第十四章化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（suppurativeperitonitis）解剖概要

分臟層和壁層兩層間隙為腹膜腔臟層受內(nèi)臟N支配壁層受體N支配功能：分泌吸收，包裹炎癥損傷修復(fù)概念化膿性腹膜炎（腹膜炎）—是指由化膿性細(xì)菌（包括需氧和厭氧菌或兩者混合）所引起的腹膜腔急性炎癥。主要表現(xiàn)是腹膜刺激征和全身感染中毒癥狀，嚴(yán)重者危及生命。

分類(lèi)

按發(fā)病機(jī)理：原發(fā)性、繼發(fā)性

按發(fā)病因素：細(xì)菌性、化學(xué)性（非細(xì)菌性）

按發(fā)病時(shí)間：急性、亞急性、慢性按病變范圍：局限性、彌漫性

臨床上以急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎多見(jiàn)

病因

（一）繼發(fā)性

（G-）

1、空腔臟器穿孔或破裂2、腹腔臟器炎癥擴(kuò)散3、腹部損傷4、腹腔手術(shù)污染（二）原發(fā)性（G+）1、血源性感染2、泌尿道、女性生殖道病理生理

細(xì)菌、損傷、化學(xué)刺激

↓

腹膜充血、水腫

↓

局限包裹←－炎性滲出－－→擴(kuò)散全腹

↓

↓↓形成膿腫→破潰→麻痹性腸梗阻網(wǎng)膜吸收

↓↓↓↓吸收排膿失水酸中毒毒素入血

↓↓↓↓

康復(fù)←－搶救←－休克←敗血癥

↓

↓

→死亡←

臨床表現(xiàn)（一）癥狀

１、腹痛①較劇烈、持續(xù)針刺樣

②咳嗽、深呼吸、按壓加?、巯任挥诓≡?/p>

全腹、尤以病灶為劇

２、惡心、嘔吐

①先為反射性（陣發(fā)性）嘔胃內(nèi)容物

②后為頻繁，嘔出腸內(nèi)容物（呈糞樣）

臨床表現(xiàn)

３、全身癥狀

①依病情進(jìn)展發(fā)熱逐漸增高，伴畏寒

②伴口渴、眼窩下陷等脫水征

③T↑、R↑、P↑嚴(yán)重時(shí)血壓下降【臨床表現(xiàn)】（二）體征

1、望診①希氏面容（表情痛苦、面色灰白、兩眼凹陷無(wú)神、面部冷汗、顴骨高聳、鼻尖峭立）②常喜屈曲、仰臥、不喜動(dòng)、腹膨隆、腹式呼吸減弱或消失

腹膜炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、觸診滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張。尤以病灶部為甚（老年、兒童因腹壁抵抗力↓表現(xiàn)不明顯），胃酸刺激可出現(xiàn)“板狀腹”。3、叩診①原發(fā)灶為胃穿孔－肝濁音界消失

②滲液多或內(nèi)臟出血時(shí)－有移動(dòng)性濁音4、聽(tīng)診－腸鳴音減弱或消失（安靜腹）

輔助檢查

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)示W(wǎng)BC↑N↑嚴(yán)重時(shí)有中毒顆粒，機(jī)體反應(yīng)低下，WBC不高。（二）影像檢查：

1、Ｂ超示腹腔積液或某臟器腫大

2、立位Ｘ線示膈下游離氣體（胃腸穿孔）或氣液平面，腸麻痹有多個(gè)氣液平面

3、CT可顯示實(shí)質(zhì)器官病變及明確腹腔膿腫的大小的位置。

【輔助檢查】

（三）直腸指檢－直腸膀胱（或子宮直腸）窩飽滿、有觸痛

（四）腹腔穿刺－對(duì)病因診斷十分重要

部位：左右髂前上棘與臍連線中外三分之一交界處

方法：略【輔助檢查】

意義：①抽出食物殘?jiān)?，偏酸性－胃穿?/p>

②抽出為膽汁樣液－膽囊穿孔

③不凝固血液－實(shí)質(zhì)臟器破裂

④血性滲液－癌瘤破裂

⑤糞水樣臭味－消化道穿孔或破裂

⑥漿液樣或膿性－炎性病灶

穿刺液應(yīng)送化驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性以及菌屬。

【輔助檢查】

（五）診斷性腹腔灌洗：

于臍下中線５cm處粗針穿刺插管入腹腔直至盆底。若無(wú)膿液等流出時(shí)灌入等滲鹽水1000ml,2-3分鐘后將滴并放低，借虹吸作用取液。如WBC>500個(gè)/mm3或膽汁、淀粉酶↑等可診斷。

