演講人：日期:壓瘡患者的規(guī)范管理目錄CATALOGUE01風(fēng)險評估與分級02臨床分期與診斷03規(guī)范化治療措施04標(biāo)準(zhǔn)化護理流程05營養(yǎng)支持方案06質(zhì)量監(jiān)控與預(yù)防PART01風(fēng)險評估與分級感知能力評估通過觀察患者對壓力相關(guān)不適的反應(yīng)（如疼痛、麻木等），判斷其感知能力是否受損，評分范圍1-4分，分?jǐn)?shù)越低表示感知能力越差，壓瘡風(fēng)險越高。評估皮膚暴露于潮濕環(huán)境（如汗液、尿液、傷口滲液）的頻率和程度，評分1-4分，長期潮濕會導(dǎo)致皮膚屏障破壞，需加強護理干預(yù)。結(jié)合患者自主翻身、坐起等動作的完成度，評分1-4分，活動受限者需每2小時協(xié)助變換體位，并使用減壓墊等輔助工具。通過血清蛋白、BMI等指標(biāo)綜合評分1-4分，營養(yǎng)不良患者需制定高蛋白飲食計劃，必要時補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。潮濕程度監(jiān)測活動能力與移動能力營養(yǎng)狀態(tài)分析Braden量表應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)01020304高危人群識別要點因局部持續(xù)受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，需重點監(jiān)測骨突部位（如骶尾、足跟）的皮膚狀態(tài)，并建立翻身記錄表。長期臥床或坐輪椅患者合并糖尿病、血管病變等基礎(chǔ)疾病時，組織修復(fù)能力下降，需每日檢查皮膚完整性，預(yù)防微小損傷進展為壓瘡。肥胖者皮膚褶皺處易潮濕糜爛，消瘦者骨突處缺乏脂肪緩沖，均需個性化防護方案（如透氣敷料、定制減壓床墊）。老年及慢性病患者如脊髓損傷、癡呆患者，因無法自主表達不適，需依賴護理人員定期進行全身皮膚評估，尤其關(guān)注醫(yī)療器械壓迫部位。意識障礙或感覺異?；颊?1020403肥胖或極度消瘦者動態(tài)評分記錄規(guī)范入院24小時內(nèi)完成Braden量表初評，此后每周復(fù)評1次；病情變化（如手術(shù)、發(fā)熱）時需立即重新評估并記錄。首次評估與周期性復(fù)評評分≤9分者需上報護理部，啟動高危預(yù)警流程，包括增加翻身頻率、使用泡沫敷料、懸掛警示標(biāo)識等。風(fēng)險等級對應(yīng)措施由護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師共同填寫評估表，注明風(fēng)險因素（如“低蛋白血癥+被動體位”），并同步至電子病歷系統(tǒng)。多學(xué)科協(xié)作記錄010302向家屬解釋評分意義及防護措施，指導(dǎo)其參與觀察和護理，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅或破損需立即報告醫(yī)護人員。家屬溝通與教育04PART02臨床分期與診斷2014四期分期標(biāo)準(zhǔn)詳解04010203一期壓瘡（紅斑期）皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，按壓后不褪色，可能伴有疼痛、溫度變化或硬結(jié)。此階段需重點關(guān)注表皮層血液循環(huán)障礙，及時減壓并保持皮膚干燥。二期壓瘡（部分皮層損傷）表皮和部分真皮層缺損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或水皰，基底呈粉紅色且無壞死組織。需清創(chuàng)后使用敷料保護創(chuàng)面，避免感染。三期壓瘡（全層皮膚缺損）損傷延伸至皮下脂肪層，但未累及筋膜，創(chuàng)面可見壞死組織或腐肉，可能伴有潛行或竇道。需徹底清創(chuàng)并評估是否需外科干預(yù)。四期壓瘡（深部組織損傷）全層皮膚及組織缺損，暴露骨骼、肌腱或肌肉，常伴有廣泛壞死、焦痂或感染。需多學(xué)科協(xié)作處理，包括清創(chuàng)、抗感染和營養(yǎng)支持。局部皮膚呈紫色或褐紅色，可能伴隨血皰、硬結(jié)或溫度異常，但表皮完整。需與淤青或血管病變區(qū)分，通過觸診和影像學(xué)輔助判斷。