先天性外翻的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般情況患者張某，女，3歲，因“發(fā)現(xiàn)雙足外翻3年，行走步態(tài)異常1年”于2025年3月10日收入我院骨科。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史，新生兒期體檢發(fā)現(xiàn)雙足輕度外翻，當(dāng)時醫(yī)生建議居家按摩觀察。患兒1歲6個月開始獨立行走，家長發(fā)現(xiàn)其步態(tài)蹣跚，雙足向外撇明顯，行走時易摔倒，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線檢查提示“雙足先天性外翻”，予矯形鞋墊佩戴治療6個月，效果欠佳。為求進一步診治，來我院就診，門診以“先天性雙足外翻”收住入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重及身高增長均在同齡兒童正常范圍。否認家族遺傳病史，父母非近親結(jié)婚，母親孕期無特殊用藥史及接觸有害物質(zhì)史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)雙足外翻3年，行走步態(tài)異常1年?，F(xiàn)病史：患兒出生后即被家人發(fā)現(xiàn)雙足向外翻轉(zhuǎn)，當(dāng)時無明顯腫脹、疼痛，無活動受限，未予特殊處理。隨年齡增長，雙足外翻逐漸明顯，1歲6個月會獨走時出現(xiàn)步態(tài)異常，表現(xiàn)為雙足外撇，步寬增寬，行走不穩(wěn)，易摔跤，尤其在不平坦路面更明顯。1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行雙足X線檢查示：雙足距骨與跟骨軸線夾角增大，足舟骨未完全骨化，骰骨形態(tài)正常。予定制矯形鞋墊佩戴，每日佩戴8-10小時，連續(xù)佩戴6個月后復(fù)查，外翻改善不明顯，步態(tài)異常仍存在。為進一步治療，今日來我院，門診查體后以“先天性雙足外翻”收住?；純航跓o發(fā)熱、咳嗽，無關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，飲食睡眠可，二便正常。（三）?？茩z查患兒步入病房，步態(tài)蹣跚，雙足明顯外翻畸形。查體：雙足外觀對稱，均呈外翻狀態(tài)，足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，足外側(cè)緣著地明顯。雙足跟部內(nèi)翻角度（跟骨外翻角）：左足15°，右足16°（正常范圍0°-5°）；足前部外翻角度（前足外展角）：左足20°，右足22°（正常范圍0°-10°）。雙踝關(guān)節(jié)活動度：背伸左足15°、右足14°，跖屈左足40°、右足38°，內(nèi)翻左足10°、右足9°，外翻左足30°、右足32°（內(nèi)翻活動度較正常降低，外翻活動度增高）。雙足感覺正常，末梢血運良好，足背動脈搏動可觸及。雙下肢等長，無肌肉萎縮，肌力均為5級。膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動度正常，無畸形。（四）輔助檢查1.雙足正側(cè)位X線片（2025年3月10日）：左足距骨與跟骨軸線夾角（距跟角）為35°，右足為36°（正常范圍25°-30°）；左足距骨與第一跖骨軸線夾角（距跖角）為15°，右足為16°（正常范圍0°-5°）；足舟骨骨化中心可見，稍偏小，骰骨、楔骨形態(tài)及骨化正常，雙足骨骺線無異常。提示雙足先天性外翻畸形，足內(nèi)側(cè)縱弓發(fā)育不良。2.雙下肢全長X線片（2025年3月11日）：雙下肢力線正常，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，骨骺發(fā)育與年齡相符，無明顯骨骼發(fā)育異常。3.血常規(guī)、生化檢查（2025年3月10日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板220×10?/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，電解質(zhì)正常。各項指標(biāo)均在正常范圍，無手術(shù)禁忌證。4.凝血功能檢查（2025年3月10日）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與術(shù)后傷口刺激、組織腫脹有關(guān)。2.軀體活動障礙：與雙足外翻畸形、術(shù)后制動有關(guān)。3.焦慮：與患兒對陌生環(huán)境恐懼、家長擔(dān)心治療效果有關(guān)。4.知識缺乏：家長缺乏先天性外翻的疾病知識、術(shù)后護理及康復(fù)訓(xùn)練知識。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與術(shù)后制動、*局部皮膚受壓有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)切口、侵入性操作有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患兒術(shù)后疼痛評分控制在3分以下（采用FLACC疼痛評分法），舒適感提高。2.患兒術(shù)后制動期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練順利進行，3個月后能獨立行走，步態(tài)較前改善。3.患兒入院3天內(nèi)適應(yīng)病房環(huán)境，情緒穩(wěn)定，無明顯哭鬧；家長焦慮情緒緩解，能積極配合治療護理。4.家長能掌握先天性外翻的疾病知識、術(shù)后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法，準確率達90%以上。5.患兒術(shù)后切口愈合良好，無紅腫、滲液，體溫正常，無感染發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.心理護理：患兒年齡小，對醫(yī)院環(huán)境陌生，易產(chǎn)生恐懼、哭鬧情緒。責(zé)任護士主動與患兒溝通，采用玩具、動畫片等方式轉(zhuǎn)移其注意力，建立良好的護患關(guān)系。