先天性腎盂輸尿管連接部梗阻的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒王某，男，3歲，因“發(fā)現左腎積水1月余”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，無窒息史。父母非近親結婚，家族中無泌尿系統(tǒng)疾病遺傳史?；純浩剿伢w質尚可，無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等特殊病史，預防接種按時完成。（二）主訴與現病史患兒家長于1月前帶患兒在當地醫(yī)院進行常規(guī)體檢時，行腹部超聲檢查提示“左腎中度積水，腎盂輸尿管連接部未見明顯擴張”，無尿頻、尿急、尿痛，無腰腹部疼痛，無肉眼血尿，無發(fā)熱、嘔吐等不適癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“先天性左腎盂輸尿管連接部梗阻？左腎積水”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重無明顯變化。（三）既往史、個人史及家族史既往史：無手術、外傷史，無藥物過敏史，無輸血史，無傳染病史。個人史：足月順產，母乳喂養(yǎng)至1歲，現普食，生長發(fā)育與同齡兒童相符，已會獨立行走、說話。家族史：父母身體健康，無遺傳病及傳染病史，否認家族中有類似疾病患者。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，左腎區(qū)輕度叩擊痛，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，神經系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞比例52%，淋巴細胞比例45%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-），尿比重1.020，尿糖（-），尿酮體（-）。血生化：肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，尿酸210μmol/L，谷丙轉氨酶18U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素5.8μmol/L，直接膽紅素1.2μmol/L，間接膽紅素4.6μmol/L，電解質（鈉、鉀、氯、鈣、磷）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間15秒，均正常。2.影像學檢查：（1）腹部超聲（2025年2月5日，當地醫(yī)院）：左腎大小約10.2-×5.5-×5.0-，右腎大小約8.5-×4.0-×3.8-，左腎集合系統(tǒng)分離約3.5-，腎盂輸尿管連接部管徑約0.3-，未見明顯擴張，右腎集合系統(tǒng)無分離，雙側輸尿管無擴張，膀胱壁光滑，內未見異?；芈?。提示左腎中度積水，考慮先天性腎盂輸尿管連接部梗阻可能。（2）泌尿系CT平掃+增強（2025年3月11日，我院）：左腎體積增大，腎盂明顯擴張，最大徑約4.0-，腎實質受壓變薄，厚度約0.8-，腎盂輸尿管連接部狹窄，管徑約0.2-，增強掃描示左腎實質強化稍延遲，排泄期造影劑通過腎盂輸尿管連接部緩慢，右腎大小、形態(tài)及密度未見異常，雙側輸尿管無擴張，膀胱充盈良好，壁光滑，內未見異常密度影。診斷意見：先天性左腎盂輸尿管連接部梗阻伴左腎中度積水。（3）利尿性腎圖（2025年3月12日，我院）：左腎腎小球濾過率35ml/min，右腎腎小球濾過率55ml/min，總腎小球濾過率90ml/min。左腎引流功能明顯受損，利尿后無明顯改善；右腎引流功能正常。（六）?？圃u估患兒無明顯腰腹部疼痛，但左腎區(qū)有輕度叩擊痛，無尿路刺激癥狀，尿液檢查正常，腎功能基本正常，但左腎腎小球濾過率下降，引流功能受損。患兒年齡較小，對疾病及治療的認知程度低，家長因擔心患兒病情及手術風險，存在焦慮情緒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與腎積水、手術創(chuàng)傷有關。2.焦慮：與家長對疾病認知不足、擔心手術風險及患兒預后有關。3.知識缺乏：與家長對先天性腎盂輸尿管連接部梗阻的病因、治療方法、護理要點及預后不了解有關。4.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、留置引流管有關。5.有體液失衡的風險：與手術出血、術后禁食水有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與術后臥床、引流管壓迫有關。7.潛在并發(fā)癥：出血、尿漏、腎周血腫、吻合口狹窄等。（二）護理目標1.患兒疼痛得到有效緩解或消除，哭鬧減少，舒適度提高。2.家長焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。3.家長掌握先天性腎盂輸尿管連接部梗阻的相關知識及護理要點。4.患兒術后無感染發(fā)生，體溫正常，傷口愈合良好，引流液性狀正常。5.患兒術后體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，無脫水、電解質紊亂等情況。6.患兒皮膚保持完整，無壓瘡等皮膚損傷。7.及時發(fā)現并處理潛在并發(fā)癥，確?