急重癥醫(yī)學科創(chuàng)傷性休克急救規(guī)范演講人：日期:06規(guī)范實施保障目錄01現(xiàn)場初步處置02液體復蘇策略03高級監(jiān)測實施04確定性止血措施05并發(fā)癥預防管理01現(xiàn)場初步處置ABCDE評估法應用氣道評估與管理快速判斷患者氣道是否通暢，清除口腔異物，必要時采用仰頭提頦法或置入鼻咽/口咽通氣道，對嚴重氣道梗阻者立即實施環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。呼吸功能檢查觀察胸廓運動幅度、呼吸頻率及氧飽和度，排查張力性氣胸、連枷胸等致命性胸外傷，對呼吸衰竭患者立即給予球囊面罩通氣或高級氣道建立。循環(huán)狀態(tài)判斷通過頸動脈搏動、毛細血管再充盈時間和血壓評估灌注狀態(tài)，對休克患者建立兩條大口徑靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液維持有效循環(huán)血量。神經(jīng)系統(tǒng)篩查采用AVPU量表快速評估意識水平，檢查瞳孔對光反射及肢體活動，識別潛在顱內(nèi)壓增高或脊髓損傷征象。全身暴露檢查在維持體溫前提下徹底暴露患者體表，系統(tǒng)排查隱蔽性出血點、骨折或內(nèi)臟損傷體征，避免遺漏復合傷情。直接壓迫止血技術(shù)對可見活動性出血點使用無菌敷料持續(xù)加壓至少10分鐘，四肢出血配合抬高患肢，避免頻繁查看影響凝血塊形成。止血帶規(guī)范應用對肢體近端大血管破裂經(jīng)壓迫無效者，在傷肢近心端5-7cm處扎緊專業(yè)止血帶，記錄使用時間并每30分鐘松解評估一次。傷口填塞止血法對深部腔道出血采用無菌紗布條緊密填塞，結(jié)合加壓包扎形成三維壓迫效應，必要時配合局部止血劑增強效果。骨盆帶固定指征對疑似骨盆骨折伴失血性休克患者立即應用專用骨盆固定帶，減少骨折端移動導致的繼發(fā)出血，同時準備血管介入或手術(shù)止血。致命性出血快速控制初級生命支持啟動對休克患者立即給予高流量儲氧面罩吸氧，維持SpO2>94%，對呼吸窘迫者準備無創(chuàng)通氣或早期氣管插管。氧療策略實施將患者置于改良Trendelenburg體位（下肢抬高20-30度），避免完全平臥導致回心血量減少，顱腦損傷者保持頭高位。休克體位管理按照30ml/kg標準快速輸注平衡鹽溶液，兒童患者精確計算20ml/kg輸注量，同時備血準備成分輸血。容量復蘇方案010302連接心電監(jiān)護監(jiān)測心率、血壓、呼吸及氧合指標，留置導尿管監(jiān)測每小時尿量，建立動脈血氣動態(tài)評估內(nèi)環(huán)境。持續(xù)監(jiān)測建立0402液體復蘇策略目標導向容量管理動態(tài)監(jiān)測血流動力學指標通過有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、每搏輸出量變異度等參數(shù)，實時評估患者容量狀態(tài)，避免過度或不足復蘇。個體化補液方案根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷類型及嚴重程度，制定差異化的液體輸注速率與總量目標。組織灌注評估結(jié)合乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度等指標，確保液體復蘇有效改善微循環(huán)灌注及氧供。晶體液與血制品選擇平衡鹽溶液優(yōu)先原則推薦使用乳酸林格液或醋酸鈉林格液等平衡晶體液，減少高氯性酸中毒風險，維持電解質(zhì)平衡。限制人工膠體應用血制品輸注指征羥乙基淀粉等膠體液可能增加急性腎損傷風險，僅在特定情況下謹慎使用。血紅蛋白低于70g/L時考慮輸注紅細胞，凝血功能障礙者需補充新鮮冰凍血漿或血小板，并遵循大輸血協(xié)議。當液體復蘇已達目標容量但平均動脈壓仍低于65mmHg，需聯(lián)合去甲腎上腺素維持灌注壓。