向家長詳細介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、護士，告知手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項，展示同類疾病患兒術(shù)后康復(fù)的案例，緩解家長的焦慮情緒。術(shù)前1天，再次訪視患兒，通過講故事、做游戲等方式減輕患兒對手術(shù)的恐懼。2.術(shù)前準備：協(xié)助患兒完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、X線片等，確保檢查結(jié)果及時回報并交給醫(yī)生。術(shù)前1天為患兒備皮，范圍為雙足及小腿下1/3，備皮時動作輕柔，避免損傷皮膚。指導(dǎo)家長為患兒洗澡，更換干凈病號服。術(shù)前6小時禁食、4小時禁飲，向家長解釋禁食禁飲的目的，避免患兒因饑餓哭鬧。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉5mg/kg肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜催眠。準備好術(shù)后所需物品，如矯形支具、軟枕、氣墊等。3.病情觀察：術(shù)前密切觀察患兒的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日測量2次。觀察患兒雙足的腫脹情況、皮膚溫度、感覺及末梢血運，確保術(shù)前無異常情況。如有發(fā)熱、皮膚破損等情況，及時報告醫(yī)生處理。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患兒術(shù)后返回病房，予平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每2小時測量1次，直至術(shù)后24小時。術(shù)后6小時內(nèi)密切觀察患兒意識狀態(tài)，防止麻醉并發(fā)癥?；純盒g(shù)后體溫37.8℃，予物理降溫（溫水擦?。┖蠼抵?7.2℃，無其他異常。2.疼痛護理：采用FLACC疼痛評分法（面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧、安撫程度）每2小時評估患兒疼痛情況。術(shù)后6小時內(nèi)患兒出現(xiàn)哭鬧，疼痛評分4分，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至2分。術(shù)后24小時內(nèi)，疼痛評分維持在0-2分。指導(dǎo)家長通過抱抱、輕聲安慰、播放患兒喜歡的音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。保持病房環(huán)境安靜、舒適，光線柔和，減少外界刺激。3.傷口及肢體護理：術(shù)后雙足予石膏固定，抬高雙足15-30°，置于軟枕上，促進靜脈回流，減輕腫脹。觀察石膏固定情況，有無松動、變形，石膏邊緣有無壓迫皮膚。觀察傷口滲血情況，如石膏內(nèi)有少量滲血，標(biāo)記滲血范圍及時間，如滲血增多，及時報告醫(yī)生。觀察雙足末梢血運，每小時檢查一次足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及感覺，確保末梢循環(huán)良好。術(shù)后24小時內(nèi)，患兒雙足皮膚溫度正常，顏色紅潤，足背動脈搏動可觸及，感覺正常。指導(dǎo)患兒避免石膏部位受壓、碰撞，防止石膏斷裂。4.飲食與排泄護理：術(shù)后6小時患兒清醒后，予少量溫開水試飲，無嘔吐、嗆咳后逐漸給予流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶），術(shù)后12小時過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），術(shù)后24小時恢復(fù)普通飲食。鼓勵患兒多飲水，多吃富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜、水果等，促進傷口愈合。術(shù)后觀察患兒大小便情況，鼓勵患兒自主排尿、排便，避免尿潴留、便秘?；純盒g(shù)后12小時自行排尿，24小時自行排便，無異常。5.皮膚護理：術(shù)后患兒臥床制動，易發(fā)生壓瘡。每2小時為患兒翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚損傷。使用氣墊床，在骨隆突部位（如骶尾部、足跟部）墊軟枕，減輕*局部壓力。保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛铩⒋矄?。每日檢查皮膚情況，特別是石膏邊緣、骶尾部等部位，確保皮膚完整無破損。6.感染預(yù)防：保持病房清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，更換傷口敷料時戴無菌手套，避免交叉感染。觀察患兒體溫變化，每日測量4次，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑予抗生素（頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，每日1次）預(yù)防感染，確保藥物按時按量輸入。術(shù)后3天，患兒體溫正常，傷口無紅腫、滲液，無感染跡象。（三）康復(fù)訓(xùn)練護理1.術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后1-7天）：此階段以被動活動為主，促進肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。術(shù)后第1天，指導(dǎo)家長為患兒進行雙下肢肌肉按摩，從大腿到小腿，每次15-20分鐘，每日2次，按摩力度適中，避免過度用力。術(shù)后第3天，在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患兒進行踝關(guān)節(jié)被動活動，如踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日2次，活動范圍以患兒無疼痛為宜。2.術(shù)后中期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后8-14天）：患兒傷口愈合良好，拆除石膏后進行主動活動訓(xùn)練。指導(dǎo)患兒進行踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻訓(xùn)練，每個動作重復(fù)10-15次，每日3次。