先天性小結(jié)腸的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，男，出生后2天，因“生后未排胎便，嘔吐伴腹脹1天”于2025年3月10日收入我院新生兒科?；純合礕1P1，孕39周足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。其母孕期定期產(chǎn)檢，無妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，否認孕期用藥史及接觸有害物質(zhì)史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒出生后24小時內(nèi)未排出胎便，家長未予重視。生后36小時出現(xiàn)嘔吐，初為淡黃色黏液，后逐漸轉(zhuǎn)為黃綠色膽汁樣液體，嘔吐頻率約每2-3小時1次，量約10-20ml/次。同時出現(xiàn)腹部膨隆，哭鬧時腹脹明顯加重，安靜時稍緩解。無發(fā)熱、抽搐、呼吸困難等癥狀。為求進一步診治，家長遂帶患兒來我院就診，門診以“胎便排出延遲原因待查”收入院。（三）既往史、個人史與家族史既往史：患兒系首次入院，無手術、外傷史，無藥物過敏史。個人史：出生后母乳喂養(yǎng)，吸吮力可，但喂奶后易出現(xiàn)嘔吐。家族史：父母非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史，無遺傳性疾病史。（四）體格檢查T37.2℃，P145次/分，R40次/分，BP75/45mmHg，SpO296%（自然空氣下）。體重3.1kg，身長50-，頭圍34-。神志清楚，精神反應稍差，哭聲尚響亮。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。前囟平軟，約1.5-×1.5-，顱縫無分離。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率145次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹圍35-（同年齡正常參考值28-32-），腹壁靜脈無曲張。觸診腹部稍緊張，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未觸及包塊。叩診呈鼓音，肝脾肋下未觸及。腸鳴音減弱，約1-2次/分。肛門指檢：肛門位置正常，插入指套后退出可見少量灰白色黏液，無胎便排出，指套無血染。脊柱四肢無畸形，活動自如，四肢肌張力正常。原始反射：吸吮反射、覓食反射存在，擁抱反射、握持反射稍減弱。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N65%，L30%，Hb165g/L，PLT250×10?/L。血生化：總膽紅素105μmol/L（直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素90μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血氨45μmol/L，血糖3.8mmol/L，電解質(zhì)：Na?135mmol/L，K?4.2mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。血氣分析：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，BE-2mmol/L。2.影像學檢查：腹部立位X線片（2025年3月10日）：腹部可見多個擴張的腸袢，以小腸為主，腸管內(nèi)可見氣液平面，結(jié)腸區(qū)充氣明顯減少，呈“細小結(jié)腸”改變，未見膈下游離氣體。腹部CT平掃+增強（2025年3月10日）：小腸腸管擴張，腸壁增厚，結(jié)腸腸管普遍細小，直徑約0.5-0.8-（同年齡正常結(jié)腸直徑約1.2-1.5-），結(jié)腸袋消失，腸壁光滑，增強掃描腸壁血供尚可，未見明顯占位性病變。3.其他檢查：腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。消化道造影（2025年3月11日）：經(jīng)胃管注入稀鋇劑后，鋇劑順利進入小腸，小腸擴張明顯，蠕動緩慢，鋇劑到達回盲部時間約6小時，結(jié)腸顯影細小，從盲腸到直腸各段結(jié)腸直徑均較細，腸管走行自然，未見狹窄及擴張段交替出現(xiàn)，鋇劑排空延遲，24小時后復查仍有大量鋇劑滯留于結(jié)腸內(nèi)。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：先天性小結(jié)腸。2.