疑似深部組織損傷鑒別臨床表現(xiàn)多見于骨突部位（如骶尾、足跟），高危人群包括長期臥床、感覺障礙或低血壓患者。需動態(tài)監(jiān)測皮膚變化，早期干預(yù)。風(fēng)險評估深部組織因持續(xù)壓力導(dǎo)致微循環(huán)障礙，肌肉和皮下組織先于表皮受損。需采用減壓裝置并調(diào)整體位，避免進展為開放性潰瘍。病理機制醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡判定鼻氧管、呼吸面罩、頸托、導(dǎo)尿管等器械接觸部位易因壓力、摩擦或潮濕引發(fā)壓瘡。需定期檢查器械下方皮膚狀態(tài)。常見器械類型創(chuàng)面形狀與器械輪廓一致，可能伴有局部紅腫、糜爛或水皰。需優(yōu)化器械固定方式，使用緩沖敷料分散壓力。特征性表現(xiàn)選擇合適尺寸的器械，避免過緊；定期更換接觸部位；保持皮膚清潔干燥，必要時使用屏障霜保護。預(yù)防措施PART03規(guī)范化治療措施機械清創(chuàng)適用于壞死組織較厚的創(chuàng)面，通過物理方法（如紗布擦拭、水流沖洗）去除腐肉和異物，需注意操作力度以避免損傷健康組織。酶學(xué)清創(chuàng)使用膠原酶、木瓜蛋白酶等生物制劑分解壞死組織，適用于深部或難以觸及的創(chuàng)面，需配合濕性敷料以增強活性成分滲透效果。自溶性清創(chuàng)利用水膠體或水凝膠敷料保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，通過機體自身酶類軟化壞死組織，適合耐受性差或不宜手術(shù)的患者。外科清創(chuàng)針對大面積壞死或感染嚴(yán)重的壓瘡，需在無菌條件下手術(shù)切除失活組織，術(shù)后需結(jié)合抗生素和功能性敷料促進愈合。創(chuàng)面清創(chuàng)技術(shù)選擇新型敷料適配原則水膠體敷料適用于淺表性滲出較少的壓瘡，可形成密閉環(huán)境促進上皮再生，但需定期評估是否出現(xiàn)浸漬或過敏反應(yīng)。01泡沫敷料針對中至高度滲出的創(chuàng)面，具有吸收滲液、減壓和保溫功能，需根據(jù)滲出量選擇不同厚度和透氣性的產(chǎn)品。含銀離子敷料適用于感染風(fēng)險高的壓瘡，銀離子可廣譜抗菌，但需監(jiān)測銀蓄積毒性及創(chuàng)面微生態(tài)平衡。藻酸鹽敷料用于深度腔隙性創(chuàng)面，通過鈣鈉離子交換形成凝膠狀物質(zhì)填充死腔，需配合二級敷料固定并定期更換。020304對于累及皮下組織或筋膜的Ⅲ-Ⅳ期壓瘡，負壓引流可減少創(chuàng)面水腫、促進肉芽組織生長，需設(shè)定80-125mmHg的持續(xù)或間歇壓力。通過負壓封閉引流（VSD）清除膿性分泌物和壞死碎片，需聯(lián)合系統(tǒng)性抗生素治療并每日評估引流液性狀。外科清創(chuàng)后應(yīng)用負壓治療可降低縫合張力、加速創(chuàng)緣對合，需注意引流管放置位置以避免壓迫血管神經(jīng)。對常規(guī)治療無效的創(chuàng)面，負壓引流可通過機械牽拉刺激細胞增殖和血管生成，療程通常需持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。負壓引流應(yīng)用指征復(fù)雜全層壓瘡感染性創(chuàng)面合并竇道術(shù)后創(chuàng)面管理慢性難愈性壓瘡PART04標(biāo)準(zhǔn)化護理流程體位變換頻率規(guī)范定時翻身要求根據(jù)患者壓瘡風(fēng)險等級制定翻身計劃，高風(fēng)險患者需每2小時調(diào)整體位一次，中低風(fēng)險患者可適當(dāng)延長至3-4小時，確保骨突部位壓力均勻分布。體位記錄與評估護理人員需詳細記錄每次翻身時間、體位及皮膚狀況，結(jié)合Braden量表動態(tài)評估壓力分布效果，及時調(diào)整翻身頻率。體位變換方法采用30°側(cè)臥位與平臥位交替，避免90°側(cè)臥導(dǎo)致髖部壓力集中，翻身時使用軟枕支撐肢體以減少摩擦力和剪切力。靜態(tài)減壓設(shè)備選擇高風(fēng)險患者推薦使用高密度泡沫床墊或凝膠墊，中低風(fēng)險患者可采用交替充氣床墊，確保壓力分散面積≥體表接觸面的80%。動態(tài)減壓設(shè)備應(yīng)用輔助器具適配性檢查減壓支持面使用標(biāo)準(zhǔn)對長期臥床患者需配置電動壓力調(diào)節(jié)床墊，通過周期性充放氣改變支撐點，減少局部持續(xù)受壓時間。