2025SMSG共識(shí)指南之新診斷多發(fā)性骨髓瘤患者的管理解讀精準(zhǔn)診療，全程護(hù)航目錄第一章第二章第三章指南概述與背景診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理目錄第四章第五章第六章治療策略選擇治療監(jiān)測(cè)與隨訪總結(jié)與實(shí)施建議指南概述與背景1.全球發(fā)病率差異顯著:歐美地區(qū)發(fā)病率（美國(guó)9.7/10萬(wàn)、歐洲11.2/10萬(wàn)）遠(yuǎn)超中國(guó)（0.8/10萬(wàn)），反映疾病分布的地域不均衡性。中國(guó)死亡率相對(duì)較低:中國(guó)死亡率（0.6/10萬(wàn)）僅為歐洲（7.1/10萬(wàn)）的8.5%，可能與人口年齡結(jié)構(gòu)或診療水平差異相關(guān)。疾病負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)水平正相關(guān):歐美高發(fā)病率/死亡率與其發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)水平吻合，中國(guó)高GDP省份同樣呈現(xiàn)更高疾病負(fù)擔(dān)，提示醫(yī)療資源分配需關(guān)注區(qū)域差異。多發(fā)性骨髓瘤流行病學(xué)特征起源與目標(biāo)SMSG（國(guó)際骨髓瘤研究組）于2010年成立，旨在整合全球多中心臨床數(shù)據(jù)，建立基于循證醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)診療標(biāo)準(zhǔn)，彌補(bǔ)NCCN指南在真實(shí)世界應(yīng)用中的局限性。版本迭代2015年首版聚焦移植適應(yīng)癥，2018版引入微小殘留病（MRD）監(jiān)測(cè)，2022版首次提出"功能性治愈"概念，2025版則強(qiáng)化分子分型指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療。證據(jù)體系采用GRADE分級(jí)系統(tǒng)，納入37項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和12項(xiàng)真實(shí)世界研究（RWS），覆蓋15個(gè)國(guó)家/地區(qū)的患者數(shù)據(jù)。協(xié)作網(wǎng)絡(luò)與EMN（歐洲骨髓瘤網(wǎng)絡(luò)）、IMWG（國(guó)際骨髓瘤工作組）建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，確保指南的全球適用性。01020304SMSG共識(shí)指南發(fā)展歷程2025版更新核心內(nèi)容新增"超高危"亞組（定義為≥2個(gè)高危細(xì)胞遺傳學(xué)異?；騃SSⅢ期合并TP53突變），推薦采用BCMA靶向治療聯(lián)合自體移植的一線強(qiáng)化方案。分子分層體系將CAR-T療法（如Cilta-cel）從三線前移至一線鞏固治療，適用于原發(fā)耐藥或早期復(fù)發(fā)（≤12個(gè)月）患者，并建立ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。治療模式革新提出"三位一體"支持體系（抗骨病管理+感染預(yù)防+心血管保護(hù)），明確唑來(lái)膦酸使用周期從2年縮短至1年（基于骨事件發(fā)生率降低的循證證據(jù)）。支持治療框架診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀2.CRAB癥狀組合至少滿足1項(xiàng)CRAB癥狀（高鈣血癥、腎功能不全、貧血或骨病變），其中溶骨性破壞需通過(guò)X線、CT或PET-CT驗(yàn)證，腎功能不全需排除其他病因{{1][5][11}}。骨髓漿細(xì)胞比例骨髓單克隆漿細(xì)胞比例需≥10%或通過(guò)活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤，這是診斷的核心依據(jù)之一，需結(jié)合形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)或免疫組化確認(rèn)克隆性{{4][5][9}}。無(wú)癥狀性SLiM標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)無(wú)CRAB癥狀患者，需滿足骨髓漿細(xì)胞≥60%、血清游離輕鏈比≥100或影像學(xué)局灶性骨病變（直徑≥5mm），此類患者需密切監(jiān)測(cè)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn){{5][6][8][10}}。