醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作使用手冊一、系統(tǒng)概述醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（EMR）作為數(shù)字化診療的核心工具，整合患者全流程診療數(shù)據(jù)，實現(xiàn)病歷書寫規(guī)范化、信息檢索高效化、醫(yī)療決策智能化。系統(tǒng)覆蓋患者信息管理、病歷書寫、醫(yī)囑處理、質(zhì)量管控等核心場景，支持多終端訪問（工作站、移動平板），滿足門診、住院全流程業(yè)務(wù)需求，助力醫(yī)護人員提升工作效率與診療精準(zhǔn)度。二、系統(tǒng)登錄與退出（一）登錄流程1.訪問入口：通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)終端，打開瀏覽器輸入系統(tǒng)指定地址（或點擊桌面快捷圖標(biāo)），進入登錄界面。2.賬號驗證：輸入工號（或分配的賬號）、初始密碼（以科室通知為準(zhǔn)，首次登錄需修改），選擇所屬科室/角色，點擊【登錄】。3.權(quán)限驗證：系統(tǒng)自動校驗賬號權(quán)限，匹配對應(yīng)功能模塊（醫(yī)生、護士、質(zhì)控員權(quán)限存在差異）。（二）退出操作點擊界面右上角【退出】按鈕，系統(tǒng)自動清除當(dāng)前會話信息，返回登錄界面。重要提示：離開工位時務(wù)必退出系統(tǒng)，避免賬號盜用。三、核心功能模塊操作（一）患者信息管理1.患者建檔（門診/住院）門診建檔：進入「患者管理-門診建檔」模塊，填寫患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基礎(chǔ)信息（“*”為必填項），點擊【保存】生成患者唯一ID（系統(tǒng)自動分配）。住院建檔：在「住院管理-入院登記」中，關(guān)聯(lián)門診ID（或新建），補充住院號、病區(qū)、床號、入院診斷等信息，提交后進入住院流程。2.患者檢索與維護檢索：通過首頁搜索框，按姓名、ID、住院號等關(guān)鍵詞模糊查詢，支持多條件組合篩選（如“科室+住院狀態(tài)”）。信息維護：點擊患者信息卡片進入詳情頁，修改聯(lián)系地址、過敏史等非核心信息（核心信息需經(jīng)護士長/主治醫(yī)生審核），點擊【更新】生效。（二）病歷書寫與提交1.病歷模板選擇進入「病歷管理-新建病歷」，根據(jù)場景選擇模板（如“門診初診病歷”“住院病程記錄”“手術(shù)記錄”），系統(tǒng)自動加載結(jié)構(gòu)化模板（含主訴、現(xiàn)病史、既往史等必填項）。2.內(nèi)容編輯規(guī)范文字錄入：在模板對應(yīng)區(qū)域輸入內(nèi)容，支持快捷鍵（Ctrl+S手動保存，系統(tǒng)每5分鐘自動備份）。輔助元素插入：點擊工具欄【插入】，可添加檢驗報告、影像圖片、醫(yī)囑截圖等（需先上傳至系統(tǒng)附件庫）。術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化：系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)學(xué)術(shù)語庫，輸入關(guān)鍵詞自動聯(lián)想（如“高血壓”關(guān)聯(lián)ICD編碼），提升病歷規(guī)范性。3.簽名與提交完成書寫后，點擊【預(yù)覽】檢查格式，確認(rèn)無誤后點擊【簽名提交】（需驗證工號密碼；護士/醫(yī)生雙簽場景需對方二次確認(rèn)）。提交后病歷進入“待質(zhì)控”狀態(tài)，僅可查看不可修改（需修改時聯(lián)系質(zhì)控員申請“回退”）。（三）醫(yī)囑處理流程1.