定期檢測減壓設(shè)備功能狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)塌陷、漏氣或材質(zhì)老化需立即更換，避免因支撐失效導(dǎo)致壓瘡惡化。失禁性皮炎防護策略皮膚清潔標(biāo)準(zhǔn)化使用pH中性清潔劑溫水沖洗污染皮膚，動作輕柔避免機械性損傷，清潔后以軟棉布蘸干而非擦拭。屏障劑涂抹規(guī)范選擇超強吸收型紙尿褲或護理墊，每2-3小時檢查濕度并及時更換，保持皮膚干燥環(huán)境，同時注意透氣性以防悶熱。在肛周、會陰等易潮濕區(qū)域涂抹含氧化鋅或凡士林的護臀霜，形成防水隔離層，減少尿液和糞便對皮膚的化學(xué)刺激。吸收性材料管理PART05營養(yǎng)支持方案蛋白質(zhì)補充計算標(biāo)準(zhǔn)基于體重與傷口嚴(yán)重程度根據(jù)患者實際體重及壓瘡分期（如Ⅲ期或Ⅳ期）調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，通常建議每日1.2-1.5g/kg，嚴(yán)重損傷時可增至2g/kg，以促進組織修復(fù)。氮平衡評估通過24小時尿尿素氮測定計算氮平衡，確保攝入量高于分解代謝損失，維持正氮平衡，避免肌肉流失影響愈合。優(yōu)質(zhì)蛋白來源選擇優(yōu)先選擇乳清蛋白、雞蛋、魚類等生物價高的蛋白質(zhì)，提高利用率，同時搭配支鏈氨基酸（如亮氨酸）以增強合成代謝。微量營養(yǎng)素監(jiān)測指標(biāo)維生素C與抗氧化狀態(tài)維生素C是膠原合成的必需因子，血漿濃度應(yīng)≥0.4mg/dL，同時聯(lián)合檢測維生素E和硒，評估整體抗氧化能力對壓瘡愈合的影響。鐵代謝與貧血糾正定期檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（≥20%）和血清鐵蛋白（≥100ng/mL），避免鐵缺乏導(dǎo)致氧運輸障礙，但需警惕鐵過量引發(fā)的氧化應(yīng)激。血清鋅與銅水平鋅缺乏會延遲上皮形成，需維持血清鋅>70μg/dL；銅參與膠原交聯(lián)，應(yīng)監(jiān)測血清銅（正常范圍80-160μg/dL）以避免缺乏性血管病變。對胃排空正常者采用鼻胃管，減少誤吸風(fēng)險；若存在胃癱或高誤吸風(fēng)險，則推薦鼻腸管，確保營養(yǎng)直達空腸。鼻胃管與鼻腸管選擇初始速率建議20-30mL/h，每12小時遞增20mL，監(jiān)測腹脹、腹瀉等不耐受癥狀，必要時添加可溶性纖維（如果膠）調(diào)節(jié)腸道功能。輸注速度與耐受性管理根據(jù)患者代謝需求選擇1.0-1.5kcal/mL的配方，高滲性壓瘡可選用含精氨酸、谷氨酰胺的免疫調(diào)節(jié)型制劑，促進局部微循環(huán)修復(fù)。配方熱量密度調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持路徑PART06質(zhì)量監(jiān)控與預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化上報流程建立壓瘡發(fā)生后的即時上報系統(tǒng)，明確責(zé)任護士、科室負責(zé)人及院感科的逐級上報路徑，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性和時效性。院感上報機制多部門協(xié)同處理院感科聯(lián)合護理部、營養(yǎng)科及傷口?？茍F隊，對上報病例進行聯(lián)合評估，制定個性化干預(yù)方案并追蹤效果。信息化支持通過電子病歷系統(tǒng)自動抓取壓瘡高?；颊邤?shù)據(jù)，觸發(fā)預(yù)警并生成分析報告，減少人為漏報或延遲上報風(fēng)險。家屬健康教育框架針對家屬文化水平差異，提供圖文手冊、視頻演示及一對一指導(dǎo)，涵蓋壓瘡成因、翻身技巧、營養(yǎng)支持及皮膚觀察要點。分層教育內(nèi)容設(shè)計在床旁示范減壓體位擺放、醫(yī)療器械（如氣墊床）使用方法，并讓家屬重復(fù)操作直至掌握，確保居家護理的規(guī)范性。實操技能培訓(xùn)出院后通過電話或線上平臺定期回訪，解答家屬疑問并動態(tài)調(diào)整護理建議，強化家庭護理的持續(xù)性。