醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)試題及答案2025年一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見》，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付的核心分組指標(biāo)是（）。A.患者年齡與性別B.主診斷與主操作C.住院天數(shù)與護(hù)理級(jí)別D.醫(yī)院等級(jí)與科室類型2.2025年起，某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，退休人員普通門診統(tǒng)籌年度支付限額較在職人員提高（）。A.10%B.20%C.30%D.40%3.參保人小張因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例較備案人員降低（）。A.5個(gè)百分點(diǎn)B.10個(gè)百分點(diǎn)C.15個(gè)百分點(diǎn)D.20個(gè)百分點(diǎn)4.2025年新版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中，談判藥品的協(xié)議有效期為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年5.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因重復(fù)收費(fèi)被醫(yī)保部門查處，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及2025年補(bǔ)充規(guī)定，除追回基金外，最高可處違法金額（）的罰款。A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍6.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策調(diào)整后，在職職工個(gè)人賬戶由（）構(gòu)成。A.個(gè)人繳費(fèi)全部與單位繳費(fèi)部分B.個(gè)人繳費(fèi)部分與單位繳費(fèi)全部C.僅個(gè)人繳費(fèi)部分D.單位繳費(fèi)部分與財(cái)政補(bǔ)貼7.參保人李女士使用醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)藥店購藥，以下哪類費(fèi)用可從其個(gè)人賬戶支付？（）A.疫苗接種費(fèi)用（非免疫規(guī)劃）B.健康體檢費(fèi)用C.配偶的門診掛號(hào)費(fèi)D.美容整形費(fèi)用8.2025年DIP（病種分值付費(fèi)）改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際醫(yī)保支付總額的計(jì)算依據(jù)是（）。A.各病種分值總和×分值單價(jià)B.住院人次×次均費(fèi)用C.醫(yī)院等級(jí)×固定額度D.上年度支付總額×增長系數(shù)9.某參保人因患癌癥需使用目錄內(nèi)靶向藥“甲藥”，該藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為3000元/盒，醫(yī)院實(shí)際銷售價(jià)為2800元/盒。則醫(yī)?；鸢矗ǎ┯枰灾Ц丁.2800元B.3000元C.2800元與3000元的均價(jià)D.需重新核定支付標(biāo)準(zhǔn)10.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新生兒參保政策規(guī)定，新生兒出生后（）內(nèi)辦理參保登記的，可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。A.15日B.30日C.60日D.90日11.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“同一患者30日內(nèi)重復(fù)入院率”異常升高，可能觸發(fā)的監(jiān)管措施是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算資格B.要求提供書面說明并核查C.直接扣減當(dāng)年醫(yī)保額度D.向社會(huì)公開曝光12.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的約定采購量原則上不低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度同通用名藥品采購量的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%13.參保人王先生申請(qǐng)門診慢特病待遇，經(jīng)鑒定符合“高血壓病（3級(jí)，極高危）”標(biāo)準(zhǔn)，其年度門診支付限額為（）。A.3000元B.5000元C.8000元D.12000元（注：具體金額以各統(tǒng)籌地區(qū)政策為準(zhǔn)，此處為示例）14.跨省異地就醫(yī)“備案有效期”政策中，參保人申請(qǐng)“長期異地居住”備案的，有效期最短為（）。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.無固定期限15.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在（）以上。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.9個(gè)月D.12個(gè)月二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女的醫(yī)保費(fèi)用支付B.普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線C.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍至購買商業(yè)健康保險(xiǎn)D.建立健全門診慢特病保障E.降低門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例2.以下屬于醫(yī)保基金不予支付的情形有（）。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.在境外就醫(yī)的費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.符合基本醫(yī)保目錄的急診搶救費(fèi)用E.