醫(yī)囑開立進入「醫(yī)囑管理-開立醫(yī)囑」，選擇患者后，通過“快速模板”（如“術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑”）或手動錄入藥品、檢查、護理項目，設(shè)置執(zhí)行頻次（qd/bid等）、起止時間。特殊醫(yī)囑（如麻精藥品）需勾選“特殊管控”，系統(tǒng)自動校驗權(quán)限與庫存。2.審核與執(zhí)行醫(yī)生開立后，醫(yī)囑進入“待審核”隊列，護士長/藥師點擊【審核】，校驗合理性（如藥物相互作用、劑量范圍），通過后醫(yī)囑生效。護士在「執(zhí)行醫(yī)囑」模塊，掃描患者腕帶/住院號，點擊【執(zhí)行】并記錄執(zhí)行時間（支持批量執(zhí)行）。3.醫(yī)囑查詢與統(tǒng)計按患者、時間、狀態(tài)（已執(zhí)行/未執(zhí)行）篩選醫(yī)囑，導(dǎo)出PDF/Excel報表；通過「統(tǒng)計分析」模塊，查看科室醫(yī)囑執(zhí)行率、抗菌藥物使用占比等數(shù)據(jù)。（四）查詢與統(tǒng)計分析1.病歷查詢單患者查詢：通過患者ID/住院號，查看全周期病歷（門診記錄、住院病程、檢驗報告等），支持時間軸篩選。批量查詢：在「質(zhì)控管理-病歷查詢」中，按科室、時間、病歷類型（如“三級查房記錄”）篩選，導(dǎo)出用于質(zhì)控檢查。2.統(tǒng)計報表工作量統(tǒng)計：自動統(tǒng)計醫(yī)生/護士的病歷書寫量、醫(yī)囑開立數(shù)、患者管理數(shù)，生成月度/季度報表。質(zhì)量統(tǒng)計：系統(tǒng)自動檢測病歷缺陷（如缺簽名、內(nèi)容重復(fù)、術(shù)語錯誤），生成質(zhì)控報告（支持按科室/醫(yī)生排名）。四、系統(tǒng)設(shè)置與個性化配置（一）個人設(shè)置密碼修改：進入「系統(tǒng)設(shè)置-個人中心」，輸入原密碼、新密碼（含大小寫字母+數(shù)字，長度≥8位），點擊【確認(rèn)】。簽名設(shè)置：上傳手寫簽名圖片（像素≥300×80），設(shè)置默認(rèn)簽名位置（病歷末尾/醫(yī)囑欄）。（二）科室與系統(tǒng)管理（管理員權(quán)限）模板管理：新增/修改科室專屬病歷模板（如“心內(nèi)科介入術(shù)后記錄”），設(shè)置必填項與格式規(guī)范。權(quán)限分配：為醫(yī)護人員分配功能權(quán)限（如“僅查看病歷”“可修改醫(yī)囑”），設(shè)置數(shù)據(jù)訪問范圍（本科室/全院）。五、常見問題與解決方案（一）登錄類問題提示“賬號鎖定”：連續(xù)多次密碼錯誤觸發(fā)，聯(lián)系科室管理員解鎖（或等待指定時間自動解鎖）。提示“權(quán)限不足”：確認(rèn)賬號所屬角色與科室，聯(lián)系系統(tǒng)管理員重新分配權(quán)限。（二）操作類問題病歷保存失敗：檢查網(wǎng)絡(luò)連接（系統(tǒng)右上角顯示“在線”狀態(tài)），或簡化內(nèi)容（避免大段圖片/特殊符號）后重試。醫(yī)囑無法提交：核對藥品庫存（聯(lián)系藥房）、醫(yī)囑起止時間（需在住院周期內(nèi)），或檢查是否勾選“特殊管控”但未走審批流程。（三）數(shù)據(jù)類問題病歷內(nèi)容丟失：系統(tǒng)自動備份最近3次編輯記錄，點擊【恢復(fù)】可找回；若未備份，聯(lián)系信息科從服務(wù)器日志恢復(fù)。六、注意事項與安全規(guī)范2.操作規(guī)范：病歷書寫需“實時、準(zhǔn)確、完整”，出院患者病歷需在48小時內(nèi)完成提交（系統(tǒng)自動提醒）；醫(yī)囑開立后需再次核對患者信息與項目。3.系統(tǒng)維護：每周固定時段為系統(tǒng)維護時間，期間部分功能受限；收到“系統(tǒng)更新”提示時，及時保存工作并重啟客戶端。附錄