2025年細選衛(wèi)生高級職稱練習題題庫及答案患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促5天”入院。既往吸煙史40年，20支/日。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音。動脈血氣分析（鼻導管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N82%。胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀高密度影。肺功能（穩(wěn)定期）：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%。問題1：該患者當前最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：診斷為慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：①長期吸煙史及慢性咳嗽、咳痰病史（20年）；②肺功能提示不完全可逆性氣流受限（FEV?/FVC58%<70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%≤50%預(yù)計值，屬GOLD3級重度）；③本次急性加重表現(xiàn)為氣促加重，伴發(fā)熱（T37.8℃）、白細胞及中性粒細胞比例升高（WBC12.5×10?/L，N82%），胸部CT提示雙下肺斑片狀影（感染證據(jù)）；④血氣分析顯示低氧血癥（PaO?58mmHg<60mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?52mmHg>50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？答案：①支氣管哮喘急性發(fā)作：多有過敏史，發(fā)作性喘息，氣流受限可逆性高（支氣管舒張試驗陽性），但該患者為老年起病，長期吸煙史，肺功能提示不完全可逆氣流受限，更支持COPD；②肺炎：單純肺炎無長期咳嗽、咳痰及肺氣腫體征，胸部CT以肺實變?yōu)橹鳎纠型盃钚?、肺透亮度增高（肺氣腫表現(xiàn)），結(jié)合肺功能可鑒別；③充血性心力衰竭：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，BNP升高，本例無相關(guān)表現(xiàn)；④支氣管擴張：多有反復(fù)咯血，胸部CT可見支氣管擴張征（軌道征、印戒征），本例無此特征。問題3：請列出該患者的治療原則及具體措施。答案：治療原則：控制感染、改善通氣、糾正呼吸衰竭、維持器官功能。具體措施：①抗感染：根據(jù)AECOPD嚴重程度（GOLD3級，存在膿性痰）及可能病原體（常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，重癥需考慮腸桿菌科細菌或銅綠假單胞菌），結(jié)合當?shù)啬退幥闆r，選擇β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦）或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）；②支氣管擴張劑：短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，必要時加用茶堿類（多索茶堿）；③糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30-40mg/d（療程5-7天）或靜脈甲潑尼龍40mg/d；④氧療：目標SpO?88%-92%（避免高濃度吸氧加重CO?潴留），采用鼻導管或Venturi面罩；⑤呼吸支持：若經(jīng)上述治療仍有嚴重呼吸性酸中毒（pH<7.35）或持續(xù)低氧，需考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）12-20cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-8cmH?O，監(jiān)測血氣變化；若NIPPV失?。ㄒ庾R障礙、嚴重呼吸性酸中毒進展），則需氣管插管有創(chuàng)機械通氣；⑥其他：維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持（高蛋白飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)），病情穩(wěn)定后盡早肺康復(fù)訓練（呼吸肌鍛煉、有氧運動）。患者女性，52歲，因“持續(xù)性胸骨后疼痛3小時”急診入院。疼痛向左肩背部放射，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無暈厥。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml），CK-MB35U/L（正常<25U/L）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。診斷依據(jù)：①典型胸痛癥狀：持續(xù)性胸骨后疼痛>30分鐘，向左肩背部放射，伴惡心嘔吐；②心電圖動態(tài)演變：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高（≥0.1mV），符合前壁心肌梗死定位；③心肌損傷標志物升高：cTnI及CK-MB超過正常上限99百分位值（cTnI0.8ng/ml>0.04ng/ml，CK-MB35U/L>25U/L）。問題2：需立即采取哪些急救措施？答案：①一般處理：絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護（監(jiān)測心率、心律、血壓），高流量吸氧（4-6L/min，維持SpO?