急診科急性腦卒中溶栓治療培訓(xùn)須知演講人：日期:目錄CATALOGUE02快速識(shí)別與評(píng)估03溶栓操作規(guī)范04并發(fā)癥處置05多學(xué)科協(xié)作機(jī)制06培訓(xùn)考核要點(diǎn)01時(shí)間窗管理01時(shí)間窗管理PART黃金救治時(shí)間界定癥狀識(shí)別關(guān)鍵期從患者出現(xiàn)卒中癥狀到接受專(zhuān)業(yè)評(píng)估的時(shí)間需控制在極短范圍內(nèi)，確保溶栓藥物能在最佳治療窗內(nèi)發(fā)揮最大效果。影像學(xué)檢查時(shí)效性家屬溝通效率完成頭部CT或MRI等影像學(xué)檢查的時(shí)間應(yīng)壓縮至最低，避免因檢查延遲導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)溶栓治療機(jī)會(huì)。需快速與家屬溝通病情及治療風(fēng)險(xiǎn)，獲取知情同意，避免因溝通不暢延誤治療決策。綠色通道優(yōu)化血常規(guī)、凝血功能等關(guān)鍵檢驗(yàn)項(xiàng)目需優(yōu)先處理，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保證在最短時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果快速反饋醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)響應(yīng)速度急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科等團(tuán)隊(duì)需定期演練，提高對(duì)卒中患者的應(yīng)急響應(yīng)能力。建立多學(xué)科協(xié)作的卒中綠色通道，確?；颊邚娜朐旱浇邮苋芩ㄖ委煹臒o(wú)縫銜接，減少流程冗余。院內(nèi)延誤控制要點(diǎn)嚴(yán)格記錄患者或目擊者描述的卒中癥狀起始時(shí)間，作為溶栓治療時(shí)間窗計(jì)算的基準(zhǔn)點(diǎn)。癥狀出現(xiàn)時(shí)間記錄從分診、影像檢查到給藥，每個(gè)環(huán)節(jié)需明確記錄時(shí)間，確保全程可追溯。各環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)標(biāo)注若患者超出標(biāo)準(zhǔn)溶栓時(shí)間窗，需啟動(dòng)替代治療方案評(píng)估流程，如血管內(nèi)取栓等。時(shí)間窗超限處理預(yù)案時(shí)鐘啟動(dòng)程序規(guī)范02快速識(shí)別與評(píng)估PARTNIHSS量表應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)NIHSS量表需由經(jīng)過(guò)認(rèn)證的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，包含意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、肢體運(yùn)動(dòng)等15個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0-4分，總分反映神經(jīng)功能缺損程度。標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)功能評(píng)估首次評(píng)估后需每隔1小時(shí)重復(fù)評(píng)分，重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)障礙加重、肢體肌力下降等變化，為溶栓決策提供動(dòng)態(tài)依據(jù)。動(dòng)態(tài)評(píng)分追蹤對(duì)失語(yǔ)癥患者需配合手勢(shì)指令，視力障礙者需排除原有缺陷干擾，確保評(píng)分客觀性。特殊人群適用性調(diào)整出血風(fēng)險(xiǎn)分層嚴(yán)格核查近期手術(shù)史、抗凝藥物使用情況及血小板計(jì)數(shù)，結(jié)合INR值判斷出血傾向，避免溶栓后顱內(nèi)出血并發(fā)癥。禁忌癥篩查流程時(shí)間窗確認(rèn)通過(guò)家屬問(wèn)診與病歷核對(duì)明確癥狀發(fā)作時(shí)間，若超過(guò)4.5小時(shí)需聯(lián)合多模態(tài)影像評(píng)估缺血半暗帶存活情況。合并癥排查系統(tǒng)性篩查活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、主動(dòng)脈夾層、血糖異常等絕對(duì)禁忌癥，并評(píng)估高血壓控制水平等相對(duì)禁忌癥。對(duì)時(shí)間窗不明或醒后卒中患者，加做CT灌注或DWI-MRI，量化缺血核心與半暗帶體積，篩選潛在獲益人群。多模態(tài)CT/MRI輔助決策頸動(dòng)脈/顱內(nèi)CTA或MRA用于識(shí)別大血管閉塞，為后續(xù)血管內(nèi)治療提供解剖學(xué)依據(jù)，需在30分鐘內(nèi)完成掃描至報(bào)告出具全流程。血管成像必要性?xún)?yōu)先完成頭部CT平掃，明確是否存在顱內(nèi)出血或大面積梗死早期征象（如灰白質(zhì)界限消失）。