醫(yī)院感染防控制度及操作規(guī)范匯編第一章醫(yī)院感染防控組織與管理制度一、組織架構(gòu)與職責(zé)分工醫(yī)院設(shè)立感染管理委員會(huì)，由院長牽頭，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控、后勤、藥劑等多部門負(fù)責(zé)人，統(tǒng)籌全院感染防控戰(zhàn)略規(guī)劃、制度制定及資源調(diào)配。感染管理科（感控科）作為常設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)管理及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立感控小組，由科主任、護(hù)士長兼任組長，落實(shí)本科室防控措施，定期開展自查整改。二、培訓(xùn)與考核制度感控科每季度組織全院性感染防控培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生、消毒技術(shù)、隔離規(guī)范、職業(yè)防護(hù)等核心要點(diǎn)，新入職人員須完成崗前培訓(xùn)并考核合格后方可上崗?？剖颐吭麻_展專科化培訓(xùn)（如血透室、新生兒科針對(duì)特殊診療環(huán)節(jié)強(qiáng)化培訓(xùn)），培訓(xùn)后通過案例分析、情景模擬等方式考核，結(jié)果與個(gè)人績效、職稱晉升掛鉤，確保全員掌握核心制度。第二章重點(diǎn)部門感染防控規(guī)范一、手術(shù)室感染防控1.環(huán)境管理：手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后采用空氣消毒機(jī)或紫外線消毒（潔凈手術(shù)間依賴層流系統(tǒng)維持空氣質(zhì)量），每周徹底清潔并監(jiān)測(cè)（菌落數(shù)≤200CFU/m3）。接臺(tái)手術(shù)間隔≥30分鐘，期間執(zhí)行環(huán)境清潔與空氣消毒。2.器械管理：手術(shù)器械嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物需滅菌后生物監(jiān)測(cè)合格方可使用；外來器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一接收、處置，禁止科室自行處理。3.術(shù)中防控：手術(shù)人員嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中保持手術(shù)間正壓，限制無關(guān)人員出入；污染器械與清潔器械分區(qū)放置，避免交叉污染。二、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）感染防控1.患者管理：多重耐藥菌（MDRO）感染/定植患者單間隔離，床單元配備專用診療器具；呼吸機(jī)管道每周更換，冷凝水及時(shí)傾倒并消毒（含氯消毒劑浸泡）。2.設(shè)備消毒：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面每日用含氯消毒劑擦拭，呼吸機(jī)回路終末消毒采用高水平消毒劑浸泡；床單元終末處理時(shí)，床墊、被褥需臭氧或紫外線消毒。3.手衛(wèi)生強(qiáng)化：每床配備速干手消毒劑，醫(yī)護(hù)人員接觸患者、操作前后必須執(zhí)行手衛(wèi)生，每班對(duì)依從性進(jìn)行督導(dǎo)并記錄。第三章消毒與隔離操作規(guī)范一、清潔消毒流程1.環(huán)境清潔：普通病房每日濕式清掃2次，感染性疾病科、發(fā)熱門診采用“一床一巾一消毒”；地面污染時(shí)用含氯消毒劑（500mg/L）即刻覆蓋消毒，30分鐘后清理。2.物體表面消毒：高頻接觸表面（床欄、開關(guān)、呼叫器）每日消毒2次，MDRO感染病房增加至4次；消毒后用清水擦拭去除殘留，避免腐蝕設(shè)備。二、醫(yī)療器械處理1.滅菌類器械（如手術(shù)器械、血管導(dǎo)管）：必須經(jīng)壓力蒸汽滅菌，植入物需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)（滅菌后第5天出具報(bào)告，緊急情況可提前放行但需追溯）。2.消毒類器械（如內(nèi)鏡、呼吸機(jī)管道）：內(nèi)鏡采用酶洗+高水平消毒劑浸泡，呼吸機(jī)管道用專用清洗機(jī)處理，消毒后干燥保存（有效期≤7天）。三、隔離技術(shù)規(guī)范1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，接觸血液、體液時(shí)戴手套，可能噴濺時(shí)加穿隔離衣、護(hù)目鏡。2.針對(duì)性隔離：飛沫隔離：肺結(jié)核、流感患者安置單間，醫(yī)護(hù)人員戴外科口罩，患者外出時(shí)佩戴口罩。接觸隔離：MDRO感染患者，診療器械專人專用，護(hù)理操作最后進(jìn)行，結(jié)束后徹底手消毒。第四章醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)規(guī)范一、手衛(wèi)生管理1.