慢性腎衰竭血液透析護(hù)理指南培訓(xùn)指南演講人：日期:目錄/CONTENTS2血液透析原理與適應(yīng)癥3護(hù)理前準(zhǔn)備與評估4透析過程護(hù)理要點(diǎn)5并發(fā)癥管理與應(yīng)急6患者教育與指南遵循1疾病基礎(chǔ)知識疾病基礎(chǔ)知識PART01定義與病理機(jī)制慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害慢性腎衰竭（CRF）是由多種病因（如糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎炎等）導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)不可逆損傷，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）持續(xù)下降，腎單位逐漸喪失功能。全身系統(tǒng)受累腎臟內(nèi)分泌功能受損（如促紅細(xì)胞生成素減少導(dǎo)致貧血），毒素累積可引發(fā)心血管、神經(jīng)、骨骼等多系統(tǒng)并發(fā)癥。代謝產(chǎn)物潴留機(jī)制腎功能減退后，尿素、肌酐、尿酸等代謝廢物無法有效排出，引發(fā)氮質(zhì)血癥；同時水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、低鈣血癥）及代謝性酸中毒等病理生理改變。臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)早期癥狀隱匿患者可能僅表現(xiàn)為乏力、夜尿增多或輕度貧血；隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)食欲減退、惡心、皮膚瘙癢及注意力不集中等非特異性癥狀。診斷依據(jù)需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（血肌酐、尿素氮升高，GFR＜60mL/min/1.73m2持續(xù)3個月以上）、影像學(xué)（腎臟萎縮）及病史（慢性腎臟病病程≥3個月）。典型三聯(lián)征晚期患者常呈現(xiàn)水腫（因水鈉潴留）、高血壓（腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活）及尿毒癥癥狀（如意識障礙、心包炎）。KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)包括高齡、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I）、既往急性腎損傷史；可控因素涵蓋糖尿病、高血壓控制不佳、蛋白尿及吸煙等。不可逆危險因素并發(fā)癥風(fēng)險分層心血管疾病是CRF患者主要死因，需定期評估血脂、鈣磷代謝及貧血程度以優(yōu)化綜合管理。根據(jù)GFR分為G1（≥90，伴腎損傷標(biāo)志）至G5（＜15或透析期）；臨床管理需依據(jù)分期制定干預(yù)策略，如G4期（GFR15-29）需準(zhǔn)備腎臟替代治療。分期與危險因素血液透析原理與適應(yīng)癥PART02治療機(jī)制與原理彌散清除代謝廢物血液透析利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差的物理原理，使血液中的尿素、肌酐等小分子毒素通過彌散作用進(jìn)入透析液，從而清除體內(nèi)蓄積的代謝廢物。超濾脫水與容量控制通過透析膜兩側(cè)的壓力梯度（跨膜壓），將血液中多余的水分以超濾方式排出，維持患者體液平衡，預(yù)防心力衰竭和肺水腫。電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)節(jié)透析液中的電解質(zhì)（如鉀、鈣、鈉）濃度可根據(jù)患者個體化需求調(diào)整，糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂。吸附與對流清除中大分子毒素部分透析器采用特殊膜材料，通過吸附或?qū)α鳈C(jī)制清除β2-微球蛋白等中大分子毒素，改善遠(yuǎn)期并發(fā)癥。適應(yīng)癥與禁忌癥評估絕對適應(yīng)癥終末期腎?。╡GFR<15ml/min）、嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、藥物難以控制的代謝性酸中毒（pH<7.2）或容量超負(fù)荷導(dǎo)致急性肺水腫。01相對適應(yīng)癥尿毒癥癥狀（如惡心、瘙癢、認(rèn)知障礙）或營養(yǎng)惡化，需結(jié)合患者生活質(zhì)量綜合評估是否啟動透析。禁忌癥（相對）嚴(yán)重低血壓、活動性出血、未經(jīng)控制的感染或惡性腫瘤晚期，需權(quán)衡風(fēng)險收益后決策；凝血功能障礙者需調(diào)整抗凝方案。