護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)化管理提升項(xiàng)目之品管圈活動(dòng)主要內(nèi)容品管圈的基本概念品管圈活動(dòng)的背景及意義品管圈基本步驟品管圈案例分享活動(dòng)體會(huì)醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)計(jì)劃(TQIP)品管圈(QCC)流程再造(BPR)六標(biāo)準(zhǔn)差(6

Sigma)方針管理臨床路徑(Clinical

Path)標(biāo)竿學(xué)習(xí)(Benchmarking)提案制度(SS)國(guó)際品質(zhì)保證標(biāo)準(zhǔn)(ISO)根本原因分析(RCA)5S活動(dòng)醫(yī)療品質(zhì)管理改善方法什么是品管圈品質(zhì)管理圈(

Quality

Control

Circle)簡(jiǎn)稱品管圈（QCC）；

“品管圈”

活動(dòng)是由日本石川馨博士在1962年所創(chuàng)，指的是工作性質(zhì)相似或相關(guān)的人，本著自動(dòng)自發(fā)的精神，共同組成一個(gè)質(zhì)量管理小組；品管圈小組作為全面質(zhì)量管理活動(dòng)的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，按照品管圈實(shí)施的十大步驟對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)和處置，以持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量的活動(dòng)。自上世紀(jì)90年代，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域品管圈是最重要、最普及的醫(yī)療質(zhì)量管理手法。2000年以來，大陸少數(shù)醫(yī)院開始將品管圈應(yīng)用于不同的部門，包括護(hù)理技術(shù)與管理、藥事管理、手術(shù)室以及醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)管理，均收到顯著效果，明顯促進(jìn)了相應(yīng)部門質(zhì)量和效率的提高。QCC活動(dòng)背景QCC活動(dòng)背景查找文獻(xiàn)顯示，在護(hù)理工作中開展品管圈活動(dòng)，患者滿意度由之前的94.54

%上升到97.55%，護(hù)士綜合素質(zhì)從90.06%

提高到93.32%,病區(qū)護(hù)理質(zhì)量由

90.22%提高97.18%。QCC活動(dòng)意義持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理和服務(wù)質(zhì)量水平營(yíng)造護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作及學(xué)習(xí)成長(zhǎng)的環(huán)境發(fā)揮護(hù)士潛能，培養(yǎng)護(hù)士管理人才提升各級(jí)護(hù)士士氣建立護(hù)理質(zhì)量提升標(biāo)竿促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)重視質(zhì)量活動(dòng)的進(jìn)行QCC的十大步驟十大步驟開展關(guān)鍵點(diǎn)1、確定主題-----2、擬定計(jì)劃-------甘特圖3、現(xiàn)況調(diào)查------