；純喉樌祻汀＃ㄈ┳o理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察患兒疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，采用分散注意力的方法（如玩具、動畫片等）緩解患兒疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應。2.心理護理：主動與家長溝通交流，耐心解答家長的疑問，向家長介紹疾病的相關知識、手術方法、成功案例及術后護理要點，減輕家長的焦慮情緒；多關心、安慰患兒，給予患兒安全感。3.健康宣教：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向家長介紹先天性腎盂輸尿管連接部梗阻的病因、臨床表現、診斷方法、治療原則、預后及術后注意事項等知識。4.感染預防：術前做好皮膚準備，保持手術區(qū)域皮膚清潔；術后保持傷口敷料清潔干燥，及時更換滲濕的敷料；遵醫(yī)囑使用抗生素；觀察患兒體溫、傷口情況及引流液的性狀，如有異常及時報告醫(yī)生。5.體液平衡維護：術前指導患兒正常飲食飲水；術后密切監(jiān)測患兒的生命體征、尿量、尿色及皮膚彈性等，根據醫(yī)囑合理安排補液，維持水、電解質及酸堿平衡。6.皮膚護理：保持患兒皮膚清潔干燥，定期翻身，避免*局部皮膚長期受壓；妥善固定引流管，避免引流管壓迫皮膚。7.并發(fā)癥觀察與護理：術后密切觀察患兒的生命體征、傷口出血情況、引流液的量及性狀，如有異常及時報告醫(yī)生并配合處理；觀察患兒有無尿漏、腎周血腫等癥狀，發(fā)現問題及時采取相應措施。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察：入院后每日監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患兒精神狀態(tài)、食欲、睡眠及大小便情況。每日檢查患兒左腎區(qū)叩擊痛情況，觀察有無腰腹部疼痛、腹脹、嘔吐等癥狀。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化等檢查，監(jiān)測患兒腎功能及電解質變化。2.飲食與活動指導：指導患兒家長給予患兒高熱量、高蛋白、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉等，保證患兒營養(yǎng)攝入；鼓勵患兒適當活動，但避免劇烈運動，防止腎區(qū)受到撞擊。3.術前準備：（1）皮膚準備：術前1日為患兒進行全身清潔，尤其是手術區(qū)域（下腹部、會陰部）的皮膚清潔，剃除手術區(qū)域的毛發(fā)，并用溫水清洗干凈，預防術后感染。（2）胃腸道準備：術前12小時禁食，6小時禁水，術前晚給予患兒開塞露通便，排空腸道，防止術中嘔吐、誤吸及術后腹脹。（3）藥物準備：遵醫(yī)囑術前30分鐘給予患兒抗生素靜脈滴注，預防感染。（4）其他準備：協(xié)助患兒完成各項術前檢查，如胸片、心電圖等；準備好術中所需的物品及藥品；術前為患兒更換手術衣，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀。4.心理護理：術前再次與家長溝通，詳細介紹手術的過程、麻醉方式及術中術后可能出現的情況，讓家長有充分的心理準備。多陪伴患兒，通過玩玩具、講故事等方式分散患兒的注意力，減輕患兒對手術的恐懼。（二）術中配合患兒于2025年3月15日在全麻下行“腹腔鏡下左腎盂輸尿管連接部成形術”。術中密切監(jiān)測患兒的生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度、體溫等，確保患兒生命體征穩(wěn)定。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行麻醉管理，保證麻醉效果。嚴格遵守無菌操作原則，配合手術醫(yī)生進行手術操作，及時傳遞手術器械及物品，確保手術順利進行。術中注意觀察患兒的出血量，及時補充血容量，維持體液平衡。（三）術后護理1.生命體征監(jiān)測：術后將患兒送回小兒外科監(jiān)護室，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次?；純盒g后體溫波動在36.5℃-37.5℃之間，脈搏90-110次/分，呼吸20-24次/分，血壓85-95/55-65mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護理：觀察手術傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。術后第1天傷口敷料有少量淡紅色滲血，給予更換敷料，更換時嚴格遵守無菌操作原則。術后第3天傷口敷料干燥，無滲血滲液，傷口周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱等感染跡象。3.引流管護理：患兒術后留置左腎周引流管1根及導尿管1根。（1）腎周引流管：妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，標明引流管的名稱及留置時間。觀察引流液的量、顏色、性狀，每日記錄引流液的情況。