重癥醫(yī)學(xué)科顱腦外傷重癥護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:06?？茀f(xié)作管理目錄01基礎(chǔ)評估與監(jiān)測02呼吸道管理03顱內(nèi)壓管控04并發(fā)癥防控05早期康復(fù)護(hù)理01基礎(chǔ)評估與監(jiān)測GCS評分動態(tài)評估嚴(yán)格按照格拉斯哥昏迷評分（GCS）標(biāo)準(zhǔn)，每1-2小時(shí)評估患者睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）及運(yùn)動反應(yīng)（1-6分），總分3-15分，動態(tài)記錄變化趨勢以判斷意識狀態(tài)惡化或改善。標(biāo)準(zhǔn)化評分流程根據(jù)評分結(jié)果分層管理，如≤8分提示重度顱腦損傷需緊急氣管插管，9-12分需加強(qiáng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，13-15分可保守觀察但警惕遲發(fā)性血腫。分階段干預(yù)依據(jù)結(jié)合影像學(xué)（CT/MRI）與評分變化，聯(lián)合神經(jīng)外科醫(yī)師制定手術(shù)或藥物降顱壓方案，避免單一評分導(dǎo)致的誤判。多學(xué)科協(xié)作分析核心參數(shù)閾值管理對休克或循環(huán)不穩(wěn)定患者，采用動脈導(dǎo)管（ART）監(jiān)測實(shí)時(shí)血壓，中心靜脈壓（CVP）評估容量狀態(tài)，必要時(shí)PiCCO監(jiān)測心輸出量。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測呼吸功能支持機(jī)械通氣患者需監(jiān)測潮氣量、氣道壓力及呼氣末二氧化碳（EtCO2），調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)防止過度通氣（PaCO2目標(biāo)35-45mmHg）或低氧血癥。持續(xù)監(jiān)測心率（目標(biāo)60-100次/分）、血壓（維持腦灌注壓≥60mmHg）、血氧飽和度（≥95%），體溫（控制36-37.5℃避免高熱加重腦水腫）。生命體征持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察瞳孔變化追蹤每小時(shí)記錄雙側(cè)瞳孔大小、對光反射，若出現(xiàn)瞳孔散大、固定或不對稱（如一側(cè)直徑＞4mm），提示腦疝可能需緊急脫水降顱壓。癲癇發(fā)作識別與處理警惕局灶性或全面性癲癇發(fā)作，床旁備抗癲癇藥（如丙戊酸鈉靜注），持續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測亞臨床發(fā)作活動。肢體活動異常篩查觀察自主活動、肌力（0-5級分級）及病理征（如巴賓斯基征陽性），單側(cè)肢體癱瘓可能提示對側(cè)大腦半球損傷或腦干受壓。02呼吸道管理插管位置確認(rèn)與固定通過聽診雙肺呼吸音對稱性及胸片檢查確認(rèn)插管深度，使用專用固定器或膠布雙重固定，避免移位或滑脫導(dǎo)致通氣障礙。氣囊壓力監(jiān)測與管理維持氣囊壓力在25-30cmH?O范圍內(nèi)，定期檢測壓力值，防止壓力過高引發(fā)放射性黏膜缺血或壓力不足導(dǎo)致誤吸。氣道濕化與溫化采用主動加溫濕化器或人工鼻維持氣道濕度60%-70%，溫度32-35℃，減少分泌物黏稠度及氣道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛評估根據(jù)RASS評分調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，避免患者躁動引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)評估疼痛程度以預(yù)防應(yīng)激性顱內(nèi)壓升高。氣管插管護(hù)理要點(diǎn)吸痰操作規(guī)范操作前嚴(yán)格手衛(wèi)生并戴無菌手套，使用一次性密閉吸痰系統(tǒng)，避免交叉感染；吸痰管直徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑50%。無菌技術(shù)執(zhí)行先進(jìn)行深部吸痰清除主氣道分泌物，再淺部吸引口鼻腔分泌物，操作前后給予100%氧氣吸入2分鐘。深部吸痰與淺部吸痰結(jié)合成人負(fù)壓維持在80-120mmHg，兒童40-80mmHg，單次吸痰時(shí)間≤15秒，兩次操作間隔至少1分鐘以保障氧合。負(fù)壓控制與吸痰時(shí)間010302監(jiān)測心率、血氧及顱內(nèi)壓變化，出現(xiàn)心動過緩或SpO?<90%立即停止操作，警惕黏膜出血或支氣管痙攣發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防措施04選擇橈動脈或足背動脈穿刺，避免股動脈穿刺以減少感染風(fēng)險(xiǎn)；采樣前排除肝素鈉殘留，避免樣本稀釋影響結(jié)果。急性期每2-4小時(shí)監(jiān)測一次，穩(wěn)定后延長至6-8小時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注PaO?（維持80-100mmHg）、PaCO?（控制于35-45mmHg）及乳酸值。