思維導(dǎo)圖、層別法4

、數(shù)據(jù)收集------查檢表5、

要因分析------魚骨圖6、

對(duì)策擬定------80/20法則頭腦風(fēng)暴我院品管圈活動(dòng)案例分享普外2-晨曦圈內(nèi)分泌1-維品圈干7-健康圈骨2-樂蜂圈泌外1-暢暢圈比賽第一名比賽第二名（維品圈為例）圈名維品圈圈成立時(shí)間此次活動(dòng)期數(shù)活動(dòng)期間圈長(zhǎng)上課頻率圈員內(nèi)部輔導(dǎo)員外部輔導(dǎo)員所屬單位出席率＞90%安醫(yī)大一附院護(hù)理部圈的組成2012-12-192012-12-19~2013-5-31一次/半月圈工齡分布5年5-10年＞10年圈職稱分布主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士圈學(xué)歷組成本科?？?4圈名：維品圈圈名的意義：聚合眾人的智慧和力量，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化管理工具品管圈手法，維護(hù)服務(wù)品質(zhì)，提高護(hù)理質(zhì)量。我們的口號(hào)：唯進(jìn)步、不止步！圈徽選定√16圈徽：圈徽的意義：1、QCC的圓圈象征著開展的活動(dòng)。2、內(nèi)住美麗的天使，攜帶著理想的翅膀，象征著護(hù)理人員無盡的潛力與智慧。3、品管圈猶如護(hù)理質(zhì)量管理的一把鑰匙，將開啟全面護(hù)理質(zhì)量管理的大門。4、藍(lán)色背景代表護(hù)理質(zhì)量是永恒的主題。圈員職務(wù)表序職務(wù)姓名職務(wù)描述1圈長(zhǎng)A制定計(jì)劃、組織會(huì)議、進(jìn)度控制、工作評(píng)估改進(jìn)2副圈長(zhǎng)B協(xié)助或代理組長(zhǎng)職責(zé)3記錄員C會(huì)議記錄、活動(dòng)照片或錄音等4圈員D參與會(huì)議、積極發(fā)言、改進(jìn)活動(dòng)執(zhí)行5圈員E參與會(huì)議、積極發(fā)言、改進(jìn)活動(dòng)執(zhí)行6圈員F參與會(huì)議、積極發(fā)言、改進(jìn)活動(dòng)執(zhí)行7圈員G參與會(huì)議、積極發(fā)言、改進(jìn)活動(dòng)執(zhí)行8圈員H參與會(huì)議、積極發(fā)言、改進(jìn)活動(dòng)執(zhí)行9圈員I參與會(huì)議、積極發(fā)言、改進(jìn)活動(dòng)執(zhí)行10圈員J參與會(huì)議、積極發(fā)言、改進(jìn)活動(dòng)執(zhí)行人員行動(dòng)規(guī)范一：圈內(nèi)人員相互配合，相互協(xié)作；二：所有人員不得無故缺席，準(zhǔn)點(diǎn)到崗，準(zhǔn)點(diǎn)開始；三：對(duì)于遲到者的處理如下：1：對(duì)于遲到少于十五分鐘者罰其會(huì)后打掃會(huì)場(chǎng)及維持護(hù)士值班房清潔一周；2：對(duì)于遲到大于十五分鐘者小于三十分鐘罰款伍拾元；3：對(duì)于遲到大于三十分鐘者罰款壹佰元；4：設(shè)立品管圈基金：所有罰款納入基金，作為活動(dòng)經(jīng)費(fèi)，請(qǐng)圈員吃飯或唱KTV。四：對(duì)于會(huì)議中的問題，不積極發(fā)言者罰其表演節(jié)目；五：每次會(huì)議時(shí)間以五十分鐘左右為宜。主題表達(dá)n 動(dòng)詞（正向或負(fù)向）:

n 名詞（改善的本體）：n 衡量指標(biāo)：n 1、

降低住院醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后漏簽名次數(shù)n 2、

降低病房紅燈率n 3、

減少病區(qū)滯留藥品數(shù)量n 4、

減少檢查后患者降糖藥漏服率n 5、

提高胰島素注射部位評(píng)估正確率n 6、

提高病區(qū)設(shè)備管理完好率n 7、

降低陪客率n 8、

減少下水道賭塞率n 9、

減少病區(qū)被盜次數(shù)n 10、提高危重病人護(hù)理質(zhì)量n 11、減少門診與病區(qū)溝通無效事件n 12、降低血壓計(jì)損壞次數(shù)n 13、提高生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類管理正確率n 14、提高護(hù)理人員洗手正確率n 15、提高測(cè)血糖后棉簽回收率頭腦風(fēng)暴NO問題點(diǎn)上級(jí)政策效益性迫切性可行性評(píng)價(jià)選定1降低醫(yī)囑漏簽名次數(shù)36193528118N2提高胰島素注射部位評(píng)估正確率37253131124Y3提高危重病人護(hù)理質(zhì)量39233331120N4提高生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類管理正確率36232625110N5提高護(hù)理人員洗手正確率38202933120N6降低病房紅燈率37212230110N問題點(diǎn)評(píng)價(jià)矩陣圖