術后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約50ml；術后第2天引流液顏色變淺，量約30ml；術后第3天引流液為淡黃色清亮液體，量約10ml；術后第4天遵醫(yī)囑拔除腎周引流管。（2）導尿管：固定導尿管，保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓。觀察尿液的量、顏色、性狀，每日記錄尿量。術后第1天尿量約400ml，尿色為淡黃色；術后第2天尿量約500ml，尿色正常；術后第5天遵醫(yī)囑拔除導尿管，拔管后患兒能自行排尿，無尿頻、尿急、尿痛等不適。4.疼痛護理：術后患兒因手術創(chuàng)傷出現哭鬧、煩躁，表現出疼痛的癥狀。采用分散注意力的方法，如給患兒播放動畫片、玩玩具等，緩解患兒的疼痛。術后6小時患兒仍哭鬧明顯，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后患兒疼痛緩解，安靜入睡。之后密切觀察患兒疼痛情況，未再出現明顯疼痛。5.飲食與補液護理：術后6小時給予患兒少量溫開水，觀察無嘔吐、腹脹等不適后，逐漸給予流質飲食（如米湯、稀粥等），術后第1天過渡到半流質飲食（如面條、雞蛋羹等），術后第2天恢復普通飲食。術后根據患兒的尿量、嘔吐情況及血生化檢查結果，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持水、電解質及酸堿平衡。術后第1天補液量為500ml，術后第2天補液量為300ml，術后第3天停止靜脈補液。6.活動護理：術后第1天協(xié)助患兒在床上進行翻身、四肢活動，防止下肢靜脈血栓形成；術后第2天鼓勵患兒下床適當活動，如在病房內散步，但避免劇烈運動。活動時注意保護引流管，避免引流管脫落。7.感染預防：遵醫(yī)囑術后給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，每日1次，共使用5天。每日監(jiān)測患兒體溫，觀察傷口及引流管周圍皮膚情況，定期復查血常規(guī)。患兒術后體溫正常，血常規(guī)檢查白細胞計數及中性粒細胞比例均在正常范圍，無感染發(fā)生。8.并發(fā)癥觀察與護理：術后密切觀察患兒有無出血、尿漏、腎周血腫等并發(fā)癥。術后第1天患兒傷口有少量滲血，給予更換敷料后滲血停止；未出現尿漏、腎周血腫等癥狀。術后第5天復查泌尿系超聲，提示左腎積水較術前明顯減輕，腎盂集合系統(tǒng)分離約1.5-，腎周無積液。（四）出院前護理1.病情評估：出院前評估患兒的精神狀態(tài)、食欲、睡眠及大小便情況，患兒精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，能自行排尿，無不適癥狀。復查血常規(guī)、血生化等檢查，結果均正常。復查泌尿系超聲，提示左腎積水明顯減輕，吻合口通暢。2.健康宣教：（1）飲食指導：指導家長給予患兒均衡飲食，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，保證患兒營養(yǎng)攝入。（2）活動指導：鼓勵患兒適當活動，避免劇烈運動及腎區(qū)受到撞擊，1個月內避免跑跳等劇烈活動。（3）傷口護理：出院后保持傷口清潔干燥，避免抓撓傷口，若傷口出現紅腫、滲液、發(fā)熱等情況，及時來院就診。（4）排尿觀察：指導家長觀察患兒的排尿情況，如尿量、尿色、排尿次數等，如有異常及時就醫(yī)。（5）復查指導：告知家長患兒出院后1個月、3個月、6個月及1年來院復查泌尿系超聲及利尿性腎圖，監(jiān)測左腎積水及腎功能恢復情況。（6）用藥指導：如患兒出院后仍需服藥，指導家長嚴格按照醫(yī)囑給患兒服藥，不可自行增減藥量或停藥。3.心理支持：再次與家長溝通，告知患兒目前恢復情況良好，減輕家長的擔憂，鼓勵家長保持積極樂觀的心態(tài)，照顧好患兒的日常生活。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前心理護理到位：針對患兒年齡小、家長焦慮的特點，采取了多種心理護理措施，如主動溝通、介紹疾病知識及成功案例等，有效緩解了家長的焦慮情緒，使家長能積極配合治療與護理；通過陪伴患兒、玩玩具等方式，減輕了患兒對手術的恐懼，為手術的順利進行奠定了良好的基礎。2.引流管護理規(guī)范：術后對腎周引流管及導尿管進行了妥善固定，密切觀察引流液及尿液的量、顏色、性狀，嚴格遵守無菌操作原則，及時更換敷料，確保了引流管的通暢，未發(fā)生引流管扭曲、受壓、脫落及感染等情況，促進了患兒的康復。3.疼痛護理及時有效：術后密切觀察患兒的疼痛情況，采用分散注意力的方法及遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物相結合的方式，及時緩解了患兒的疼痛，提高了患兒的舒適度，促進了患兒的睡眠及恢復。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然在術前、術后及出院前都進行了健康宣教，但宣教內容主要集中在疾病知識、治療方法及護理要點等方面，對于患兒術后長期的康復管理、飲食營養(yǎng)的具體搭配、如何進行適當的活動等方面的宣教不夠深入和詳細，家長對部分內容的理解和掌握程度有待提高。2.術后并發(fā)癥觀察的敏銳度有待提高：雖然術后密切觀察了患兒的病情變化，但對于一些潛在的并發(fā)癥，如吻合口狹窄的早期跡象，缺乏足夠的認識和敏銳的觀察能力，未能制定更具體、更有針對性的觀察計劃。3.與患兒的溝通方式不夠豐富：由于患兒年齡較小，語言