容量復蘇無效時啟動合并心輸出量降低者，可加用多巴酚丁胺改善心肌收縮力。心功能不全患者優(yōu)選正性肌力藥根據(jù)血流動力學變化調(diào)整血管活性藥物劑量，避免外周血管過度收縮導致器官缺血。藥物滴定與監(jiān)測血管活性藥物啟用時機03高級監(jiān)測實施通過橈動脈或股動脈置入導管，實時監(jiān)測動脈血壓波形及數(shù)值，精確評估心臟后負荷與循環(huán)狀態(tài)，指導血管活性藥物使用。有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測動脈導管置入與壓力監(jiān)測經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，動態(tài)測量右心房壓力，反映血容量與心臟前負荷關(guān)系，優(yōu)化液體復蘇策略。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測直接獲取肺動脈楔壓（PAWP）、心輸出量（CO）等參數(shù)，全面評估左右心功能及肺循環(huán)阻力，適用于復雜休克病例。肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz）應用乳酸清除率分析通過動脈血氣動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平，若乳酸清除率不足提示組織缺氧持續(xù)存在，需調(diào)整氧供與灌注目標。中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）監(jiān)測反映全身氧供需平衡，ScvO?低于閾值（如70%）提示氧輸送不足，需優(yōu)化血紅蛋白、心輸出量及氧合狀態(tài)。毛細血管再充盈時間（CRT）觀察通過壓迫甲床后顏色恢復時間判斷微循環(huán)灌注，CRT延長（>2秒）提示外周循環(huán)障礙，需改善血流動力學穩(wěn)定性。組織灌注指標評估血栓彈力圖（TEG）監(jiān)測實時分析凝血全流程（凝血啟動、纖維蛋白形成至纖溶），識別高凝或低凝狀態(tài)，指導成分輸血（如FFP、血小板）。凝血功能動態(tài)追蹤國際標準化比值（INR）與活化部分凝血活酶時間（APTT）量化外源性與內(nèi)源性凝血途徑異常，輔助判斷抗凝治療需求或凝血因子缺乏。D-二聚體與纖維蛋白原水平檢測D-二聚體升高提示纖溶亢進或血栓形成風險，纖維蛋白原降低需警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）進展。04確定性止血措施材料選擇與操作規(guī)范填塞后需配合加壓包扎或體外固定裝置維持恒定壓力，并通過血流動力學監(jiān)測評估止血效果。若出現(xiàn)填塞物滲透或血壓持續(xù)下降，需緊急補充填塞或升級止血方案。壓力維持與監(jiān)測感染預防與后續(xù)處理填塞操作需嚴格遵循無菌原則，術(shù)后24小時內(nèi)啟動預防性廣譜抗生素治療。填塞物留置時間一般不超過72小時，需在穩(wěn)定后逐步移除并探查創(chuàng)面。優(yōu)先使用高吸收性止血敷料或?qū)Ｓ锰钊啿迹_保材料無菌且具備快速膨脹特性。填塞時需分層壓實至創(chuàng)腔底部，避免遺留死腔，同時注意避開大血管及神經(jīng)走行區(qū)域。創(chuàng)傷填塞技術(shù)要點介入放射止血路徑血管造影定位技術(shù)通過數(shù)字減影血管造影（DSA）精準識別出血靶血管，優(yōu)先選擇股動脈或橈動脈穿刺入路。導管超選至出血分支后，采用彈簧圈、明膠海綿或栓塞膠進行栓塞。術(shù)后并發(fā)癥管理密切監(jiān)測肢體遠端缺血征象（如皮溫、脈搏變化），警惕栓塞后綜合征（發(fā)熱、疼痛）。對于骨盆骨折等復雜出血，需聯(lián)合骨科進行多學科干預。栓塞材料適配原則小血管破裂適用微粒栓塞劑（如PVA顆粒），大血管活動性出血需結(jié)合彈簧圈封堵。