（維品圈）評(píng)價(jià)：重要5分、

次重要3分、一般1分十名圈員投票產(chǎn)生前六名本次項(xiàng)目改進(jìn)主題選題： 提高胰島素注射部位評(píng)估正確率選題理由：1、糖尿病作為終身代謝性疾病，大部分患者需長(zhǎng)期注射胰島素，但胰島素有促合成作用，反復(fù)同一部位注射會(huì)導(dǎo)致皮下脂肪增生而產(chǎn)生硬結(jié)，在硬結(jié)處注射胰島素將導(dǎo)致藥物吸收率下降，吸收時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而使血糖升高，醫(yī)生參考表象的血糖值調(diào)整治療方案，增加胰島素劑量后又注射在非硬結(jié)區(qū)，吸收幅度增加而出現(xiàn)低血糖，甚至危及患者生命。波動(dòng)幅度大致血糖不易達(dá)標(biāo)，促使并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，同時(shí)延長(zhǎng)住院日，增加患者負(fù)擔(dān)同時(shí)也浪費(fèi)衛(wèi)生資源。2、胰島素注射是內(nèi)分泌科最常見也是操作頻次最高的治療性護(hù)理，平均每天約112人次，全年計(jì)40880人次。2011版《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》推薦，注射前應(yīng)評(píng)估注射部位。日常工作中發(fā)現(xiàn)，在胰島素注射時(shí)大部分人員缺失注射部位的檢查及評(píng)估，使皮下增生的硬結(jié)不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在臨床中存在很大安全隱患。希望通過該選題的改進(jìn)措施，能夠正確評(píng)估胰島素注射部位，維護(hù)患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。本次項(xiàng)目改進(jìn)主題選題： 提高胰島素注射部位評(píng)估正確率選題意義：對(duì)病人而言：

更好控制血糖，降低住院費(fèi)用，延緩并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展，多一份安全。對(duì)護(hù)士而言：

操規(guī)更范作，及早發(fā)現(xiàn)并杜絕安全隱患，體現(xiàn)自身專業(yè)價(jià)值

，提高護(hù)理質(zhì)量，獲得患者更多的信任，護(hù)患關(guān)系更融洽。對(duì)科室而言：

縮短住院日，增加周轉(zhuǎn)率，帶來經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)院方而言：

杜絕安全隱患，減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度，提升醫(yī)院形象。維品圈活動(dòng)計(jì)劃表圈名：

維品圈小組成員：序活動(dòng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人鄭紅英張鎮(zhèn)陵陸雯

黃琴

朱曉冰

王維維

沈文燕

姜漪漣程燕吳文娟年度 2012年周數(shù) 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 92013年10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

230計(jì)劃

◎鄭紅英

張鎮(zhèn)陵小組建設(shè)（圈名與圈徽）

執(zhí)行全員參與1 選定主題計(jì)劃◎鄭紅英

張鎮(zhèn)陵執(zhí)行全員參與2 擬定活動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃張鎮(zhèn)陵

黃琴執(zhí)行全員參與3 現(xiàn)況把握計(jì)劃◎△姜漪漣

程燕執(zhí)行全員參與4 設(shè)定目標(biāo)計(jì)劃○鄭紅英

黃琴執(zhí)行全員參與5 分析現(xiàn)狀追究原因計(jì)劃△全員參與執(zhí)行全員參與6 研擬對(duì)策計(jì)劃△全員參與執(zhí)行全員參與7對(duì)策實(shí)施（檢討記錄）計(jì)劃△△陸雯

黃琴執(zhí)行全員參與8 確認(rèn)效果計(jì)劃△陸雯

黃琴執(zhí)行陸雯

黃琴9 活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃○鄭紅英

張鎮(zhèn)陵執(zhí)行鄭紅英

張鎮(zhèn)陵10

成果報(bào)告與發(fā)表計(jì)劃△○鄭紅英

張鎮(zhèn)陵執(zhí)行鄭紅英

張鎮(zhèn)陵圖示/顏色說明：1.

計(jì)劃2.