緊急透析指征急性腎損傷合并無尿、橫紋肌溶解綜合征或中毒（如甲醇、鋰）需緊急透析干預(yù)。020304透析機(jī)核心組件透析器類型選擇包括血泵（控制血流速）、透析液供給系統(tǒng)（調(diào)配電解質(zhì)濃度）、超濾控制系統(tǒng)（精確脫水）及安全監(jiān)測模塊（如空氣探測器、漏血報警）。高通量透析器（如聚砜膜）可提高中大分子清除率，低通量透析器適用于心血管不穩(wěn)定患者；生物相容性膜材料可減少炎癥反應(yīng)。設(shè)備與技術(shù)簡介血管通路管理動靜脈內(nèi)瘺（AVF）為首選長期通路，需定期監(jiān)測流量與狹窄；中心靜脈導(dǎo)管（CVC）僅作為過渡，需嚴(yán)格無菌操作以降低感染風(fēng)險。抗凝技術(shù)普通肝素或低分子肝素為常用抗凝劑，高危出血患者可采用無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝（RCA）技術(shù)。護(hù)理前準(zhǔn)備與評估PART03全面收集患者既往病史、用藥史及家族史，重點(diǎn)評估心血管系統(tǒng)、水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)狀態(tài)，通過體格檢查發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥風(fēng)險。患者綜合評估方法病史采集與體格檢查系統(tǒng)評估血肌酐、尿素氮、血鉀、血紅蛋白等核心指標(biāo)，結(jié)合eGFR（估算腎小球?yàn)V過率）判斷腎功能分期，為透析方案制定提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析采用標(biāo)準(zhǔn)化量表篩查患者焦慮抑郁狀態(tài)，評估家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟(jì)承受能力，針對性制定心理干預(yù)計劃。心理社會評估血管通路建立與護(hù)理動靜脈內(nèi)瘺（AVF）維護(hù)術(shù)后定期監(jiān)測震顫及雜音，指導(dǎo)患者進(jìn)行握力訓(xùn)練促進(jìn)成熟，嚴(yán)格避免血壓測量或采血等壓迫行為。中心靜脈導(dǎo)管管理執(zhí)行無菌換藥操作規(guī)范，觀察導(dǎo)管出口處有無滲血感染，采用脈沖式?jīng)_管結(jié)合正壓封管技術(shù)預(yù)防血栓形成。通路并發(fā)癥防控建立血管通路監(jiān)測檔案，對狹窄、竊血綜合征等高危并發(fā)癥實(shí)施早期超聲篩查和介入干預(yù)。透析單元消毒管理每日檢測反滲水電導(dǎo)度及細(xì)菌內(nèi)毒素，定期更換濾芯及樹脂罐，確保透析用水符合ISO質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。水處理系統(tǒng)監(jiān)測應(yīng)急物資配置備齊低血壓搶救藥品、體外循環(huán)凝血處理包及緊急停水停電預(yù)案，每月核查急救設(shè)備完好率。遵循感染控制標(biāo)準(zhǔn)，使用含氯消毒劑擦拭機(jī)器表面，紫外線空氣消毒每日至少2次，嚴(yán)格分區(qū)處理醫(yī)療廢棄物。環(huán)境與設(shè)備準(zhǔn)備透析過程護(hù)理要點(diǎn)PART04包括血壓、心率、呼吸頻率和體溫的持續(xù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血壓、心律失常等并發(fā)癥。定期檢測血鉀、血鈉、血鈣及血磷水平，避免高鉀血癥或低鈣血癥引發(fā)的風(fēng)險。確保血流量穩(wěn)定在設(shè)定范圍，同時監(jiān)測透析液溫度、電導(dǎo)度及超濾率，保證透析效率。觀察管路凝血情況，調(diào)整抗凝劑用量，防止血栓形成或出血傾向。實(shí)時監(jiān)測指標(biāo)生命體征監(jiān)測電解質(zhì)與酸堿平衡血流量與透析液參數(shù)凝血功能評估常見問題應(yīng)對策略停用可疑透析材料，給予抗組胺藥物或腎上腺素，必要時終止透析。過敏反應(yīng)處理減緩血流速度，靜脈注射甘露醇或高滲鹽水，密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。透析失衡綜合征減少超濾速度，局部熱敷或補(bǔ)充高滲溶液，必要時調(diào)整干體重設(shè)定值。肌肉痙攣干預(yù)立即降低超濾率，給予生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，調(diào)整患者體位至頭低足高位。低血壓處理血管通路護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，穿刺前評估內(nèi)瘺或?qū)Ч芄δ埽苊飧腥竞脱ㄐ纬?。機(jī)器預(yù)沖與參數(shù)設(shè)置規(guī)范預(yù)沖管路排除氣泡，準(zhǔn)確輸入患者體重、超濾目標(biāo)及抗凝劑量。