有出院患者的完整護理文件（包括所有相關(guān)記錄單、報告等）進行整理，按出院時間順序排列。

2.**編號與裝訂：**按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的編號規(guī)則對整理好的護理文件進行編號。使用符合檔案管理要求的裝訂方式（如線裝或使用檔案盒），確保文件在保存期間不會散頁、破損。

3.**專柜存放：**將裝訂好的護理文件檔案存放在醫(yī)院指定的檔案室或科室的專用檔案柜中，確保存放環(huán)境符合要求（見第三部分（一）4）。

4.**索引登記：**