執(zhí)行3.集中培訓(xùn)

◎4.小組報(bào)告

○5.顧問輔導(dǎo)△如何把握現(xiàn)狀？改善前流程圖：充分掌握現(xiàn)行工作內(nèi)容三現(xiàn)原則：

到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)物，做現(xiàn)實(shí)觀察查檢表

：

觀察記錄現(xiàn)象與標(biāo)準(zhǔn)的差距及變化帕拉圖：

歸納出本次主題的特性，改善重點(diǎn)利用魚骨圖分析影響主題的影響因素胰島素筆擺放無序護(hù)士因素不能正確評(píng)估胰島素注射部位的原因方 法人

員設(shè) 備環(huán) 境操作時(shí)間有限開飯時(shí)間不固定特定時(shí)段密集注射責(zé)任心不強(qiáng)慎獨(dú)精神差缺乏責(zé)任意識(shí)患者不配合部位輪換未評(píng)估宣教不到位陪客多探視多無門禁噪音大影響工作效率走廊光線不足無皮下硬結(jié)檢測(cè)設(shè)備胰島素筆標(biāo)識(shí)模糊流程不完善人員培訓(xùn)不足操作不規(guī)范患者因注射部位暴露不足缺乏獎(jiǎng)懲機(jī)制探視制度落實(shí)差注射部位輪換受限患者多工作強(qiáng)度大夏天習(xí)慣露胳膊 素冬天習(xí)慣露腹部壞燈泡未更換加床多正床資源有限體制不完善燈泡瓦數(shù)低影響因素圈選表注：重要5分，一般3分，不重要1分，根據(jù)80/20法則選擇要因項(xiàng)23*0.2=4.6≈5中要因小要因圈員打分情況總分圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10責(zé)任心不強(qiáng)慎獨(dú)精神差553335533540缺乏責(zé)任意識(shí)333555335338工作強(qiáng)度大555353533542部位輪換未評(píng)估535555355546注射部位暴露不夠護(hù)士宣教不到位333355333334患者不配合333355333334操作時(shí)間有限特定時(shí)段密集注射555555535548開飯時(shí)間不固定353553333336操作不規(guī)范流程不完善553553335542培訓(xùn)不到位555355335544績(jī)效獎(jiǎng)懲未體現(xiàn)333335333332注射部位輪換受限夏季圖方便露胳膊多333333333330冬季穿衣多露腹部多533335333334陪客多探視多無門禁333313333328噪音大影響工作效率111133333322陪護(hù)探視制度執(zhí)行無效333333333330加床多病房正床資源有限111111111110醫(yī)院管理體制不完善111111111110走廊光線不足未及時(shí)更換損壞燈泡533333333332燈泡亮度不夠533333333332無皮下硬節(jié)檢測(cè)設(shè)333333313328胰島素筆標(biāo)識(shí)模糊333355333334胰島素筆擺放無序333333511328治本問題過渡問題治標(biāo)問題利用魚骨圖分析影響主題的各種原因或影響因素冰山圖胰島素注射部位評(píng)估正確的定義：胰島素注射部位評(píng)估正確是指在胰島素注射前，對(duì)注射部位局部從視覺和觸覺兩方面進(jìn)行評(píng)估，兩者全部執(zhí)行為正確的評(píng)估方法。視覺評(píng)估可以避免在出血、瘀斑、瘢痕、皮疹、感染、明顯的硬結(jié)、皮膚凹陷等皮膚異常的部位注射，觸覺評(píng)估可以避免在疼痛、脂肪萎縮、皮下增生、不明顯的硬結(jié)等部位注射。胰島素注射部位評(píng)估正確率=X100%整個(gè)研究期間胰島素注射部位評(píng)估正確的人次整個(gè)研究期間胰島素注射總?cè)舜稳T姓名護(hù)士層級(jí)（40%）工作年限（30%）學(xué)歷（30%）改善能力（%）護(hù)士層級(jí)能力值工作年限能力值學(xué)歷能力值鄭紅英N410020100本科100100%張鎮(zhèn)陵N410030100本科100100%黃琴N41009100本科100100%陸雯N31008100本科100100%姜漪漣N31005100本科100100%吳文娟N295395本科10096.5%程燕N295395大專9595%朱曉冰N295395大專9595%沈文燕N190290大專9591.5%王維維N190290大專9591.5%平均值96.596.59896.95%圈員能力評(píng)定胰島素注射流程圖（改善前）醫(yī)囑執(zhí)行單正確接收醫(yī)囑聯(lián)系床位醫(yī)生主班護(hù)士患者進(jìn)餐注射三次核對(duì)一次雙人核對(duì)二次核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行單正確不正確醫(yī)囑 不正確執(zhí)行單醫(yī)療事故處理流程責(zé)任護(hù)士選中注射部位數(shù)據(jù)收集計(jì)劃的擬定－5W2HWhat