診斷標(biāo)準(zhǔn)框架要求骨髓穿刺與活檢通過(guò)骨髓涂片和活檢評(píng)估漿細(xì)胞比例及克隆性，推薦結(jié)合CD138免疫組化提高準(zhǔn)確性，必要時(shí)行熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)遺傳學(xué)異常{{4][9}}。血清游離輕鏈檢測(cè)采用免疫比濁法測(cè)定κ/λ輕鏈比值，比值≥100提示單克隆增殖，尤其對(duì)輕鏈型骨髓瘤診斷至關(guān)重要{{5][10}}。影像學(xué)評(píng)估全身低劑量CT或PET-CT可檢出早期溶骨性病變，MRI對(duì)脊柱和軟組織浸潤(rùn)敏感，新版指南推薦替代傳統(tǒng)X線作為首選{{6][7][8}}。腎功能與電解質(zhì)檢查血肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）評(píng)估腎功能，血鈣水平需校正白蛋白后判斷，高鈣血癥需緊急干預(yù){{1][11}}。關(guān)鍵診斷檢測(cè)方法新診斷患者需完成FISH檢測(cè)（如del(17p)、t(4;14)等），高危遺傳學(xué)異常直接影響治療策略選擇及預(yù)后判斷{{5][9}}。遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估明確區(qū)分癥狀性（CRAB陽(yáng)性）與無(wú)癥狀性（SLiM標(biāo)準(zhǔn)）患者，后者需每3-6個(gè)月隨訪，監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展跡象{{5][9}}。癥狀與無(wú)癥狀分層通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD38+/CD138+細(xì)胞群胞漿輕鏈限制性表達(dá)，或基因重排分析確認(rèn)單克隆性，排除反應(yīng)性漿細(xì)胞增多{{4][10}}?？寺⌒詽{細(xì)胞驗(yàn)證新診斷患者界定要點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理3.R-ISS分期系統(tǒng)修訂版國(guó)際分期系統(tǒng)（R-ISS）結(jié)合血清β2微球蛋白、白蛋白、LDH水平及細(xì)胞遺傳學(xué)異常（如del(17p)、t(4;14)等），將患者分為Ⅰ-Ⅲ期，指導(dǎo)治療強(qiáng)度選擇。高風(fēng)險(xiǎn)患者（Ⅲ期）需強(qiáng)化治療如蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑，而低風(fēng)險(xiǎn)患者（Ⅰ期）可能適合標(biāo)準(zhǔn)方案。二代測(cè)序技術(shù)整合通過(guò)檢測(cè)TP53、KRAS等基因突變及1q21擴(kuò)增等分子標(biāo)志物，補(bǔ)充傳統(tǒng)FISH檢測(cè)，提升風(fēng)險(xiǎn)分層精度。例如，雙打擊（≥2個(gè)高危遺傳學(xué)異常）患者需考慮早期自體造血干細(xì)胞移植或CAR-T等新療法。風(fēng)險(xiǎn)分層模型應(yīng)用預(yù)后因素分析指南遺傳學(xué)高危因素：del(17p)、t(14;16)、p53缺失等與不良預(yù)后顯著相關(guān)，需在診斷時(shí)通過(guò)FISH或全基因組測(cè)序明確。此類患者一線治療推薦含達(dá)雷妥尤單抗的四藥聯(lián)合方案，并密切監(jiān)測(cè)微小殘留?。∕RD）。腫瘤負(fù)荷指標(biāo)：血清游離輕鏈比值（sFLC）＞100或骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)≥60%提示高腫瘤負(fù)荷，需警惕早期器官損傷（如腎衰竭），建議聯(lián)合腎臟保護(hù)治療并縮短療效評(píng)估間隔至2-4周。宿主相關(guān)因素：年齡≥75歲、ECOG評(píng)分≥2或合并心腎功能不全者需調(diào)整劑量，采用減量VRd（硼替佐米+來(lái)那度胺+地塞米松）或優(yōu)先選擇耐受性更好的單抗類藥物。個(gè)體化評(píng)估策略每3-6個(gè)月通過(guò)PET-CT或MRD檢測(cè)（如NGF或NGS）評(píng)估治療反應(yīng)，對(duì)MRD持續(xù)陰性患者可考慮維持治療降階，而MRD陽(yáng)性者需切換至含塞利尼索等新型藥物的挽救方案。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整采用老年綜合評(píng)估（CGA）工具量化患者功能狀態(tài)，合并糖尿病的患者避免大劑量地塞米松，改用每周一次皮下硼替佐米；骨質(zhì)疏松患者需同步使用雙膦酸鹽并監(jiān)測(cè)頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。