骨科病歷簡介的書寫格式及范文一、骨科病歷簡介核心書寫格式骨科病歷簡介是對患者病情的濃縮記錄，需遵循“客觀、準(zhǔn)確、簡潔”原則，核心結(jié)構(gòu)包含以下7個(gè)模塊，各模塊需緊扣骨科疾?。ㄈ绻钦?、關(guān)節(jié)損傷、脊柱病變等）的診療特點(diǎn)：（一）一般項(xiàng)目清晰記錄患者基礎(chǔ)信息，為病情評估提供背景，內(nèi)容包括：姓名：XXX性別：男/女年齡：XX歲民族：XX婚否：已婚/未婚職業(yè)：XX（如工人、教師，需注明是否涉及重體力勞動(dòng)、久坐久站等）籍貫/現(xiàn)住址：XX省XX市XX區(qū)聯(lián)系方式：XXX-XXXXXXX入院日期：YYYY年MM月DD日記錄日期：YYYY年MM月DD日病史陳述者：患者本人/家屬（注明與患者關(guān)系，如“患者之子”）可靠程度：可靠/基本可靠（二）主訴用簡潔語言概括患者就診的主要癥狀、部位及持續(xù)時(shí)間，需體現(xiàn)“部位+癥狀+時(shí)長”邏輯，避免冗余。書寫要求：①癥狀描述精準(zhǔn)（如“左膝關(guān)節(jié)疼痛”而非“腿部疼痛”）；②避免使用診斷術(shù)語（如“左股骨骨折”需改為“左大腿外傷后疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”）；③時(shí)長明確（如“3天”“2小時(shí)”，不寫“數(shù)天”“很久”）。（三）現(xiàn)病史詳細(xì)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、診療過程，是病歷簡介的核心，需按“時(shí)間線+骨科特異性信息”展開：發(fā)病誘因：明確外傷/疾病的觸發(fā)因素（如“2小時(shí)前因騎電動(dòng)車摔倒，左膝著地”“無明顯誘因出現(xiàn)腰痛3個(gè)月，勞累后加重”）；癥狀特點(diǎn)：疼痛：記錄疼痛部位（如“左腕橈側(cè)”）、性質(zhì)（如“刺痛、脹痛、酸痛”）、程度（如“VAS評分6分，休息后降至3分”）、誘發(fā)/緩解因素（如“活動(dòng)后加重，制動(dòng)后減輕”）；活動(dòng)受限：描述受限具體表現(xiàn)（如“左肘關(guān)節(jié)無法完全伸直，活動(dòng)范圍僅0°-90°”“無法彎腰拾物”）；畸形/腫脹：記錄畸形部位（如“左踝關(guān)節(jié)向外側(cè)偏斜”）、腫脹程度（如“左小腿周徑較右側(cè)粗3cm，皮溫稍高”）；診療經(jīng)過：按時(shí)間順序記錄外院/自行處理情況（如“發(fā)病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左膝關(guān)節(jié)X線檢查，提示‘左髕骨骨折’，予夾板臨時(shí)固定，為進(jìn)一步治療來我院”），需注明檢查結(jié)果、用藥名稱及效果（如“口服布洛芬緩釋膠囊，疼痛無明顯緩解”）；一般情況：記錄發(fā)病以來飲食、睡眠、二便、體重變化（如“飲食可，睡眠差（因疼痛影響），二便正常，體重?zé)o明顯變化”）。（四）既往史排除與當(dāng)前疾病相關(guān)的基礎(chǔ)病或既往骨科病史，避免漏診潛在風(fēng)險(xiǎn)因素：既往健康狀況：如“平素體健”或“有高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片，血壓控制在130/80mmHg左右”；外傷/手術(shù)史：重點(diǎn)記錄既往骨科相關(guān)情況（如“10年前因‘右股骨頸骨折’行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，可正常行走”“無重大外傷史”）；過敏史：明確藥物/食物過敏情況（如“對青霉素過敏，接觸后出現(xiàn)皮疹”“無過敏史”）；預(yù)防接種史：按實(shí)際情況記錄（如“預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行”）。（五）個(gè)人史與家族史個(gè)人史：結(jié)合骨科疾病關(guān)聯(lián)因素記錄，如“長期從事搬運(yùn)工作（每日搬運(yùn)重物約50kg）”“有吸煙史20年，每日10支，無飲酒史”（吸煙可能影響骨折愈合，需重點(diǎn)標(biāo)注）；家族史：記錄遺傳相關(guān)性骨科疾病（如“父親患有‘強(qiáng)直性脊柱炎’，母親體健，無遺傳病家族史”）。（六）體格檢查（骨科?？撇轶w重點(diǎn)）分“一般查體+骨科?？撇轶w”，?？