兒科：小兒哮喘急性發(fā)作護(hù)理策略演講人：日期:CONTENTS目錄01病理機(jī)制與識(shí)別02院前急救干預(yù)03急診處置流程04住院監(jiān)護(hù)重點(diǎn)05護(hù)理操作規(guī)范06健康教育方案01病理機(jī)制與識(shí)別PART急性發(fā)作病理基礎(chǔ)氣道炎癥反應(yīng)哮喘急性發(fā)作的核心病理改變?yōu)闅獾鲤つぢ匝装Y，表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)及炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣和黏膜水腫。氣道高反應(yīng)性患兒氣道對(duì)冷空氣、過(guò)敏原等刺激異常敏感，引發(fā)廣泛小氣道收縮，氣流受限加劇，出現(xiàn)喘息、呼吸困難等癥狀。黏液分泌亢進(jìn)炎癥刺激下杯狀細(xì)胞增生，黏液栓堵塞氣道，進(jìn)一步加重通氣功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺不張或呼吸衰竭。典型臨床癥狀辨識(shí)喘息與咳嗽發(fā)作期特征為呼氣相延長(zhǎng)伴高調(diào)哮鳴音，夜間或清晨咳嗽加重，部分患兒表現(xiàn)為刺激性干咳而非典型喘息。呼吸困難分級(jí)評(píng)估嬰幼兒可能僅表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、煩躁不安或活動(dòng)耐力下降，需與呼吸道感染鑒別。輕度發(fā)作可見(jiàn)呼吸頻率略增，重度時(shí)出現(xiàn)三凹征、鼻翼扇動(dòng)及發(fā)紺，需結(jié)合血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。非典型表現(xiàn)識(shí)別高危因素早期篩查詳細(xì)詢問(wèn)特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性鼻炎等個(gè)人或家族過(guò)敏史，檢測(cè)血清IgE水平及過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)。過(guò)敏體質(zhì)評(píng)估重點(diǎn)篩查被動(dòng)吸煙、塵螨、寵物皮屑等家庭環(huán)境暴露風(fēng)險(xiǎn)，以及季節(jié)性花粉或霉菌接觸情況。環(huán)境暴露史分析統(tǒng)計(jì)既往急診就診頻率、住院史及激素使用情況，評(píng)估未來(lái)重癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。既往發(fā)作特征記錄02院前急救干預(yù)PART快速緩解藥物應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）吸入糖皮質(zhì)激素早期干預(yù)抗膽堿能藥物聯(lián)合治療首選沙丁胺醇或特布他林霧化吸入，通過(guò)直接擴(kuò)張支氣管平滑肌迅速緩解氣道痙攣，需根據(jù)患兒體重調(diào)整劑量，必要時(shí)每20分鐘重復(fù)給藥。異丙托溴銨與SABA聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管舒張效果，尤其適用于中重度發(fā)作患兒，需注意藥物配伍禁忌及霧化器清潔消毒?？诜娔崴升埢蜢o脈注射甲強(qiáng)龍可減輕氣道炎癥反應(yīng)，降低后續(xù)住院風(fēng)險(xiǎn)，但需嚴(yán)格評(píng)估患兒禁忌癥及藥物相互作用。體位管理與氧療支持02

03

無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)渡支持01

半臥位或端坐呼吸體位對(duì)伴呼吸肌疲勞患兒可嘗試雙水平正壓通氣（BiPAP），設(shè)置吸氣壓力8-12cmH2O、呼氣壓力4-6cmH2O，需持續(xù)監(jiān)測(cè)胸廓起伏及人機(jī)同步性。經(jīng)鼻高流量濕化氧療采用空氧混合裝置維持SpO2≥94%，流量按6-8L/min初始設(shè)置，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整氧濃度，預(yù)防二氧化碳潴留。協(xié)助患兒保持上半身抬高60-90度，減少膈肌受壓并改善通氣效率，同時(shí)避免頸部過(guò)度屈曲導(dǎo)致氣道阻塞。過(guò)敏原即時(shí)隔離禁止在場(chǎng)人員吸煙，關(guān)閉空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)避免冷空氣直吹，維持環(huán)境溫度24-26℃、濕度50-60%以減少氣道敏感性。理化刺激物控制心理應(yīng)激干預(yù)由專人安撫患兒情緒，避免哭鬧加重耗氧量，可采用分散注意力法如播放動(dòng)畫音樂(lè)，必要時(shí)予低劑量鎮(zhèn)靜藥物。