鑒別診斷：（1）先天性巨結(jié)腸：多表現(xiàn)為胎便排出延遲，腹脹、嘔吐，肛門指檢可觸及狹窄段，拔出指套后有大量胎便和氣體排出，腹脹緩解，消化道造影可見結(jié)腸擴張段、狹窄段及移行段。本例患兒肛門指檢無大量胎便排出，造影未見移行段，可排除。（2）腸閉鎖：多表現(xiàn)為完全性腸梗阻，嘔吐頻繁，嘔吐物含膽汁或糞便樣物質(zhì)，腹部X線片可見膈下游離氣體或“雙泡征”“三泡征”，本例患兒無糞便樣嘔吐物，X線片無膈下游離氣體，可排除。（3）胎糞性腹膜炎：多有宮內(nèi)腸穿孔病史，腹部X線片可見鈣化灶，本例患兒無相關病史及影像學表現(xiàn)，可排除。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標通過科學、系統(tǒng)的護理干預，緩解患兒腹脹、嘔吐癥狀，促進腸道功能恢復，保證營養(yǎng)攝入，預防并發(fā)癥發(fā)生，幫助患兒順利康復，同時提高家長對疾病的認知和護理能力。（二）具體護理目標1.患兒腹脹癥狀在入院后72小時內(nèi)明顯緩解，腹圍降至32-以下，腸鳴音恢復至3-5次/分。2.嘔吐次數(shù)在入院后24小時內(nèi)減少至1次以下，48小時內(nèi)停止嘔吐。3.入院后48-72小時內(nèi)開始排出胎便，逐漸過渡到正常排便，每日排便1-2次。4.營養(yǎng)支持有效，患兒體重在入院后1周內(nèi)恢復至出生體重并開始增長，每日增長15-20g。5.住院期間無感染、腸穿孔、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。6.家長能夠掌握患兒喂養(yǎng)、腹部護理、排便觀察等相關知識和技能，滿意度達90%以上。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：每2小時監(jiān)測患兒體溫、心率、呼吸、血壓、SpO2一次，記錄于體溫單上。密切觀察患兒精神反應、哭聲、皮膚顏色等情況，若出現(xiàn)體溫異常（>37.5℃或<36.5℃）、心率加快（>160次/分）、呼吸急促（>60次/分）、SpO2下降（<93%）等情況，及時報告醫(yī)生。2.腹部情況觀察：每1-2小時測量腹圍一次，測量時取平臥位，以臍部為中心，用軟尺水平環(huán)繞腹部一周，記錄測量結(jié)果。觀察腹部膨隆程度、是否有胃腸型及蠕動波，觸診腹部緊張度、有無壓痛、反跳痛及包塊。聽診腸鳴音，每4小時一次，每次聽診5分鐘，記錄腸鳴音次數(shù)及強度。若腹圍持續(xù)增大、腸鳴音減弱或消失，提示病情加重，及時報告醫(yī)生。3.嘔吐物觀察：記錄嘔吐發(fā)生的時間、次數(shù)、量、顏色及性質(zhì)。若嘔吐物由黃綠色轉(zhuǎn)為咖啡色或鮮紅色，提示可能出現(xiàn)消化道出血；若嘔吐量突然增多，提示腸梗阻加重，需立即報告醫(yī)生處理。嘔吐后及時清理口鼻分泌物，防止誤吸，保持呼吸道通暢。4.排便情況觀察：密切觀察患兒排便時間、次數(shù)、量、顏色及性狀。記錄首次胎便排出時間，若入院后48小時仍未排便，及時報告醫(yī)生。排便后觀察糞便顏色是否由灰白色轉(zhuǎn)為黃色，性狀是否由黏液狀轉(zhuǎn)為糊狀，評估腸道功能恢復情況。5.實驗室及影像學檢查監(jiān)測：遵醫(yī)囑及時復查血常規(guī)、血生化、血氣分析等指標，觀察電解質(zhì)、血糖、膽紅素等變化，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、低血糖等情況。根據(jù)病情需要，配合醫(yī)生進行腹部X線片、CT等檢查，了解腸道擴張及排氣排便情況。（二）胃腸減壓護理1.胃腸減壓管置入：入院后立即遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻置入X號硅膠胃管，測量鼻尖至耳垂再至劍突的距離，約18-，做好標記并固定牢固。置入后檢查胃管是否在胃內(nèi)，可抽取胃液或聽診胃部有無氣過水聲。2.引流管護理：保持胃腸減壓管通暢，避免扭曲、受壓、打折。每2小時用注射器抽取胃液一次，觀察胃液的顏色、量及性質(zhì)并記錄。若發(fā)現(xiàn)胃液顏色異常（如咖啡色、鮮紅色）或量突然增多，及時報告醫(yī)生。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。3.口腔護理：由于胃腸減壓管的留置，患兒口腔分泌物增多，容易發(fā)生口腔感染。每日用生理鹽水棉球為患兒進行口腔護理4次，擦拭口腔黏膜、牙齦及舌面，保持口腔清潔濕潤。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.拔管護理：當患兒腹脹明顯緩解、嘔吐停止、腸鳴音恢復正常、開始排便后，遵醫(yī)囑考慮拔管。