合并假性動脈瘤時，需采用覆膜支架隔離或雙導管栓塞技術(shù)。損傷控制手術(shù)指征生理極限閾值判定術(shù)中決策要點分階段手術(shù)規(guī)劃當患者出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血障礙）且體溫低于35℃、pH<7.2或INR>1.5時，必須終止擴大手術(shù)，轉(zhuǎn)為損傷控制策略。一期手術(shù)僅處理危及生命的出血和污染，快速關(guān)閉腹腔或胸腔；二期ICU復蘇穩(wěn)定后，再行確定性修復手術(shù)。臨時關(guān)腹可采用負壓封閉技術(shù)（VSD）或Bogota袋。避免復雜重建操作，優(yōu)先結(jié)扎非必需血管（如脾動脈）。對于肝臟等實質(zhì)器官出血，可聯(lián)合氬氣刀凝固或生物蛋白膠噴涂止血。05并發(fā)癥預防管理低體溫三聯(lián)征防控環(huán)境溫度控制維持急救室及轉(zhuǎn)運環(huán)境恒溫，使用加溫設(shè)備如暖風機或保溫毯，避免患者暴露于低溫環(huán)境導致核心體溫下降。液體加溫輸注采用體表加溫（如充氣式升溫毯）與核心復溫（如溫鹽水腹腔灌洗）聯(lián)合策略，優(yōu)先恢復重要臟器溫度。所有靜脈輸液、血液制品需經(jīng)專業(yè)加溫裝置處理至接近生理溫度，防止冷液體輸入加重體溫流失。主動復溫技術(shù)早期凝血功能評估根據(jù)實驗室結(jié)果精準補充冷沉淀、新鮮冰凍血漿或血小板，避免盲目輸注導致容量超負荷。目標導向成分輸血抗纖溶藥物應用對明確存在纖溶亢進者，靜脈給予氨甲環(huán)酸，首劑負荷后維持輸注以抑制異常纖維蛋白溶解。通過血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)式血栓彈力儀（ROTEM）動態(tài)監(jiān)測凝血狀態(tài)，識別纖溶亢進或凝血因子缺乏。凝血病糾正方案器官功能支持策略循環(huán)功能優(yōu)化腎臟替代治療時機呼吸機參數(shù)個體化采用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（PiCCO）指導液體復蘇與血管活性藥物使用，維持有效灌注壓及心輸出量。根據(jù)動脈血氣調(diào)整潮氣量、呼氣末正壓（PEEP），實施肺保護性通氣策略，避免呼吸機相關(guān)性肺損傷。對合并急性腎損傷者，早期啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除炎癥介質(zhì)并精準調(diào)控內(nèi)環(huán)境。06規(guī)范實施保障多學科協(xié)作流程明確職責分工建立急診科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、影像科等多學科協(xié)作機制，確保各環(huán)節(jié)無縫銜接，快速響應患者需求。標準化溝通模式采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）等結(jié)構(gòu)化溝通工具，減少信息傳遞誤差，提升團隊協(xié)作效率。動態(tài)評估與調(diào)整根據(jù)患者病情變化實時調(diào)整治療方案，定期召開多學科病例討論會，優(yōu)化個體化救治策略。急救質(zhì)量持續(xù)改進數(shù)據(jù)驅(qū)動決策通過電子病歷系統(tǒng)收集關(guān)鍵指標（如搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率），定期分析數(shù)據(jù)并制定針對性改進措施。流程優(yōu)化與標準化基于循證醫(yī)學證據(jù)更新急救流程，建立標準化操作手冊，確保不同班次醫(yī)護人員執(zhí)行一致性。不良事件反饋機制鼓勵上報近失誤事件，通過根本原因分析（RC