≥95%）；②鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射（注意呼吸抑制及低血壓）；③抗血小板治療：負荷劑量阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg，非ST段抬高型心梗首選替格瑞洛）；④抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注，后以1000U/h靜脈滴注（維持APTT為對照1.5-2倍），或低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg皮下注射）；⑤再灌注治療：STEMI患者需盡早開通梗死相關(guān)動脈（門球時間≤90分鐘），該患者就診時間3小時（黃金時間窗內(nèi)），首選急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；若無條件行PCI且無禁忌證，應(yīng)立即靜脈溶栓（rt-PA50mg靜脈滴注，首劑8mg靜推，后42mg90分鐘內(nèi)滴完）；⑥控制基礎(chǔ)疾病：血壓目標<140/90mmHg（避免過低影響冠脈灌注），可選用β受體阻滯劑（美托洛爾25mg口服，無禁忌證時）控制心率（目標50-60次/分），胰島素控制血糖（目標7.8-10.0mmol/L）。問題3：若患者PCI術(shù)中發(fā)現(xiàn)左前降支（LAD）近段100%閉塞，成功植入支架1枚，術(shù)后需注意哪些并發(fā)癥及處理？答案：①出血并發(fā)癥：觀察穿刺點有無滲血、血腫，監(jiān)測血紅蛋白及血小板（替格瑞洛可能引起血小板減少），若出現(xiàn)消化道出血（黑便、嘔血），需停用抗血小板藥物并予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg靜脈滴注）；②心律失常：前壁心梗易并發(fā)室性心律失常（如室早、室速），需持續(xù)心電監(jiān)護，室速首選胺碘酮150mg靜脈推注；③心力衰竭：前壁心梗面積大易出現(xiàn)左心衰竭（呼吸困難、肺底濕啰音），予利尿劑（呋塞米20mg靜脈推注）、血管擴張劑（硝酸甘油0.5μg/kg/min起始）；④支架內(nèi)血栓：術(shù)后嚴格雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid，至少12個月），監(jiān)測血小板聚集率；⑤心肌再灌注損傷：可能出現(xiàn)再灌注性心律失常（加速性室性自主心律），通常無需特殊處理，密切觀察。患者女性，30歲，孕34?2周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。既往體健，孕20周時首次產(chǎn)檢血壓110/70mmHg，尿蛋白（-）。本次入院查體：BP165/110mmHg，雙下肢水腫（+++），心肺無異常，宮高32cm，腹圍98cm，胎心率145次/分。尿常規(guī)：蛋白（+++），24小時尿蛋白定量4.2g。血生化：ALT65U/L（正常<40U/L），AST58U/L，血肌酐95μmol/L（正常<88μmol/L），血小板105×10?/L（正常125-350×10?/L）。問題1：該患者的診斷及嚴重程度評估是什么？答案：診斷為重度子癇前期（妊娠期高血壓疾病）。依據(jù)：①妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg），本例BP165/110mmHg；②尿蛋白≥0.3g/24h（本例4.2g）；③合并以下嚴重表現(xiàn)：頭痛、視物模糊（中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀），血小板減少（105×10?/L<150×10?/L），肝功能異常（ALT、AST升高），符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》中重度子癇前期診斷標準（存在≥1項嚴重特征）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：①慢性高血壓并發(fā)子癇前期：患者孕20周前無高血壓史，首次產(chǎn)檢血壓正常，可排除；②慢性腎炎合并妊娠：多有腎炎病史，孕前即有蛋白尿、血尿，血肌酐升高更明顯（本例血肌酐95μmol/L輕度升高），腎穿刺活檢可鑒別；③妊娠期急性脂肪肝：多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、黃疸，血甘油三酯顯著升高，B超見“亮肝”，本例無黃疸，以高血壓、蛋白尿為主，可排除；④HELLP綜合征：以溶血（LDH升高、外周血涂片見破碎紅細胞）、肝酶升高、血小板減少為特征，本例血小板輕度減少（105×10?/L），需監(jiān)測LDH及血涂片以排除。問題3：請制定該患者的處理方案。答案：處理原則：控制血壓、預(yù)防子癇、適時終止妊娠、監(jiān)測母兒情況。具體方案：①降壓治療：目標血壓收縮壓130-155mmHg，舒張壓80-105mmHg（避免過低影響胎盤灌注）。首選拉貝洛爾（初始20mg靜脈推注，10分鐘后可重復(fù)，最大劑量220mg/d）或硝苯地平緩釋片（10mg口服，q6-8h）；若血壓持續(xù)>160/110mmHg，可加用尼卡地平（0.5-2μg/kg/min靜脈泵入）；②預(yù)防子癇：硫酸鎂（負荷量4-6g+5%葡萄糖20ml靜脈推注15-20分鐘，維持量1-2g/h靜脈滴注），監(jiān)測膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），備10%葡萄糖酸鈣（10ml靜脈推注拮抗鎂中毒）；③促胎肺成熟：地塞米松6mg肌肉注射q12h×4次（孕周<34周）；④終止妊娠時機：重度子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時無改善（本例已出現(xiàn)頭痛、視物模糊、血小板減少、肝酶升高），或胎兒窘迫（胎心監(jiān)護NST無反應(yīng)型、生物物理評分≤6分），應(yīng)終止妊娠。