何事確立使用數(shù)據(jù)的目的：提高胰島素注射部位評(píng)估正確率。搜集發(fā)生不正確評(píng)估胰島素注射部位的數(shù)據(jù)。When

何時(shí)2012-12-26始，2013-5-18止，中間不包含春節(jié)放假的時(shí)間。Where何地內(nèi)科一病區(qū)Who

何人由圈長(zhǎng)分工，圈員、責(zé)任護(hù)士參與。Why

為何有收集查檢數(shù)據(jù)的必要性，可以尋找導(dǎo)致不能正確評(píng)估胰島素注射部位的影響因素。How

如何討論改善前流程圖，找出需改進(jìn)部分，責(zé)任護(hù)士自評(píng)，圈員抽查，到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)胰島素注射做現(xiàn)實(shí)觀察。根據(jù)錯(cuò)誤評(píng)估的分類，利用魚骨圖、思維導(dǎo)圖、邏輯樹尋找影響因素，利用柏拉圖確定改善重點(diǎn)，思考、擬定對(duì)策并落實(shí)。定期對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行主題相關(guān)培訓(xùn)與考核。改善中進(jìn)行效果確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)改進(jìn)。How

much

多少收集改善前、中、后，以每月胰島素注射總?cè)舜?，作為研究?duì)象。維品圈數(shù)據(jù)收集表日期胰島素注射的人次責(zé)任護(hù)士評(píng)估注射部位評(píng)估正簽名

確率錯(cuò)誤評(píng)估人次視覺評(píng)估錯(cuò)誤觸覺評(píng)估錯(cuò)誤正確評(píng)估 部位輪換 未避開異 評(píng)估流程

評(píng)估方法人次

未評(píng)估

常皮膚

不完善

培訓(xùn)不足特定時(shí)段 工作密集操作

強(qiáng)度大備注：1、注射部位評(píng)估包括視覺評(píng)估和觸覺評(píng)估：視覺評(píng)估可以避免在出血、瘀斑、瘢痕、皮疹、感染、明顯的硬結(jié)、皮膚凹陷等皮膚異常的部位注射，觸覺評(píng)估可以避免在疼痛、脂肪萎縮、皮下增生、不明顯的硬結(jié)等部位注射。2、錯(cuò)誤評(píng)估解釋如下：①部位輪換未評(píng)估：未遵循注射部位輪換原則，兩次注射點(diǎn)之間相距<1cm；②未避開異常皮膚：在出血、瘀斑、瘢痕、皮疹、感染、明顯的硬結(jié)、皮膚凹陷等皮膚異常的部位注射。③評(píng)估流程不完善：現(xiàn)有流程中視覺評(píng)估不全面、觸覺評(píng)估缺失；④評(píng)估方法培訓(xùn)不足：未經(jīng)培訓(xùn)或掌握不夠；⑤特定時(shí)段密集操作：同一操作多頻次在餐前完成，造成評(píng)估落實(shí)不到位；⑥工作強(qiáng)度大：加床超過6張，或單人單次胰島素注射人次≥20人次，或遇到急診、搶救病人的同時(shí)要注射胰島素，造成評(píng)估落實(shí)不到位。3、正確率不用每天計(jì)算，到合計(jì)時(shí)計(jì)算。.利用檢查表收集2012年12月26日至2013年1月25日查檢數(shù)據(jù)并分析日期每天胰島素注射人次胰島素注射部位評(píng)估執(zhí)行情況正確率（%）單獨(dú)視覺評(píng)估（錯(cuò)誤）視覺評(píng)估+手法評(píng)估（正確）12.26….112….68….44….1.2010883251.2111992271.2211387261.2312092281.2411589261.251239528合計(jì)29961768122840.99數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析利用查檢表收集12月26日至1月25日查檢數(shù)據(jù)，完成下表改善前影響胰島素注射部位評(píng)估因素匯總表影響因素發(fā)生頻次百分比累積百分比流程不完善61434.73%34.73%操作培訓(xùn)不足38221.61%56.34%特定時(shí)段密集注射37821.38%77.72%工作強(qiáng)度大26414.93%92.65%部位輪換未評(píng)估1307.35%100%合計(jì)1768100%77.72%