移除發(fā)作環(huán)境中的塵螨、寵物皮屑、花粉等致敏物質(zhì)，使用HEPA濾網(wǎng)空氣凈化器降低懸浮顆粒物濃度至<10μg/m3。環(huán)境刺激源規(guī)避03急診處置流程PART嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)估通過(guò)觀察患兒呼吸頻率、心率、血氧飽和度及輔助呼吸肌使用情況，判斷是否存在三凹征、發(fā)紺或意識(shí)改變等危重表現(xiàn)。臨床體征評(píng)估對(duì)于配合度較高的年長(zhǎng)兒，可進(jìn)行峰流速（PEF）測(cè)定，若實(shí)測(cè)值低于個(gè)人最佳值的50%提示重度發(fā)作。依據(jù)《全球哮喘防治倡議》（GINA）將急性發(fā)作分為輕、中、重、危重四級(jí)，分別對(duì)應(yīng)不同的氧療、藥物干預(yù)及ICU轉(zhuǎn)入策略。肺功能輔助檢查當(dāng)患兒出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難或血氧飽和度低于90%時(shí)，需緊急檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，評(píng)估是否存在呼吸衰竭或混合性酸中毒。血?dú)夥治鲋刚?1020403分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑霧化方案短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）首選采用沙丁胺醇霧化溶液，初始劑量按0.15mg/kg（最低2.5mg）每20分鐘重復(fù)1次，重度發(fā)作時(shí)可連續(xù)3次后改為每小時(shí)1次。聯(lián)合抗膽堿能藥物對(duì)于中重度發(fā)作，推薦加用異丙托溴銨（0.25-0.5mg/次），通過(guò)雙重機(jī)制舒張支氣管平滑肌，改善通氣功能。霧化給藥方式優(yōu)化使用氧驅(qū)動(dòng)霧化器（氧流量6-8L/min）或空氣壓縮泵，確保藥物顆粒直徑1-5μm以直達(dá)下呼吸道，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒心率和震顫副作用。響應(yīng)評(píng)估與調(diào)整若1小時(shí)內(nèi)癥狀無(wú)緩解或PEF改善＜12%，需升級(jí)為靜脈給藥或考慮機(jī)械通氣支持。2014糖皮質(zhì)激素使用指征04010203中重度發(fā)作的早期干預(yù)口服潑尼松（1-2mg/kg/d，最大40mg）或靜脈甲強(qiáng)龍（0.6-1mg/kg，q6h），起效時(shí)間約4-6小時(shí)，可顯著降低氣道炎癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)狀態(tài)的處理對(duì)于72小時(shí)內(nèi)需重復(fù)使用SABA或既往有插管史的患兒，需聯(lián)合靜脈激素治療，并延長(zhǎng)療程至5-7天以避免反跳性支氣管痙攣。吸入激素的銜接治療急性癥狀控制后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德400μgbid），逐步替代全身用藥以減少副作用。特殊人群考量合并糖尿病或免疫抑制狀態(tài)的患兒需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖及感染征象，必要時(shí)調(diào)整劑量或選用局部活性更高的氟替卡松。04住院監(jiān)護(hù)重點(diǎn)PART呼吸功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)通過(guò)脈搏血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒血氧水平，確保SpO?維持在92%以上，避免低氧血癥導(dǎo)致器官功能損傷。030201呼吸頻率與節(jié)律評(píng)估每小時(shí)記錄呼吸頻率，觀察是否存在呼吸急促（＞40次/分）、三凹征或矛盾呼吸等異常表現(xiàn)，提示呼吸肌疲勞風(fēng)險(xiǎn)。肺部聽(tīng)診與血?dú)夥治雒咳罩辽賰纱温?tīng)診肺部哮鳴音變化，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果（如PaCO?升高＞45mmHg）判斷是否存在呼吸衰竭。液體平衡管理精確記錄出入量嚴(yán)格記錄患兒輸液量、口服攝入量及尿量，避免因脫水導(dǎo)致痰液黏稠或液體過(guò)量加重心臟負(fù)荷。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血清鈉、鉀、氯水平，糾正因呼吸性酸中毒或β?受體激動(dòng)劑使用引發(fā)的電解質(zhì)紊亂。