該患者孕34?2周，胎兒已具備宮外生存能力，建議終止妊娠；⑤分娩方式：無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、胎盤早剝），可嘗試陰道分娩，但需密切監(jiān)測血壓（每15-30分鐘測1次）及產(chǎn)程進展；若血壓難以控制、胎盤功能減退或胎兒窘迫，行剖宮產(chǎn)；⑥產(chǎn)后管理：繼續(xù)監(jiān)測血壓（產(chǎn)后48小時內(nèi)仍有子癇風險），硫酸鎂維持至產(chǎn)后24小時，降壓藥物調(diào)整為哺乳期安全藥物（如拉貝洛爾、硝苯地平），監(jiān)測尿蛋白及肝腎功能恢復(fù)情況（通常產(chǎn)后6周恢復(fù)）?；純耗行?，2歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，氣促2天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃）、陣發(fā)性咳嗽，2天前出現(xiàn)呼吸急促，口周發(fā)紺。既往體健，無過敏史。查體：T38.9℃，R65次/分，P160次/分，BP85/50mmHg，神清，煩躁，三凹征（+），口周發(fā)紺，雙肺可聞及密集細濕啰音，心音有力，律齊，腹軟，肝肋下2cm（劍突下3cm），質(zhì)軟，脾未及。血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，N78%，L20%，CRP65mg/L（正常<10mg/L）。胸片：雙肺紋理增粗，右肺中野見大片致密影，邊緣模糊。動脈血氣（鼻導管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?40mmHg，HCO??18mmol/L。問題1：該患兒的診斷及嚴重度評估是什么？答案：診斷為重癥肺炎（社區(qū)獲得性）。依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促（R65次/分>50次/分，2歲兒童），口周發(fā)紺，三凹征（+）；②體征：雙肺細濕啰音；③輔助檢查：WBC及CRP升高（細菌感染提示），胸片大片實變影；④血氣分析提示低氧血癥（PaO?55mmHg<60mmHg），符合WHO兒童重癥肺炎標準（中心性發(fā)紺、拒食、呼吸頻率>70次/分或<2個月嬰兒>60次/分，本例雖R65次/分未達70次/分，但合并發(fā)紺及低氧血癥，屬重癥）。問題2：需完善哪些檢查明確病原學？答案：①病原學檢測：痰培養(yǎng)+藥敏（需指導留取合格痰標本）、血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)高熱時采血2次）、呼吸道病原體檢測（肺炎鏈球菌尿抗原、支原體IgM抗體、流感/副流感病毒抗原快速檢測）；②血清降鈣素原（PCT）：鑒別細菌（PCT>0.5ng/ml）與病毒感染；③胸腔超聲：排查胸腔積液（本例肝肋下2cm需注意是否為右心衰竭或肺炎旁積液壓迫肝臟）；④心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白）：評估是否合并心肌炎（重癥肺炎易累及心?。?。問題3：請制定該患兒的治療方案。答案：①抗感染治療：社區(qū)獲得性重癥肺炎（CAP）常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌（需注意MRSA可能）、肺炎支原體（學齡期多見，2歲幼兒較少但不能排除）。初始經(jīng)驗性治療選用β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松50-75mg/kg/d，q12h）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素10mg/kg/d，qd）覆蓋非典型病原體；若治療48小時無改善，需考慮耐藥菌（如MRSA），換用萬古霉素（15mg/kgq6h）；②呼吸支持：鼻導管吸氧不能糾正低氧（SpO?<92%），需改用面罩吸氧（4-6L/min）或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV，參數(shù)：IPAP10-15cmH?O，EPAP4-6cmH?O）；若出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?<50mmHg或PaCO?>50mmHg）、意識障礙或嚴重酸中毒（pH<7.25），需氣管插管機械通氣（模式：容量控制或壓力控制，F(xiàn)iO?0.4-0.6，維持SpO?92%-95%）；③對癥支持：退熱（布洛芬5-10mg/kg或?qū)σ阴０被?0-15mg/kg）、霧化吸入（布地奈德1mg+特布他林2.5mg，q6-8h）緩解氣道痙攣；④液體管理：限制輸液量（60-80ml/kg/d），避免過量導致肺水腫，有脫水表現(xiàn)時予1/2張液（如0.9%氯化鈉+5%葡萄糖）緩慢輸注；⑤并發(fā)癥處理：若合并胸腔積液（超聲證實），行診斷性穿刺（送常規(guī)、生化、培養(yǎng)），膿胸需胸腔閉式引流；⑥營養(yǎng)支持：鼻飼或靜脈營養(yǎng)（熱卡80-100kcal/kg/d），保證蛋白質(zhì)攝入（2-3g/kg/d）。某縣2025年3月報告，某小學3天內(nèi)出現(xiàn)20例發(fā)熱（T≥38℃）、咽痛、乏力學生，其中5例伴咳嗽、頭痛，無嘔吐、腹瀉。當?shù)丶部刂行恼{(diào)查發(fā)現(xiàn)，病例均為該校4年級學生（共50人），發(fā)病時間集中在3月10-12日，密切接觸者（同班級、同宿舍）中8人出現(xiàn)類似癥狀。實驗室檢測：咽拭子PCR檢測甲型流感病毒（H3N2）陽性。問題1：該事件的性質(zhì)及分級是什么？答案：性質(zhì)為學校內(nèi)甲型流感病毒（H3N2）聚集性疫情。根據(jù)《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，突發(fā)公共衛(wèi)生事件分級中，“1周內(nèi)，同一學校、幼兒園等集體單位發(fā)生10例及以上流感樣病例”屬于較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅲ級）；本例3天內(nèi)出現(xiàn)28例（20+8），超過10例標準，應(yīng)判定為較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件