累計(jì)百分比錯(cuò)誤頻次改善前帕拉圖結(jié)論從帕瑞托圖的分析結(jié)果中，得出影響胰島素皮下注射部位不能正確評(píng)估的主要因素，根據(jù)80/20法則確定改善重點(diǎn)為：1、

工作流程不完善2、

操作培訓(xùn)不到位3、

特定時(shí)段密集操作目標(biāo)值設(shè)定理由及公式1、設(shè)定理由：根據(jù)查檢表得知現(xiàn)狀值是40.99%；根據(jù)帕瑞托圖得出改變重點(diǎn)的累積影響度是77.72%圈員能力評(píng)定表得出圈員能力平均值是96.95%。2、明確公式目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+（現(xiàn)狀值*改善重點(diǎn)*圈能力）=40.99%+（40.99%*77.72%*96.95%）=71.86%改善目標(biāo)設(shè)定1）改善前：40.99%2）改善目標(biāo)值：71.86%3）改善幅度（進(jìn)步率）：30.87%真因選定表注：重要5分，一般3分，不重要1分，圈員人數(shù)共10名，根據(jù)80/20法則，40分以上入選問題因素圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10總分為什么胰島素注射部位評(píng)估正確率不高1、流程建設(shè)不夠重視5335335533382、胰島素注射流程不完善555555555550 √3、缺乏獎(jiǎng)懲機(jī)制5333553533384、人員培訓(xùn)不及時(shí)555553353544 √5、開飯時(shí)間不固定555555555550 √6、胰島素需餐前注射533333333534對(duì)策擬定問題原因分析對(duì)策方案為什么胰島素注射部位評(píng)估正確率不高？１、胰島素注射流程不完善1、完善胰島素皮下注射流程，將正確的評(píng)估方法制定到胰島素皮下注射流程中。2、人員培訓(xùn)不足2、用情景模擬方式培訓(xùn)新入科護(hù)士及操作不規(guī)范護(hù)士，隨機(jī)考核胰島素皮下注射流程。３、開飯時(shí)間不固定3、培訓(xùn)與抽查配餐員開飯時(shí)間7Am、11Am、5Pm，采取獎(jiǎng)懲措施。4、護(hù)士在預(yù)定的開飯時(shí)間前10分鐘注射胰島素5、注射胰島素時(shí)增加護(hù)士人數(shù)6、隔天與配餐員溝通，引起重視，取得配合7、每月與膳食科溝通，保持信息暢通，了解餐車始發(fā)時(shí)間8、指導(dǎo)多名患者現(xiàn)場(chǎng)注射對(duì)策擬定評(píng)分問題原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)納總分

采

實(shí)施時(shí)間人負(fù)責(zé)