靜脈輸液速度控制根據(jù)患兒體重和心功能調(diào)整輸液速度，通常維持60-80ml/kg/d，合并心衰時(shí)需限制至40ml/kg/d。意識(shí)狀態(tài)改變監(jiān)測(cè)心率持續(xù)＞140次/分或血壓下降，可能提示氣胸或縱隔氣腫等急癥，需緊急影像學(xué)檢查。循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定治療反應(yīng)不佳霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑后1小時(shí)內(nèi)癥狀無(wú)緩解，或峰流速值下降＞30%，應(yīng)升級(jí)為靜脈激素治療。若患兒出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡或昏迷，需警惕二氧化碳潴留或腦缺氧，立即復(fù)查血?dú)獠⒖紤]機(jī)械通氣。并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)05護(hù)理操作規(guī)范PART指導(dǎo)患兒緩慢深吸氣后屏氣，確保藥物充分沉積于氣道；使用儲(chǔ)霧罐可提高藥物遞送效率，尤其適用于年幼兒童。定量吸入器（MDI）操作要點(diǎn)需患兒快速深吸氣以激活藥物釋放，護(hù)理人員需評(píng)估患兒吸氣流速是否達(dá)標(biāo)，避免因吸力不足導(dǎo)致劑量浪費(fèi)。干粉吸入器（DPI）使用規(guī)范選擇合適面罩或咬嘴，霧化過(guò)程中保持患兒直立位，每次使用后需拆卸管路并用無(wú)菌水沖洗，防止細(xì)菌定植。霧化器使用注意事項(xiàng)吸入裝置正確使用選擇適合兒童頻率的振動(dòng)頭，單向緩慢移動(dòng)覆蓋肺區(qū)，單次治療不超過(guò)15分鐘，監(jiān)測(cè)患兒耐受度及血氧變化。振動(dòng)排痰儀應(yīng)用使用加溫濕化高流量氧療時(shí)，維持氣體溫度37℃、相對(duì)濕度100%，稀釋黏稠痰液的同時(shí)預(yù)防氣道黏膜損傷。氣道濕化策略根據(jù)病變肺葉位置調(diào)整患兒體位，采用空心掌叩擊背部促進(jìn)分泌物松動(dòng)，操作需避開脊柱與腎臟區(qū)域，餐后避免立即執(zhí)行。體位引流與叩擊排痰排痰護(hù)理技術(shù)鼻導(dǎo)管氧流量調(diào)節(jié)嬰幼兒氧流量需精確至0.5-2L/min，定期檢查鼻孔是否受壓，避免高流量導(dǎo)致鼻黏膜干燥出血。氧療設(shè)備管理頭罩氧療系統(tǒng)維護(hù)確保頭罩內(nèi)氧濃度穩(wěn)定在預(yù)設(shè)值（如40%），二氧化碳排出孔通暢，每小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒躁動(dòng)情況及頭罩內(nèi)溫濕度。氧療安全監(jiān)測(cè)持續(xù)經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測(cè)，維持目標(biāo)SpO?≥94%，同時(shí)配備備用氧氣源及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備以備應(yīng)急需求。06健康教育方案PART家庭應(yīng)急計(jì)劃制定明確癥狀識(shí)別與分級(jí)指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握喘息、氣促、胸悶等典型癥狀的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分輕、中、重度發(fā)作特征，并記錄發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間。規(guī)范藥物使用流程緊急聯(lián)絡(luò)與就醫(yī)指征制定書面應(yīng)急用藥清單，包括速效支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）的劑量、吸入方法及重復(fù)給藥間隔，強(qiáng)調(diào)避免過(guò)量使用激素類藥物。提供24小時(shí)醫(yī)療咨詢電話，明確需立即送醫(yī)的指征（如口唇發(fā)紺、說(shuō)話困難、血氧飽和度低于90%等），并規(guī)劃最短送醫(yī)路線。123建議使用防螨床罩、定期清洗空調(diào)濾網(wǎng)，避免飼養(yǎng)寵物或接觸毛絨玩具，室內(nèi)濕度控制在50%以下以減少霉菌滋生。環(huán)境控制指導(dǎo)過(guò)敏原規(guī)避措施安裝HEPA濾網(wǎng)空氣凈化器，禁止室內(nèi)吸煙，烹飪時(shí)開啟油煙機(jī)，霧霾天氣關(guān)閉門窗并減少外出活動(dòng)?？諝赓|(zhì)量管理避免使用香水、樟腦丸等揮發(fā)性化學(xué)制品，選擇無(wú)香型洗滌劑，冬季外出佩戴保暖口罩防止冷空氣刺激。刺激物防護(hù)策略長(zhǎng)期隨訪管理要點(diǎn)心理與社會(huì)支持干預(yù)開展