非增強(qiáng)CT快速排除出血影像學(xué)評(píng)估優(yōu)先級(jí)03溶栓操作規(guī)范PART藥物選擇與劑量計(jì)算rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）標(biāo)準(zhǔn)用法根據(jù)患者體重精確計(jì)算劑量，推薦劑量為0.9mg/kg，最大劑量不超過(guò)90mg，其中10%需在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注。尿激酶替代方案抗凝藥物輔助治療適用于rt-PA禁忌癥患者，劑量需按每公斤體重1萬(wàn)-2萬(wàn)單位計(jì)算，總劑量不超過(guò)150萬(wàn)單位，需在30分鐘內(nèi)靜脈滴注完成。對(duì)于特定高風(fēng)險(xiǎn)患者，需聯(lián)合低分子肝素或普通肝素，劑量需根據(jù)凝血功能動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免出血并發(fā)癥。123給藥流程監(jiān)控要點(diǎn)生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)給藥期間需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，每15分鐘記錄一次，若收縮壓超過(guò)180mmHg或舒張壓超過(guò)100mmHg需立即干預(yù)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評(píng)估密切觀察穿刺部位、牙齦、結(jié)膜等有無(wú)出血傾向，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。采用NIHSS評(píng)分量表每30分鐘評(píng)估一次神經(jīng)功能變化，若評(píng)分惡化≥4分需暫停給藥并啟動(dòng)影像學(xué)復(fù)查。出血并發(fā)癥預(yù)警電子秤校準(zhǔn)與使用對(duì)于無(wú)法站立患者，采用床旁懸掛式電子秤或多人協(xié)作平移法，確保測(cè)量過(guò)程不影響患者生命體征。臥床患者測(cè)量方法特殊體型調(diào)整原則肥胖或水腫患者需結(jié)合理想體重與實(shí)際體重綜合計(jì)算，必要時(shí)通過(guò)體脂率或生物電阻抗分析校正給藥劑量。需使用經(jīng)過(guò)計(jì)量認(rèn)證的電子秤，患者脫鞋及厚重衣物后測(cè)量，讀數(shù)精確至0.1kg，避免因設(shè)備誤差導(dǎo)致劑量計(jì)算偏差。體重精確測(cè)量要求04并發(fā)癥處置PART顱內(nèi)出血應(yīng)急預(yù)案快速識(shí)別與評(píng)估立即進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查確認(rèn)出血范圍及嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征（如血壓、心率、氧飽和度），評(píng)估是否存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作救治啟動(dòng)神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，必要時(shí)行急診手術(shù)清除血腫或減壓；同時(shí)控制血壓（目標(biāo)收縮壓<140mmHg）以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，避免使用抗凝或抗血小板藥物。腦保護(hù)與支持治療給予甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，維持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管），預(yù)防癲癇發(fā)作（如靜脈注射苯妥英鈉），并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能。過(guò)敏反應(yīng)處理流程即刻停藥與腎上腺素應(yīng)用立即停用可疑致敏藥物（如溶栓劑），皮下或肌注腎上腺素（0.3-0.5mg，成人劑量），每5-15分鐘重復(fù)直至癥狀緩解；嚴(yán)重者需靜脈給藥并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)?？菇M胺與激素治療靜脈注射H1受體拮抗劑（如苯海拉明）和糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍），以減輕血管性水腫及支氣管痙攣；監(jiān)測(cè)氣道是否需插管或環(huán)甲膜穿刺。液體復(fù)蘇與休克管理若出現(xiàn)過(guò)敏性休克，快速輸注晶體液擴(kuò)容，必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓，記錄尿量及器官灌注指標(biāo)。系統(tǒng)性出血控制溶栓藥物逆轉(zhuǎn)策略若因溶栓導(dǎo)致大出血，立即停用溶栓劑，使用魚(yú)精蛋白（對(duì)抗肝素）或特定逆轉(zhuǎn)劑（如Idarucizumab對(duì)抗達(dá)比加群），并啟動(dòng)大量輸血協(xié)議（MTP）支持。局部壓迫與止血藥物對(duì)穿刺部位或黏膜出血采用加壓包扎，同時(shí)靜脈輸注氨甲環(huán)酸或凝血因子濃縮物；嚴(yán)重消化道出血可考慮內(nèi)鏡下止血或介入栓塞。