交通事故中應(yīng)由工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用3.2025年DRG支付方式改革的主要目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА盌.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多收重癥患者E.降低參保人個(gè)人自付比例4.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理需滿足的條件包括（）。A.具備24小時(shí)售藥服務(wù)能力B.至少配備1名執(zhí)業(yè)藥師C.建立藥品電子追溯系統(tǒng)D.經(jīng)營面積不小于80平方米E.近3年無重大藥品質(zhì)量安全事故5.參保人辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需滿足的條件有（）。A.已在參保地完成備案B.就醫(yī)地為聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄范圍D.住院費(fèi)用需超過起付線E.必須使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算6.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下藥品可通過“簡易續(xù)約”程序納入的有（）。A.上一輪談判中降幅超過30%的藥品B.臨床必需、療效確切的罕見病用藥C.仿制藥數(shù)量超過3家的原研藥D.連續(xù)2年實(shí)際采購量未達(dá)約定量50%的藥品E.新增適應(yīng)癥且療效顯著的藥品7.醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查時(shí)，可采取的措施包括（）。A.查閱、復(fù)制與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的財(cái)務(wù)賬目B.詢問相關(guān)人員并制作筆錄C.封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿的資料D.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停所有醫(yī)保結(jié)算E.對(duì)涉嫌犯罪的線索移送司法機(jī)關(guān)8.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策中，以下表述正確的有（）。A.特困人員、低保對(duì)象等困難群體享受參保資助B.錯(cuò)過集中繳費(fèi)期的可補(bǔ)繳，但待遇享受有等待期C.大學(xué)生參保由學(xué)校統(tǒng)一辦理，待遇享受期為學(xué)年周期D.參保人可同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保E.居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較上年度提高30元9.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保掛號(hào)、繳費(fèi)B.查詢參保信息C.辦理異地就醫(yī)備案D.替代身份證作為身份憑證E.直接支付商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“行刑銜接”機(jī)制中，以下行為可能涉嫌犯罪需移送公安機(jī)關(guān)的有（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目套取基金5萬元B.定點(diǎn)醫(yī)生收受藥品供應(yīng)商回扣3萬元C.參保人冒用他人醫(yī)?？_取基金2萬元D.醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)累計(jì)10萬元E.藥店串換藥品銷售累計(jì)8萬元三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用。（）2.參保人在異地住院直接結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院直接結(jié)算。（）3.DRG支付中，同一DRG組內(nèi)的病例無論實(shí)際費(fèi)用高低，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同。（）4.藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為中選價(jià)格，非中選藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)可高于中選價(jià)格。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，不屬于騙保行為。（）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，補(bǔ)繳時(shí)需全額繳納個(gè)人繳費(fèi)部分及財(cái)政補(bǔ)助部分。（）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后，可直接作為行政處罰的依據(jù)。（）8.參保人申請(qǐng)門診慢特病待遇，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定并由醫(yī)保部門審核確認(rèn)。（）9.跨省異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）10.2025年起，醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，僅限線下就診。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的“三個(gè)調(diào)整”核心內(nèi)容。2.列舉跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”流程中的具體要求。3.說明醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“雙隨機(jī)、一公開”檢查的含義及實(shí)施意義。4.對(duì)比DRG（疾病診斷相關(guān)分組）與DIP（病種分值付費(fèi)）支付方式的主要區(qū)別。5.簡述藥品集中帶量采購對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響。五、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：參保人趙先生（職工醫(yī)保參保地為A市）2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在B市（跨?。