訓(xùn)練時使用矯形支具固定雙足，保持足的中立位。鼓勵患兒在床上進行直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高至30°，保持5秒，重復(fù)10次，每日2次，增強下肢肌肉力量。3.術(shù)后晚期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后15天-3個月）：此階段以行走訓(xùn)練和步態(tài)矯正為主。術(shù)后15天，患兒可在家長攙扶下佩戴矯形支具站立，逐漸過渡到行走。開始時行走時間每次5-10分鐘，每日2次，逐漸增加行走時間和距離。指導(dǎo)患兒保持正確的步態(tài)，雙腳分開與肩同寬，腳尖向前，避免足外翻。使用平衡板進行平衡訓(xùn)練，每次5分鐘，每日2次，提高患兒的平衡能力。定期復(fù)查雙足X線片，根據(jù)骨骼恢復(fù)情況調(diào)整矯形支具和康復(fù)訓(xùn)練方案。術(shù)后1個月復(fù)查X線片示：雙足距跟角、距跖角較術(shù)前明顯改善，左足距跟角30°，右足31°；左足距跖角8°，右足9°。術(shù)后3個月復(fù)查，患兒能獨立行走，步態(tài)較前明顯改善，雙足外翻畸形基本糾正，跟骨外翻角左足8°，右足9°；前足外展角左足12°，右足13°。（四）健康宣教1.疾病知識宣教：向家長講解先天性外翻的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓家長了解疾病的相關(guān)知識，重視術(shù)后護理和康復(fù)訓(xùn)練。發(fā)放疾病知識手冊，圖文并茂地介紹疾病內(nèi)容，便于家長理解。2.術(shù)后護理宣教：告知家長術(shù)后石膏固定的注意事項，如避免石膏松動、變形、受壓，觀察石膏內(nèi)傷口滲血情況及末梢血運。指導(dǎo)家長正確為患兒翻身、按摩、皮膚護理，預(yù)防壓瘡和感染。講解術(shù)后飲食要點，鼓勵患兒合理飲食，促進傷口愈合。3.康復(fù)訓(xùn)練宣教：詳細演示康復(fù)訓(xùn)練的方法、動作要領(lǐng)、訓(xùn)練時間和頻率，讓家長掌握正確的訓(xùn)練方法。強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，告知家長堅持訓(xùn)練對患兒步態(tài)恢復(fù)的關(guān)鍵作用。指導(dǎo)家長如何觀察患兒訓(xùn)練過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛、不適等情況，應(yīng)及時停止訓(xùn)練并咨詢醫(yī)生。4.出院后隨訪宣教：告知家長出院后定期復(fù)查的時間，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年各復(fù)查一次，復(fù)查項目包括雙足X線片、步態(tài)評估等。留下科室聯(lián)系電化，方便家長在日常生活中遇到問題時及時咨詢。指導(dǎo)家長在日常生活中注意保護患兒雙足，避免劇烈運動、外傷，繼續(xù)佩戴矯形支具至醫(yī)生建議停用。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患兒年齡小、恐懼陌生環(huán)境的特點，采用玩具、動畫片、講故事等方式進行心理干預(yù)，有效緩解了患兒的恐懼情緒；同時，通過案例分享、詳細講解病情等方式，減輕了家長的焦慮，提高了家長的配合度。2.疼痛管理及時有效：采用FLACC疼痛評分法動態(tài)評估患兒疼痛情況，及時給予藥物止痛和非藥物止痛措施，將患兒術(shù)后疼痛控制在較低水平，提高了患兒的舒適度。3.康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)化：根據(jù)患兒術(shù)后恢復(fù)階段，制定了早期、中期、晚期的康復(fù)訓(xùn)練計劃，訓(xùn)練內(nèi)容由被動到主動、由簡單到復(fù)雜，循序漸進，確保了康復(fù)訓(xùn)練的效果，促進了患兒步態(tài)的改善。（二）護理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度有待提高：目前的康復(fù)訓(xùn)練方案主要基于一般患兒的恢復(fù)情況制定，對于該患兒的具體情況（如肌肉力量、平衡能力）評估不夠細致，訓(xùn)練內(nèi)容的個性化調(diào)整不足。2.家長康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)深度不夠：雖然對家長進行了康復(fù)訓(xùn)練的宣教，但在實際操作過程中，家長對一些動作要領(lǐng)的掌握還不夠準確，指導(dǎo)時缺乏一對一的反復(fù)演示和糾正，導(dǎo)致部分訓(xùn)練效果不佳。3.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施不夠全面：雖然術(shù)后未發(fā)生壓瘡、感染等并發(fā)癥，但在預(yù)防深靜脈血栓方面，僅采取了抬高患肢、肌肉按摩等措施，未進行系統(tǒng)的風(fēng)險評估和針對性的預(yù)防干預(yù)。（三）改進措施1.加強康復(fù)訓(xùn)練的個性化評估與制定：在患兒術(shù)后早期，采用肌力評估x、平衡功能評估x等工具，對患兒的肌肉力量、平衡能力進行詳細評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，并根據(jù)患兒的恢復(fù)情況及時調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和強度。2.深化家長康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：建立家長康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)當(dāng)案，對家長進行一對一的康復(fù)訓(xùn)練演示和指導(dǎo)，定期檢查家長的訓(xùn)練操作情況，及時糾正錯誤動作。制作康復(fù)訓(xùn)練視頻，發(fā)放給家長，方便家長在家中隨時觀看學(xué)習(xí)。3.完善術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防體系：術(shù)后對患兒進行深靜