時(shí)機(jī)與方法：接觸患者前、無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸環(huán)境后，嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法（揉搓時(shí)間≥15秒），速干手消毒劑揉搓至干燥。2.設(shè)施保障：每床單元、治療車配備速干手消毒劑，診療區(qū)域水龍頭采用感應(yīng)式，避免二次污染。二、銳器傷防護(hù)1.操作規(guī)范：靜脈穿刺、采血后，銳器直接投入防刺銳器盒（≤3/4滿），禁止回套針帽、徒手掰安瓿。2.暴露處置：發(fā)生針刺傷后，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠血，流動(dòng)水沖洗，75%酒精或碘伏消毒；24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科，評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)（如HBV暴露者，未接種疫苗或抗體陰性者需注射免疫球蛋白）。三、特殊操作防護(hù)1.氣溶膠操作（如吸痰、氣管插管）：醫(yī)護(hù)人員戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、護(hù)目鏡、防護(hù)服，患者安置負(fù)壓病房（如無，關(guān)閉門窗減少空氣流通）。2.化學(xué)消毒劑防護(hù)：配置含氯消毒劑時(shí)戴橡膠手套、護(hù)目鏡，避免皮膚、黏膜直接接觸，配置后標(biāo)注濃度與有效期。第五章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度一、監(jiān)測(cè)體系1.橫斷面監(jiān)測(cè)：每季度隨機(jī)抽查20%臨床科室，監(jiān)測(cè)住院患者感染率、抗菌藥物使用強(qiáng)度，分析漏報(bào)率（≤2%）。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：對(duì)ICU、手術(shù)部、新生兒科開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)追蹤導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率，每月反饋科室并提出改進(jìn)措施。二、報(bào)告流程1.疑似/確診感染：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，特殊病原體（如MRSA、結(jié)核）立即電話報(bào)告感控科。2.暴發(fā)處置：同一科室72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)3例以上同源感染，啟動(dòng)暴發(fā)預(yù)案：隔離患者、追溯感染源、環(huán)境終末消毒、開展流行病學(xué)調(diào)查，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)屬地衛(wèi)生行政部門。第六章醫(yī)療廢物與污水處理規(guī)范一、醫(yī)療廢物管理1.分類收集：感染性廢物（如污染敷料）裝入黃色雙層垃圾袋，損傷性廢物（如針頭）投入銳器盒，病理性廢物（如截肢組織）低溫暫存后交由專業(yè)機(jī)構(gòu)處置。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)每日紫外線消毒，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)雙人核對(duì)重量、標(biāo)簽，登記后交由有資質(zhì)單位處置，資料保存3年。二、污水處理1.處理工藝：醫(yī)院污水經(jīng)預(yù)處理（格柵、沉淀池）、生化處理（如AO工藝）、消毒（次氯酸鈉或二氧化氯）后排放，糞大腸菌群數(shù)≤500CFU/L。2.監(jiān)測(cè)要求：每月監(jiān)測(cè)污水余氯、細(xì)菌學(xué)指標(biāo)，每季度委托第三方檢測(cè)，結(jié)果存檔備查。第七章感染防控應(yīng)急管理一、應(yīng)急預(yù)案制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《新發(fā)傳染病感染防控預(yù)案》，明確不同級(jí)別響應(yīng)流程（如Ⅰ級(jí)響應(yīng)：全院停收新患者，啟動(dòng)全院消殺）。預(yù)案每2年修訂，涵蓋物資儲(chǔ)備（防護(hù)服、核酸檢測(cè)試劑）、人員梯隊(duì)（感控專員、采樣隊(duì)）。二、應(yīng)急演練每半年開展桌面推演或?qū)崙?zhàn)演練，模擬“疑似新冠暴發(fā)”“手術(shù)切口感染聚集”等場(chǎng)景，檢驗(yàn)流程合理性，演練后召開復(fù)盤會(huì)優(yōu)化方案。三、應(yīng)急響應(yīng)發(fā)生重大感染事件時(shí)，