協(xié)管

對(duì)策編號(hào)可行性

經(jīng)濟(jì)性

圈能力為什么胰島素注射部位評(píng)估正確率不高？１、胰島

完善胰島素皮下注射流程，將素注射流

正確的評(píng)估方法制定到胰島素程不完善

皮下注射流程中。50

48

46144

√2013.1.27-

2.8陸雯

黃琴

對(duì)策一2、人員用情景模擬方式培訓(xùn)新入科護(hù)培訓(xùn)不足

士及操作不規(guī)范護(hù)士，隨機(jī)考核胰島素皮下注射流程。504646142√25302075×464240128√30102565×12202052×504048138√30383098×2013.2.10-2.17黃琴

張鎮(zhèn)陵

對(duì)策二３、開飯定培訓(xùn)與抽查配餐員開飯時(shí)間7Am、11Am、5Pm，采取獎(jiǎng)懲措護(hù)士在預(yù)定的開飯時(shí)間前10分鐘注射胰島素2013.2.18

全員-5.18

負(fù)責(zé)黃琴 對(duì)策三時(shí)間不固

注射胰島素時(shí)增加護(hù)士人數(shù)隔天與配餐員溝通，引起重視，取得配合每月與膳食科溝通，保持信息暢通，了解餐車始發(fā)時(shí)間2013.1.28

鄭紅-5.18 英張鎮(zhèn)陵

對(duì)策三指導(dǎo)多名患者現(xiàn)場(chǎng)注射注：全體組員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、小組解決能力匹配度等進(jìn)行對(duì)策選定；評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分；圈員共10名，總分１５０分，以80/20定律１２０分以上為實(shí)行對(duì)策，主要改善問題選出一個(gè)對(duì)策；對(duì)策“采納”表示為：√

，“未采納”表示為：×。對(duì)策實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱完善胰島素皮下注射流程主要原因?qū)⒁葝u素皮下注射流程中加入正確的評(píng)估方法供護(hù)士遵照?qǐng)?zhí)行改善前：護(hù)士遵照陳舊的流程進(jìn)行注射，沒有評(píng)估的過程對(duì)策內(nèi)容：參考《胰島素注射指南》，制作正確完善的胰島素皮下注射流程，科室所有護(hù)士均需遵照新的流程進(jìn)行注射P對(duì)策實(shí)施：

負(fù)責(zé)人：陸雯，黃琴實(shí)施時(shí)間：2013-2-27～2013-2-8實(shí)施地點(diǎn)：內(nèi)分泌科護(hù)辦室D對(duì)策處置： A1、經(jīng)過效果確定，該對(duì)策為有效措施2、科室所有護(hù)士遵照新的胰島素注射流程進(jìn)行胰島素注射C 對(duì)策效果確認(rèn)：新的流程的使用使護(hù)士

有意識(shí)地在胰島素注射中加入了評(píng)估的過程，胰島素注射部位評(píng)估的正確率得到顯著提高。Plan DoCheck Act對(duì)策二對(duì)策名稱用情景模擬方式培訓(xùn)新入科護(hù)士及操作不規(guī)范護(hù)士，隨機(jī)考核胰島素皮下注射流程。主要原因年輕護(hù)士定期輪轉(zhuǎn)，同時(shí)每年有新護(hù)士入科，對(duì)正確的胰島素注射流程不熟悉，操作不規(guī)范。改善前：對(duì)于新入科的護(hù)士未進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)對(duì)策內(nèi)容：制訂新入科護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃同時(shí)使用一些培訓(xùn)工具（如：皮下脂肪增生演示盒情景模擬)。培訓(xùn)后，進(jìn)行技能考核，考核不通過再加強(qiáng)培訓(xùn)。P對(duì)策實(shí)施：實(shí)施時(shí)間：2013-2.10--2.17實(shí)施地點(diǎn)：

糖尿病教育宣教室、床邊D對(duì)策處置： A1、經(jīng)過效果確定，該對(duì)策為有效措施2、此后對(duì)新入科的護(hù)士及日常工作中操作不規(guī)范者均加強(qiáng)?？萍寄芘嘤?xùn)。C 對(duì)策效果確認(rèn)：新入科護(hù)士經(jīng)過系