結(jié)合BE值判斷代謝性酸中毒程度，通過PaO?/FiO?比值評估氧合狀態(tài)，同步分析電解質(zhì)紊亂對顱內(nèi)壓的影響。根據(jù)pH值調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，針對低碳酸血癥適當(dāng)降低通氣量，對高乳酸血癥啟動組織灌注優(yōu)化方案。血?dú)夥治霰O(jiān)測策略采血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化檢測頻率動態(tài)調(diào)整結(jié)果綜合解讀干預(yù)措施聯(lián)動03顱內(nèi)壓管控頭部體位管理標(biāo)準(zhǔn)床頭抬高30度通過重力作用促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致靜脈回流受阻。中立位固定避免頸部約束使用專用頭枕或沙袋保持頭部中線位，防止側(cè)傾壓迫頸靜脈，需每2小時(shí)檢查體位并記錄皮膚受壓情況。禁止使用過緊的頸托或氣管插管固定帶，以免增加胸腔內(nèi)壓進(jìn)而影響顱內(nèi)靜脈回流，必要時(shí)采用彈性固定裝置。甘露醇靜脈滴注按0.25-1g/kg劑量20分鐘內(nèi)快速輸注，每6-8小時(shí)重復(fù)，用藥期間嚴(yán)格監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能，尿量需維持＞0.5ml/kg/h。高滲鹽水治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略降顱壓藥物應(yīng)用規(guī)范3%氯化鈉溶液以0.1-1ml/kg/h泵入，維持血鈉145-155mmol/L，需每小時(shí)監(jiān)測血鈉濃度防止?jié)B透性脫髓鞘綜合征。持續(xù)輸注丙泊酚或咪達(dá)唑侖維持RASS評分-2至-4分，聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛，降低腦代謝率及顱內(nèi)壓波動幅度。引流管護(hù)理要點(diǎn)腦室引流管維護(hù)保持引流袋高度位于外耳道平面上10-15cm，每日記錄引流量及性狀，嚴(yán)格無菌操作下每72小時(shí)更換引流裝置。顱內(nèi)壓傳感器校準(zhǔn)每4小時(shí)進(jìn)行零點(diǎn)校準(zhǔn)，監(jiān)測波形出現(xiàn)鋸齒狀改變時(shí)立即排查管路堵塞或傳感器移位，避免數(shù)據(jù)失真影響治療決策。引流系統(tǒng)密閉性檢查每小時(shí)巡視各連接處是否漏液，敷料滲濕時(shí)需在無菌操作下更換，并記錄引流液突然減少可能提示的管路折疊或血腫形成。04并發(fā)癥防控體位管理與翻身拍背每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，結(jié)合叩背促進(jìn)痰液排出，床頭抬高30°-45°以減少反流風(fēng)險(xiǎn)。對長期臥床患者使用振動排痰儀輔助氣道清潔。氣道濕化與吸痰操作采用恒溫濕化器維持氣道濕度，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌吸痰技術(shù)，避免交叉感染，吸痰前后給予高濃度氧氣吸入。早期活動與呼吸訓(xùn)練在病情允許下指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體活動，逐步過渡到坐位訓(xùn)練；教授腹式呼吸、縮唇呼吸等技巧以增強(qiáng)肺功能。營養(yǎng)支持與誤吸預(yù)防評估吞咽功能后選擇鼻飼或幽門后喂養(yǎng)，喂食時(shí)保持半臥位，監(jiān)測胃殘留量，避免過快灌注導(dǎo)致誤吸。墜積性肺炎預(yù)防措施深靜脈血栓篩查干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評估與動態(tài)監(jiān)測采用Caprini或Padua量表每日評估血栓風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)關(guān)注下肢腫脹、皮溫升高、Homan征陽性等體征，必要時(shí)進(jìn)行D-二聚體檢測及血管超聲檢查。機(jī)械預(yù)防措施為高風(fēng)險(xiǎn)患者配備梯度壓力彈力襪，使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）每日12小時(shí)以上，注意觀察皮膚受壓情況及肢體血液循環(huán)。藥物抗凝方案根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇低分子肝素或普通肝素皮下注射，監(jiān)測凝血功能及血小板計(jì)數(shù)，警惕硬膜外血腫等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。早期康復(fù)介入在無禁忌證時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)屈伸等被動/主動活動，促進(jìn)靜脈回流，聯(lián)合物理治療師制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。發(fā)作期安全防護(hù)立即移除周圍銳器，將患者頭偏向一側(cè)，墊牙墊防止舌咬傷，解開衣領(lǐng)保持呼吸道通暢，嚴(yán)禁強(qiáng)行按壓肢體或撬開口腔。