共病管理整合治療策略選擇4.BCMA雙抗聯(lián)合移植：對(duì)于細(xì)胞遺傳學(xué)高危組（如del17p/t(4;14)/1q21擴(kuò)增），2025版指南將BCMA/CD3雙特異性抗體（Teclistamab）聯(lián)合自體干細(xì)胞移植（ASCT）列為Ⅰ類證據(jù)首選方案，取代傳統(tǒng)VRd方案，顯著提升高危患者緩解深度。CAR-T療法前移：超高危患者（雙打擊/漿細(xì)胞白血?。┩扑]在完成4周期誘導(dǎo)后采用Cilta-cel進(jìn)行一線鞏固治療，臨床研究顯示可使完全緩解率提升至78%，中位PFS達(dá)36個(gè)月。老年患者方案調(diào)整：針對(duì)ECOG≥3分的虛弱患者，指南明確DPd方案（達(dá)雷妥尤單抗+泊馬度胺+地塞米松）作為基礎(chǔ)方案，并強(qiáng)調(diào)需根據(jù)腎功能動(dòng)態(tài)調(diào)整泊馬度胺劑量，同時(shí)加強(qiáng)感染預(yù)防。初始治療方案推薦維持治療仍以來(lái)那度胺單藥為金標(biāo)準(zhǔn)，但新增基于MRD狀態(tài)的劑量調(diào)整策略，MRD陰性者可減量至5mg/日，陽(yáng)性者需維持10mg/日并聯(lián)合CD38單抗。來(lái)那度胺持續(xù)主導(dǎo)對(duì)于1q21擴(kuò)增患者，推薦來(lái)那度胺聯(lián)合塞利尼索的維持方案，Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示可降低50%的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。雙藥維持新證據(jù)首次將ctDNA監(jiān)測(cè)納入維持治療決策體系，檢測(cè)到克隆演變時(shí)需及時(shí)切換為靶向新興克隆的維持藥物（如BCMA靶向劑）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療根據(jù)危險(xiǎn)分層制定差異化方案，標(biāo)危組采用2年固定周期，高危組需持續(xù)治療至疾病進(jìn)展，并每6個(gè)月進(jìn)行PET-CT評(píng)估。分層維持策略維持治療優(yōu)化方法復(fù)發(fā)難治應(yīng)對(duì)措施針對(duì)PI3K/mTOR/BCMA三重耐藥患者，推薦BCMA雙抗聯(lián)合XPO1抑制劑的全新組合，Ⅲ期研究顯示中位OS突破30個(gè)月，較傳統(tǒng)方案提升67%。三重耐藥突破方案建立基于NGS的靶點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，首次復(fù)發(fā)優(yōu)先使用非交叉耐藥機(jī)制藥物（如CEACAM5靶向ADC），二次復(fù)發(fā)切換為雙表位CAR-T治療。靶點(diǎn)轉(zhuǎn)換序貫?zāi)Ｊ揭?三位一體"支持框架（抗感染+細(xì)胞因子管理+心理干預(yù)），特別針對(duì)CAR-T治療后細(xì)胞因子風(fēng)暴，新增IL-6R/JAK抑制劑預(yù)防性用藥方案。支持治療升級(jí)治療監(jiān)測(cè)與隨訪5.治療反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)IMWG統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際骨髓瘤工作組(IMWG)2016修訂版標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格定義完全緩解(sCR/CR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)等層級(jí)，新增微小殘留病(MRD)陰性作為深度緩解核心指標(biāo)，需通過(guò)二代流式(NGF)或二代測(cè)序(NGS)檢測(cè)。影像學(xué)評(píng)估升級(jí)：將PET-CTDeauville評(píng)分納入療效評(píng)估體系，要求治療前后病灶SUVmax下降≥75%且無(wú)新發(fā)溶骨性病變，補(bǔ)充低劑量全身CT用于骨病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，取代傳統(tǒng)X線檢查。生物標(biāo)志物整合：首次引入血清游離輕鏈(sFLC)比值動(dòng)態(tài)變化作為早期療效預(yù)測(cè)指標(biāo)，要求連續(xù)兩次檢測(cè)差值>50%且κ/λ比值趨向正常范圍，聯(lián)合循環(huán)漿細(xì)胞(cPCs)計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)克隆演變。