統(tǒng)培訓(xùn)后，有了正確評(píng)估胰島素注射部位的意識(shí)，胰島素注射過程中，評(píng)估注射部位的正確率得到明顯提高。對(duì)策實(shí)施Plan DoCheck Act對(duì)策實(shí)施對(duì)策三對(duì)策名稱1、提前10分鐘注射胰島素（在藥理作用范圍內(nèi)）２、每周與膳食科溝通，保持信息暢通，了解餐車始發(fā)時(shí)間主要原因使護(hù)士操作的時(shí)間充足，有足夠的時(shí)間進(jìn)行胰島素注射的正確評(píng)估改善前：配餐時(shí)間不配餐員開時(shí)發(fā)放膳食時(shí)護(hù)士對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：全科護(hù)士實(shí)施時(shí)間：2013.1.28-5.18

并維持實(shí)施地點(diǎn)：內(nèi)分泌科D才開始注射胰島素，配餐員配餐速度快，以致胰島素注射時(shí)間緊迫。對(duì)策內(nèi)容：護(hù)士長(zhǎng)與膳食科取得聯(lián)系，將配餐時(shí)間相對(duì)固定，護(hù)士可在配餐員開始配餐前十分鐘注射胰島素。同時(shí)提高配餐員的意識(shí)，盡量減慢配餐速度，配合護(hù)士的胰島素注射進(jìn)度，使護(hù)士注射胰島素的時(shí)間放寬松。P對(duì)策處置： AC 對(duì)策效果確認(rèn)：護(hù)士注射胰島素的時(shí)間寬裕，可以遵照正確的胰島素注射流程進(jìn)行正規(guī)操作，胰島素注射部位評(píng)估的正確率得到明顯提高。1、經(jīng)過效果確定，該對(duì)策為有效措施2、全科室現(xiàn)在注射胰島素時(shí)間均提前為餐前十分鐘3、配餐員很好地配合護(hù)士工作，給護(hù)士充足的注射時(shí)間。Plan DoCheck Act利用查檢表收集4月18日-5月18日查檢數(shù)據(jù)

(改善后)改善前影響胰島素注射部位評(píng)估因素匯總表影響因素發(fā)生頻次百分比累積百分比部位輪換未評(píng)估25742.98%42.98%特定時(shí)段密集注射14624.41%67.39%工作強(qiáng)度大13923.25%90.64%操作培訓(xùn)不足366.02%96.66%流程不完善203.34%100%合計(jì)598100%數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析改善后帕拉圖效果確認(rèn)有形成果（成果比較）改善后改善前77.72%累計(jì)百分比錯(cuò)誤頻次4月18日-5月18日查檢表數(shù)據(jù)分析(改善后)日期每天胰島素注射人次胰島素注射部位評(píng)估執(zhí)行情況正確率（%）單獨(dú)視覺評(píng)估（錯(cuò)誤）視覺評(píng)估+手法評(píng)估（正確）4.18…….976915.7884845.910641025.1011231095.1111041065.1712321215.181190119合計(jì)3072158291494.86效果確認(rèn)有形成果：目標(biāo)達(dá)成率、進(jìn)步率目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-

改善前）/（目標(biāo)值-改善前）

×

100%=（94.8%-40.99%）/（71.86%-40.99%）×100%≈174.31%進(jìn)步率=（改善后-

改善前）

改善前

×

100%=（94.8%-40.99%）/40.99%×

100%≈131.28%94.86%40.99%效果確認(rèn)無形成果——成員能力提高編評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前

活動(dòng)后活動(dòng)正/負(fù)號(hào)合計(jì)平均合計(jì)平均成長(zhǎng)向1解決問題的能力323.2454.51.3正向2和諧度414.15050.9正向3溝通協(xié)調(diào)

能力323.2464.61.4正向4責(zé)任心414.15050.9正向5自信心334041.0正向6 團(tuán)隊(duì)精神 333.