拔管前先夾閉胃管2-4小時，觀察患兒有無嘔吐、腹脹等不適。拔管時動作輕柔，邊拔邊用注射器抽吸，避免胃內(nèi)容物反流誤吸。拔管后繼續(xù)觀察患兒腹部情況及進食后的反應。（三）營養(yǎng)支持護理1.腸外營養(yǎng)支持：入院后由于患兒腸道功能未恢復，無法經(jīng)口進食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。采用中心靜脈置管（PICC）輸注營養(yǎng)液，營養(yǎng)液由營養(yǎng)師根據(jù)患兒體重、日齡及病情配制，包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質(zhì)等成分。（1）輸液護理：嚴格控制輸液速度，使用輸液泵精確調(diào)節(jié)，初始速度為2-3ml/（kg·h），根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加至5-6ml/（kg·h）。密切觀察輸液部位有無紅腫、滲液、靜脈炎等情況，每日更換輸液接頭及敷料，嚴格無菌操作。（2）病情觀察：輸注過程中密切觀察患兒有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、腹瀉等不良反應。定期監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液配方及輸注速度。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：當患兒腸道功能逐漸恢復，腹脹緩解、嘔吐停止、腸鳴音正常、開始排便后，遵醫(yī)囑逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。（1）喂養(yǎng)方式：初始給予少量溫開水（1-2ml/次），觀察患兒有無嘔吐、腹脹等不適。若無異常，改為稀釋的母乳或早產(chǎn)兒配方奶（1:1稀釋），從5ml/次開始，每2-3小時喂養(yǎng)一次。根據(jù)患兒耐受情況，逐漸增加奶量及濃度，每次增加2-3ml，濃度逐漸過渡到全奶。（2）喂養(yǎng)過程觀察：喂養(yǎng)時采取頭高足低位（30°-45°），避免平臥位喂養(yǎng)，防止誤吸。喂養(yǎng)后輕拍患兒背部，排出胃內(nèi)空氣，減少嘔吐發(fā)生。觀察患兒進食后的反應，如有無嘔吐、腹脹、腹瀉、吐奶量等情況。若出現(xiàn)喂養(yǎng)后嘔吐明顯、腹脹加重，應暫停喂養(yǎng)或減少奶量，待癥狀緩解后再逐漸增加。（3）奶具護理：每次喂養(yǎng)前后均需將奶具徹底清洗消毒，避免細菌污染。母乳喂養(yǎng)時，指導母親做好乳房清潔，防止乳腺炎發(fā)生。（四）用藥護理1.益生菌：遵醫(yī)囑給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，每次0.5g，每日3次，用溫開水沖服后經(jīng)胃管注入或口服。注入前將藥物充分溶解，避免藥物顆粒堵塞胃管。觀察患兒服用后有無腹脹、腹瀉等不適，評估腸道菌群調(diào)節(jié)效果。2.胃腸動力藥：根據(jù)患兒腸道蠕動情況，遵醫(yī)囑給予多潘立酮混懸液，每次0.3ml（含多潘立酮1mg），每日3次，喂奶前15-30分鐘口服。觀察患兒用藥后腸鳴音及排便情況，若出現(xiàn)嗜睡、煩躁等不良反應，及時報告醫(yī)生。3.抗生素：入院后為預防感染，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液，每次50mg/kg，每日1次，靜脈滴注。嚴格按照醫(yī)囑劑量及時間給藥，注意藥物的配伍禁忌。輸注過程中觀察患兒有無皮疹、發(fā)熱等過敏反應，定期復查血常規(guī)，評估感染控制情況，待病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑停用。（五）并發(fā)癥的預防與護理1.感染：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度55-65%。嚴格執(zhí)行無菌操作，護理患兒前后均需洗手，避免交叉感染。密切觀察患兒體溫、血常規(guī)等指標，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素治療。2.腸穿孔：密切觀察患兒腹部情況，若出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹脹、腹痛、腹壁緊張、腸鳴音消失，伴面色蒼白、心率加快、血壓下降等休克表現(xiàn)，提示可能發(fā)生腸穿孔，需立即報告醫(yī)生，做好急診手術準備。3.