應(yīng)急設(shè)備使用熟練掌握心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀及急救藥品的調(diào)用流程，確?？焖夙憫?yīng)。終末消毒流程透析結(jié)束后按標(biāo)準(zhǔn)消毒機(jī)器表面及周邊環(huán)境，廢棄耗材分類處理。護(hù)士操作規(guī)范并發(fā)癥管理與應(yīng)急PART05多因快速超濾或電解質(zhì)失衡導(dǎo)致，可通過局部熱敷、調(diào)整干體重或靜脈注射高滲鹽水緩解。肌肉痙攣因血尿素氮快速下降引發(fā)腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐或癲癇發(fā)作，需降低血流量、使用甘露醇或終止透析。失衡綜合征01020304表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心甚至意識模糊，需立即暫停超濾、調(diào)整體位并補(bǔ)充生理鹽水或高滲葡萄糖溶液。低血壓對透析器或管路材料過敏時出現(xiàn)皮疹、呼吸困難，需立即停泵、抗組胺藥物或腎上腺素干預(yù)。過敏反應(yīng)急性并發(fā)癥識別慢性并發(fā)癥預(yù)防定期監(jiān)測血紅蛋白，聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素與鐵劑治療，避免輸血依賴及心血管負(fù)荷過重。貧血管理嚴(yán)格控制干體重、監(jiān)測血壓及血脂，減少液體負(fù)荷過重導(dǎo)致的心力衰竭和心律失常。心血管事件防控通過限磷飲食、磷結(jié)合劑及活性維生素D調(diào)控血鈣磷水平，預(yù)防血管鈣化及骨折風(fēng)險。礦物質(zhì)骨代謝紊亂010302強(qiáng)化導(dǎo)管護(hù)理、疫苗接種及無菌操作，降低乙肝、丙肝及細(xì)菌性敗血癥發(fā)生率。感染預(yù)防04應(yīng)急處置流程心臟驟停立即啟動CPR，使用除顫儀，同時通知急救團(tuán)隊，評估是否為高鉀血癥或急性肺水腫所致。02040301空氣栓塞迅速夾閉靜脈端、頭低足高位吸純氧，必要時經(jīng)皮穿刺抽吸右心氣體。透析器凝血排查抗凝劑劑量不足或血流不暢，更換管路或追加肝素，避免血容量丟失。嚴(yán)重高鉀血癥優(yōu)先給予鈣劑穩(wěn)定心肌，聯(lián)合胰島素-葡萄糖及碳酸氫鈉降鉀，并安排緊急透析?；颊呓逃c指南遵循PART06自我管理培訓(xùn)內(nèi)容透析操作規(guī)范詳細(xì)講解透析設(shè)備的使用方法、消毒流程及注意事項，確?；颊吣軌颡?dú)立完成基礎(chǔ)操作，避免因操作不當(dāng)引發(fā)感染或并發(fā)癥。液體與飲食控制指導(dǎo)患者嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，制定個性化低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食計劃，并定期監(jiān)測體重變化，預(yù)防容量負(fù)荷過重。藥物管理與依從性強(qiáng)調(diào)降壓藥、磷結(jié)合劑等藥物的正確服用時間和劑量，通過案例分析和互動問答提升患者用藥依從性。并發(fā)癥識別與應(yīng)急處理培訓(xùn)患者識別低血壓、肌肉痙攣等常見透析并發(fā)癥的早期癥狀，并掌握緊急聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊的方法。生活質(zhì)量提升技巧心理支持與情緒調(diào)節(jié)引入心理咨詢資源，教授放松訓(xùn)練（如深呼吸、冥想）和正向思維技巧，幫助患者緩解焦慮和抑郁情緒。運(yùn)動康復(fù)計劃根據(jù)患者體能狀況設(shè)計低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如散步、太極），改善心肺功能并增強(qiáng)肌肉力量，需避免劇烈運(yùn)動導(dǎo)致的內(nèi)瘺損傷。社交活動參與鼓勵患者加入透析患者互助小組，通過經(jīng)驗(yàn)分享和集體活動減少孤獨(dú)感，增強(qiáng)社會支持網(wǎng)絡(luò)。睡眠質(zhì)量改善提供睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，包括規(guī)律作息、避免睡前大量飲水及使用輔助工具（如護(hù)頸枕）緩解不寧腿綜合征。指南更新與執(zhí)行要點(diǎn)定期組織培訓(xùn)會議，解讀國際腎臟病學(xué)會（ISN）等權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南更新內(nèi)容，如透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整或新