誘導(dǎo)治療階段每4周進(jìn)行血尿免疫固定電泳(IFE)+sFLC檢測(cè)，鞏固治療后第3/6/12個(gè)月行骨髓活檢+MRD評(píng)估，維持期每3個(gè)月復(fù)查PET-CT直至持續(xù)緩解滿2年。標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)針對(duì)雙打擊或p53缺失患者，增加ctDNA液態(tài)活檢頻次至每8周，監(jiān)測(cè)克隆性突變負(fù)荷變化，結(jié)合全外顯子測(cè)序(WES)預(yù)警分子學(xué)復(fù)發(fā)。高?；颊邚?qiáng)化監(jiān)測(cè)除常規(guī)血常規(guī)/腎功能外，新增心臟超聲(監(jiān)測(cè)PI3K抑制劑相關(guān)心功能不全)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查(防范蛋白酶體抑制劑周圍神經(jīng)病變)，建立多器官毒性評(píng)分系統(tǒng)。長(zhǎng)期隨訪內(nèi)容擴(kuò)展采用EORTCQLQ-MY20量表量化疼痛程度、疲勞指數(shù)及心理狀態(tài)，要求治療團(tuán)隊(duì)每月進(jìn)行電子化隨訪記錄，數(shù)據(jù)自動(dòng)整合至診療決策系統(tǒng)?；颊邎?bào)告結(jié)局(PROs)納入隨訪監(jiān)測(cè)流程規(guī)范感染分層防控對(duì)CD38單抗治療患者強(qiáng)制予帶狀皰疹病毒(VZV)預(yù)防性用藥(阿昔洛韋≥12個(gè)月)，粒細(xì)胞缺乏期采用氟喹諾酮+抗真菌三級(jí)預(yù)防，合并COVID-19時(shí)暫停免疫調(diào)節(jié)劑直至抗原轉(zhuǎn)陰。血液學(xué)毒性應(yīng)對(duì)4級(jí)血小板減少時(shí)啟動(dòng)促血小板生成素受體激動(dòng)劑(TPO-RA)，血紅蛋白<80g/L考慮EPO聯(lián)合輸注，中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L需G-CSF沖擊治療并評(píng)估骨髓抑制根源。特殊不良反應(yīng)處置BCMA靶向治療相關(guān)細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)按ASTCT分級(jí)管理，2級(jí)以上啟動(dòng)托珠單抗+糖皮質(zhì)激素阻斷，神經(jīng)毒性(ICANS)需早期使用IL-6拮抗劑聯(lián)合血腦屏障滲透性控制。并發(fā)癥管理原則總結(jié)與實(shí)施建議6.010203個(gè)體化治療策略：根據(jù)患者的年齡、體能狀態(tài)、遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分層（如del(17p)、t(4;14)等）及合并癥制定個(gè)體化方案，優(yōu)先推薦蛋白酶體抑制劑（PI）、免疫調(diào)節(jié)劑（IMiD）及CD38單抗的聯(lián)合療法（如D-VRd方案）。早期強(qiáng)化治療與維持治療結(jié)合：對(duì)于適合移植的患者，應(yīng)在誘導(dǎo)治療后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植（ASCT），隨后采用來(lái)那度胺或硼替佐米維持治療；非移植患者需延長(zhǎng)誘導(dǎo)周期并優(yōu)化維持方案。全程關(guān)注支持治療：包括骨病管理（雙膦酸鹽應(yīng)用）、感染預(yù)防（疫苗接種、免疫球蛋白替代）及腎功能保護(hù)（水化、避免腎毒性藥物），以改善患者生存質(zhì)量。關(guān)鍵管理原則匯總01盡管新型藥物（如BCMA靶向療法）已應(yīng)用，但伴高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的患者仍易早期復(fù)發(fā)，需探索雙特異性抗體或CAR-T細(xì)胞療法等突破性手段。高危患者療效瓶頸02PI導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變、IMiD相關(guān)骨髓抑制及CD38單抗的輸注反應(yīng)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，必要時(shí)調(diào)整劑量或切換藥物。治療相關(guān)毒性管理03部分地區(qū)因成本限制無(wú)法普及CD38單抗等高價(jià)藥物，需通過(guò)醫(yī)保談判或臨床路徑優(yōu)化實(shí)現(xiàn)公平分配。醫(yī)療資源可及性差異04長(zhǎng)期口服藥（如來(lái)那度胺）的漏服及隨訪中斷問(wèn)題突出，需借助數(shù)字化工具（如用藥提醒APP）和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作提升管理效率?；颊咭缽男圆蛔闩R床實(shí)踐挑戰(zhàn)分析