（六）剖腹探查：適于病因一時(shí)不能確定，而又有明顯腹膜刺激征者。

診斷性腹腔灌洗【處理原則】

積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清理和引流腹腔，控制感染，促進(jìn)滲出液局限；膿腫形成作腹腔引流。方法（一）非手術(shù)（二）手術(shù)【處理原則】

（一）非手術(shù)1、適應(yīng)證：

（1）原發(fā)性腹膜炎或盆腔炎。

（2）病程已超過(guò)24h有局限趨勢(shì)者。

（3）病因未明、癥狀輕、全身情況好。

（4）剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備。2、措施：（1）禁食（2）胃腸減壓（3）補(bǔ)液（4）應(yīng)用抗菌素（5）對(duì)癥（鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧、降溫）處理原則

（二）手術(shù)1、適應(yīng)證：

（1）經(jīng)非手術(shù)6~8h癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)反加重者。

（2）腹腔內(nèi)器官炎癥壞死或血循環(huán)障礙所引起的腹膜炎。（3）腹膜炎癥狀重、積液多、腸麻痹重中毒癥狀明顯、合并休克者。

（4）病因未明且無(wú)局限趨勢(shì)者。處理原則】（二）手術(shù)1、手術(shù)名稱(chēng)：剖腹探查術(shù)2、手術(shù)步驟

（1）探查腹腔，處理病灶。

（2）清理腹腔、充分引流。

（3）關(guān)閉腹腔。

盆腔膿腫穿刺引流術(shù)護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估

1、健康史及相關(guān)因素

2、身體狀況（腹部、全身、輔助檢查）

3、心理社會(huì)支持（二）術(shù)后評(píng)估麻醉方式、手術(shù)類(lèi)型、腹腔炎癥狀況、引流情況、傷口情況等。護(hù)理診斷/問(wèn)題

護(hù)理目標(biāo)（一）疼痛（腹痛）疼痛緩解（二）體溫過(guò)高體溫得以控制在正常范圍（三）體液不足水電解質(zhì)得以維持平衡（四）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到預(yù)防和處理

護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察：生命體征、腹部體征變化，血?dú)夥治?、中心V壓，記出入量。

2、半坐臥位（休克者例外）

3、禁食

4、胃腸減壓

5、補(bǔ)液（糾正休克、水電、酸堿失衡）

6、合理使用抗生素（氨芐＋慶大）

7、診斷不明者禁用止痛藥

8、作好術(shù)前準(zhǔn)備（思想、簽字、備皮、皮試等）

護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

1、定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，記出入量。

2、半坐臥位（血壓平穩(wěn)后）

3、禁食（至胃腸功能恢復(fù)止）禁食期給補(bǔ)液及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

4、繼續(xù)胃腸減壓（至胃腸功能恢復(fù)止）。

5、使用抗生素

6、引流的護(hù)理（固定、防受壓、保持通暢、觀察質(zhì)、色、量）

7、酌情使用止痛藥

8、鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，防腸粘連

9、觀察有無(wú)腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。健康教育（一）術(shù)后指導(dǎo)飲食，促胃腸功能恢復(fù)（流汁→半流→營(yíng)養(yǎng)豐富易消化普食）。（二）解釋半坐臥位的意義，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。

（三）出院后如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診（考慮腹腔膿腫）?！拘〗Y(jié)】

化膿性細(xì)菌（包括需氧和厭氧菌或兩者混合）所引起的腹膜腔急性炎癥稱(chēng)急性化膿性腹膜炎?？蔀樵l(fā)性和繼