┠橙?jí)醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院總費(fèi)用1.8萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用1.5萬元，目錄外費(fèi)用0.3萬元。A市職工醫(yī)保住院起付線為800元，報(bào)銷比例為：起付線以上至5萬元部分85%，5萬元以上至10萬元部分90%。B市同等級(jí)醫(yī)院起付線為1200元，報(bào)銷比例為80%。問題：（1）趙先生是否可享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？說明理由。（2）計(jì)算趙先生需個(gè)人自付的費(fèi)用（需考慮未備案的報(bào)銷比例調(diào)整）。案例2：2025年6月，醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)C市某二級(jí)醫(yī)院“冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”病例數(shù)量同比增長200%，且術(shù)后30日再入院率達(dá)15%（行業(yè)平均為5%）。經(jīng)現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在以下行為：①無指征為患者放置支架；②將“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”（分值1000）串改為“支架置入術(shù)”（分值3000）；③虛構(gòu)10例未實(shí)際發(fā)生的住院病例，涉及醫(yī)?；?萬元。問題：（1）該醫(yī)院的行為屬于哪種類型的醫(yī)?；疬`法行為？（2）醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？依據(jù)哪些法律法規(guī)？答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.A4.C5.C6.A7.C8.A9.A10.B11.B12.C13.D（示例）14.B15.B二、多項(xiàng)選擇題1.ACD2.ABCE3.ABCE4.BCE5.ABC6.AE7.ABCE8.ABCE9.ABC10.AC三、判斷題1.×（個(gè)人賬戶不可用于公共衛(wèi)生、養(yǎng)生保健等費(fèi)用）2.√3.√4.×（非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于中選價(jià)格）5.√（非主觀故意且及時(shí)糾正的，可從輕處理）6.√7.×（需經(jīng)調(diào)查核實(shí)）8.√9.×（僅限備案地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）10.×（符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療費(fèi)用可納入支付）四、簡答題1.①調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入，單位繳費(fèi)部分不再劃入；退休人員個(gè)人賬戶按定額劃入。②調(diào)整個(gè)人賬戶使用范圍：可支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自費(fèi)費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。③調(diào)整門診保障結(jié)構(gòu)：強(qiáng)化普通門診統(tǒng)籌，提高報(bào)銷比例和支付限額，覆蓋更多病種。2.①先備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保窗口等渠道備案，備案時(shí)選擇就醫(yī)地（可多選）及備案類型（如異地住院、異地門診）。②選定點(diǎn)：在備案地選擇已開通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”查詢）。③持碼卡就醫(yī)：就診時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡結(jié)算，直接支付個(gè)人自付部分。3.“雙隨機(jī)”指隨機(jī)抽取檢查對(duì)象、隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員；“一公開”指檢查結(jié)果向社會(huì)公開。意義：規(guī)范監(jiān)管行為，減少人為干預(yù)，提高監(jiān)管透明度和公平性，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的震懾作用。4.①分組依據(jù)：DRG基于疾病診斷、手術(shù)操作等臨床特征分組；DIP基于歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的病種組合分值。②付費(fèi)邏輯：DRG按組內(nèi)固定額度支付；DIP按病種分值×分值單價(jià)支付。③適用范圍：DRG更適合病例組合規(guī)范的大醫(yī)院；DIP對(duì)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)要求較低，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.①降低藥價(jià)：中選藥品價(jià)格大幅下降，參保人自付部分減少。②優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)：節(jié)省的基金可用于提高門診、住院報(bào)銷比例或擴(kuò)大保障范圍。③規(guī)范用藥：推動(dòng)臨床優(yōu)先使用中選藥品，減少高價(jià)非必要藥品使用，避免過度醫(yī)療。五、案例分析題案例1：（1）可享受直接結(jié)算。根據(jù)2025年政策，異地急診住院可“先救治后備案”，出院結(jié)算前完成備案即可直接結(jié)算。（2）計(jì)算步驟：①目錄外費(fèi)用0.3萬元由個(gè)人自付。②目錄內(nèi)費(fèi)用1.5萬元，扣除起付線（按參保地A市標(biāo)準(zhǔn)800元）后，剩余1.42萬元。③未備案報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)（原85%降至80%）。④醫(yī)保支付：1.42萬元×80%=1.136萬元。⑤個(gè)人自付：0.3萬元（目錄外）+0.8萬元（起付線）+（1.42萬元-1.136萬元）=0.3+0.8+0