凝血功能監(jiān)測(cè)與糾正動(dòng)態(tài)檢測(cè)PT/APTT、血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原水平，輸注新鮮冰凍血漿、血小板或冷沉淀以糾正凝血異常；避免非必要有創(chuàng)操作。05多學(xué)科協(xié)作機(jī)制PART綠色通道激活標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀快速識(shí)別患者出現(xiàn)突發(fā)性偏癱、言語(yǔ)障礙、意識(shí)模糊等典型腦卒中癥狀時(shí)，需立即啟動(dòng)綠色通道，確保從分診到治療的流程無(wú)縫銜接。01時(shí)間窗嚴(yán)格把控符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療適應(yīng)癥的患者，需在黃金時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估及治療決策，避免因流程延誤導(dǎo)致預(yù)后不良。02多科室聯(lián)合評(píng)估急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科需協(xié)同完成NIHSS評(píng)分、影像學(xué)檢查及禁忌癥篩查，確?；颊咧委煱踩耘c有效性。03實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)先處理血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)等關(guān)鍵檢驗(yàn)項(xiàng)目需設(shè)置為最高優(yōu)先級(jí)，確保30分鐘內(nèi)出具結(jié)果，為溶栓決策提供依據(jù)。多模態(tài)影像聯(lián)合應(yīng)用CT平掃排除出血后，立即進(jìn)行CTA或灌注成像，明確梗死核心與半暗帶范圍，指導(dǎo)個(gè)體化治療方案制定。影像-臨床實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)影像科醫(yī)師需與急診團(tuán)隊(duì)保持實(shí)時(shí)溝通，對(duì)疑似大血管閉塞患者直接啟動(dòng)神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)會(huì)診，縮短決策時(shí)間。檢驗(yàn)影像快速響應(yīng)神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)銜接24小時(shí)備班制度神經(jīng)介入醫(yī)師、麻醉師及導(dǎo)管室護(hù)士需全天候待命，確保接到通知后30分鐘內(nèi)到崗，完成術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化介入團(tuán)隊(duì)需快速?gòu)?fù)核患者病史、影像及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，重點(diǎn)評(píng)估血管病變位置、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及手術(shù)可行性。術(shù)后管理無(wú)縫過(guò)渡手術(shù)結(jié)束后，介入團(tuán)隊(duì)需向重癥監(jiān)護(hù)或卒中單元交接患者，明確血壓控制目標(biāo)、抗栓策略及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。06培訓(xùn)考核要點(diǎn)PART模擬演練場(chǎng)景設(shè)計(jì)典型病例模擬突發(fā)并發(fā)癥處理多學(xué)科協(xié)作演練設(shè)計(jì)涵蓋不同卒中類(lèi)型（如大血管閉塞、心源性栓塞等）的標(biāo)準(zhǔn)化病例，要求學(xué)員快速識(shí)別癥狀并啟動(dòng)溶栓流程，重點(diǎn)訓(xùn)練臨床決策能力。模擬急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科等多部門(mén)聯(lián)合處置場(chǎng)景，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)溝通與流程銜接，確保溶栓綠色通道高效運(yùn)轉(zhuǎn)。設(shè)置溶栓后出血轉(zhuǎn)化、過(guò)敏反應(yīng)等緊急情況，考核學(xué)員對(duì)應(yīng)急預(yù)案的掌握程度及實(shí)時(shí)處置能力。溶栓計(jì)時(shí)操作考核時(shí)間窗把控嚴(yán)格考核從患者入院到完成CT評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、溶栓藥物配置及給藥的全流程時(shí)間，確保符合“黃金時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)記錄要求學(xué)員準(zhǔn)確記錄首次醫(yī)療接觸時(shí)間、影像學(xué)評(píng)估完成時(shí)間、用藥時(shí)間等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，培養(yǎng)規(guī)范化時(shí)間管理意識(shí)。操作流程熟練度通過(guò)模擬設(shè)備考核靜脈穿刺、藥物輸注速率