電解質(zhì)紊亂：由于嘔吐、胃腸減壓及禁食，患兒容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。定期復查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時補充鈉、鉀、氯等電解質(zhì)。若患兒出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、肌張力低下、心律失常等癥狀，提示電解質(zhì)紊亂，及時報告醫(yī)生處理。4.壓瘡：患兒皮膚嬌嫩，長期臥床容易發(fā)生壓瘡。每日為患兒翻身4-6次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持皮膚清潔干燥，及時更換尿布，每次大小便后用溫水清洗臀部，涂抹護臀膏保護皮膚。使用柔軟的床墊及衣物，避免*局部皮膚受壓。（六）舒適護理1.體位護理：根據(jù)患兒腹脹情況調(diào)整體位，腹脹明顯時采取半臥位或頭高足低位，以減輕腹脹對呼吸的影響。病情穩(wěn)定后可采取側(cè)臥位或俯臥位（需專人守護），促進腸道蠕動及排氣。2.腹部按摩：在患兒腹脹緩解后，遵醫(yī)囑給予腹部按摩。按摩時用手掌輕輕順時針按摩患兒腹部，每次5-10分鐘，每日2-3次，促進腸道蠕動，幫助排便排氣。按摩時力度適中，避免用力過猛。3.安撫護理：患兒由于疾病及治療過程中的不適，容易出現(xiàn)哭鬧不安。護理人員應多與患兒進行皮膚接觸，如懷抱、撫摸等，給予安慰。播放輕柔的音樂，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少患兒哭鬧。（七）家長健康教育1.疾病知識宣教：向家長講解先天性小結(jié)腸的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓家長對疾病有充分的認識，減輕焦慮情緒。告知家長患兒目前的病情及治療護理計劃，爭取家長的配合。2.喂養(yǎng)指導：指導家長掌握正確的喂養(yǎng)方法，包括喂養(yǎng)姿勢、奶量及濃度的調(diào)整、喂養(yǎng)后的護理等。告知家長喂養(yǎng)過程中常見的問題及處理方法，如嘔吐、腹脹時的應對措施。鼓勵母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的好處及注意事項。3.排便護理指導：指導家長觀察患兒排便情況，包括排便次數(shù)、顏色、性狀等，記錄排便日記。告知家長如何進行肛門護理，保持肛門周圍皮膚清潔干燥。若患兒出現(xiàn)排便困難，可遵醫(yī)囑給予開塞露輔助排便，但避免長期使用。4.出院指導：告知家長出院后患兒的護理要點，包括飲食、活動、病情觀察等。指導家長按時帶患兒復查，復查項目包括腹部B超、消化道造影等，以便醫(yī)生評估腸道功能恢復情況。告知家長若患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、排便異常等情況，應及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切監(jiān)測患兒的生命體征、腹部情況、嘔吐物及排便情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療贏得了時間。例如，入院后通過每1-2小時測量腹圍，發(fā)現(xiàn)患兒腹圍在入院后12小時內(nèi)持續(xù)增大，及時報告醫(yī)生，調(diào)整了胃腸減壓方案，有效緩解了腹脹癥狀。2.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患兒腸道功能恢復情況，循序漸進地給予腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，嚴格控制輸液速度和喂養(yǎng)量，避免了因營養(yǎng)支持不當導致的并發(fā)癥?；純涸谌朐汉?周內(nèi)體重恢復至出生體重并開始增長，營養(yǎng)狀況得到良好改善。3.家長溝通有效：通過多次與家長進行溝通交流，及時告知患兒病情及治療x，解答家長的疑問，給予心理支持。同時，認真做好健康教育工作，讓家長掌握了患兒的護理知識和技能，提高了家長的滿意度，為患兒出院后的護理奠定了基礎。（二）護理不足1.腹部按摩的時機和力度掌握不夠精準：在患兒腹脹緩解初期，由于對腹部按摩的時機判斷不準確，過早進行按摩導致患兒出現(xiàn)短暫腹脹加重。同時，按摩力度有時過大，引起患兒哭鬧不安。2.對家長健康教育的深度不夠：雖然對家長進行了疾病知識、喂養(yǎng)及排便護理等方面的指導，但在指導過程中，過于注重理論知識的講解，缺乏實際操作的演示和指導。部分家長在出院前仍不能熟練掌握正確的喂養(yǎng)姿勢和腹部按摩方法。3.并發(fā)