靜脈推注地西泮或咪達(dá)唑侖終止發(fā)作，后續(xù)維持丙戊酸鈉或左乙拉西坦泵入，難治性癲癇需聯(lián)合苯巴比妥或麻醉藥物，監(jiān)測呼吸抑制及血壓波動。急查電解質(zhì)、血糖、頭顱CT排除新發(fā)出血或腦水腫，持續(xù)腦電監(jiān)測識別非驚厥性癲癇發(fā)作，記錄發(fā)作持續(xù)時(shí)間及表現(xiàn)形式。清理口腔分泌物避免窒息，觀察意識恢復(fù)情況，加強(qiáng)床欄防護(hù)防止墜床，記錄發(fā)作前后用藥及生命體征變化以供診療調(diào)整參考。藥物控制方案病因排查與監(jiān)測發(fā)作后護(hù)理要點(diǎn)癲癇發(fā)作應(yīng)急處理0102030405早期康復(fù)護(hù)理抗痙攣體位擺放上肢保持肩關(guān)節(jié)外展45°、肘關(guān)節(jié)伸展、腕背伸20°-30°，下肢髖關(guān)節(jié)中立位、膝關(guān)節(jié)微屈10°-15°，踝關(guān)節(jié)背屈90°，以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮。肢體功能位擺放標(biāo)準(zhǔn)體位變換頻率每2小時(shí)調(diào)整一次體位，采用仰臥位、側(cè)臥位交替，避免局部皮膚受壓導(dǎo)致壓瘡，同時(shí)促進(jìn)血液循環(huán)和神經(jīng)功能恢復(fù)。輔助器具應(yīng)用使用泡沫墊、踝足矯形器等輔助工具維持功能位，結(jié)合被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，防止深靜脈血栓形成。腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)制劑選擇根據(jù)患者代謝狀態(tài)選擇高蛋白、高熱量、低滲透壓的短肽型或整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液，逐步過渡至全營養(yǎng)配方，確保每日熱量攝入達(dá)標(biāo)。輸注方式優(yōu)化采用持續(xù)泵入或間歇重力滴注，初始速度20-50ml/h，耐受后每日遞增20ml/h，監(jiān)測胃潴留量（＜200ml/4h）及腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)定期檢測血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，調(diào)整氮熱比至1:100-150，同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素及膳食纖維。意識障礙喚醒訓(xùn)練多感官刺激通過聽覺（親屬錄音）、視覺（彩色卡片）、觸覺（冷熱刺激）等多模態(tài)刺激，每日3-5次，每次15分鐘，促進(jìn)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能恢復(fù)。被動運(yùn)動促醒結(jié)合肢體關(guān)節(jié)被動活動、穴位按壓（如人中、合谷穴），刺激本體感覺傳導(dǎo)通路，增強(qiáng)大腦皮層興奮性。環(huán)境調(diào)控維持晝夜節(jié)律光照，減少夜間噪音干擾，利用音樂療法（α波頻率）調(diào)節(jié)腦電活動，改善意識狀態(tài)。06?？茀f(xié)作管理多學(xué)科會診機(jī)制康復(fù)科早期介入神經(jīng)外科與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作優(yōu)化CT、MRI等影像學(xué)檢查流程，確保第一時(shí)間獲取腦部損傷動態(tài)變化數(shù)據(jù)，同時(shí)加強(qiáng)血?dú)夥治?、凝血功能等?shí)驗(yàn)室檢測的優(yōu)先級處理。建立聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)，定期評估患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓等關(guān)鍵指標(biāo)，制定個(gè)性化治療方案，確保手術(shù)與術(shù)后監(jiān)護(hù)無縫銜接。在患者生命體征穩(wěn)定后，康復(fù)科團(tuán)隊(duì)參與評估運(yùn)動功能、吞咽能力及認(rèn)知狀態(tài)，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。123影像科與檢驗(yàn)科快速響應(yīng)家屬溝通教育要點(diǎn)采用分層溝通策略，向家屬詳細(xì)解釋GCS評分、瞳孔反應(yīng)等關(guān)鍵指標(biāo)的意義，避免使用專業(yè)術(shù)語，確保信息傳遞準(zhǔn)確且易于理解。病情透明化告知提供心理咨詢服務(wù)，幫助家屬緩解焦慮情緒，同時(shí)介紹社會支持資源（如慈善基金、護(hù)理機(jī)構(gòu)），減輕經(jīng)濟(jì)與照護(hù)壓力。心理支持與資源鏈接針對出院患者，指導(dǎo)家屬掌握翻身拍背、鼻飼喂養(yǎng)等基礎(chǔ)護(hù)理技能，并培訓(xùn)其識別顱內(nèi)高壓癥狀（如嘔吐、意識改變）的應(yīng)急處理流程。居家護(hù)理培訓(xùn)危重護(hù)理記錄規(guī)范護(hù)理操作