撇轶w需聚焦病變部位，按“視、觸、動(dòng)、量、特殊體征”順序記錄：一般查體：簡要記錄生命體征及全身情況（如“T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，神志清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大”）；專科查體（以膝關(guān)節(jié)損傷為例）：視診：“左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，內(nèi)側(cè)皮膚可見3cm×2cm皮下瘀斑，膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，皮膚溫度較右側(cè)高”；觸診：“左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛（+），麥?zhǔn)险鳎?），浮髕試驗(yàn)（+），未觸及骨擦音、骨擦感”；動(dòng)診：“左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍：屈曲100°（正常135°），伸直-5°（正常0°），被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重；踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正?！保涣吭\：“左膝周徑（髕骨上緣5cm處）38cm，右側(cè)35cm；左小腿周徑（脛骨結(jié)節(jié)下10cm處）32cm，右側(cè)31cm”；特殊體征：如“抽屜試驗(yàn)（前/后）：左膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)（+），提示前交叉韌帶損傷”。（七）輔助檢查記錄與骨科疾病診斷相關(guān)的檢查結(jié)果，需注明檢查時(shí)間、地點(diǎn)及關(guān)鍵結(jié)論，優(yōu)先記錄影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI）：影像學(xué)檢查：“YYYY年MM月DD日我院左膝關(guān)節(jié)X線片（片號(hào)：XXX）：左髕骨可見橫行骨折線，骨折端無明顯移位，關(guān)節(jié)間隙正?！?；實(shí)驗(yàn)室檢查（按需記錄）：“血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N65%，Hb130g/L（排除感染、貧血，為手術(shù)評估做準(zhǔn)備）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s（正常，無出血風(fēng)險(xiǎn)）”。（八）初步診斷結(jié)合主訴、現(xiàn)病史、?？撇轶w及輔助檢查，給出明確診斷，按“主要診斷+次要診斷”排序，診斷名稱需符合ICD-10編碼規(guī)范：1.主要診斷：左髕骨橫行骨折（S82.001）2.次要診斷：高血壓病2級（很高危組）（I10.x02）（若患者合并基礎(chǔ)?。┒⒐强撇v簡介范文（左橈骨遠(yuǎn)端骨折案例）骨科病歷簡介一、一般項(xiàng)目姓名：張某性別：女年齡：68歲民族：漢族婚否：已婚職業(yè)：退休教師（日常無重體力勞動(dòng)）籍貫/現(xiàn)住址：山東省濟(jì)南市歷下區(qū)XX路XX號(hào)聯(lián)系方式：138XXXX5678入院日期：2024年10月15日記錄日期：2024年10月15日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴左腕外傷后疼痛、腫脹、活動(dòng)受限2小時(shí)。三、現(xiàn)病史患者2小時(shí)前在家中行走時(shí)不慎滑倒，左手掌撐地，當(dāng)即出現(xiàn)左腕部疼痛，呈持續(xù)性刺痛，VAS評分7分，伴左腕腫脹，無法活動(dòng)左腕（如握拳、旋轉(zhuǎn)），無皮膚破損、出血，無手指麻木、發(fā)涼。家屬立即陪同至我院急診，行左腕部X線檢查（片號(hào)：DR241015089），提示“左橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折端向橈側(cè)、背側(cè)移位”，為進(jìn)一步治療收入我科。發(fā)病以來，患者飲食可，未進(jìn)食水，二便未排，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往健康狀況：有2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；外傷/手術(shù)史：無骨科外傷及手術(shù)史；過敏史：無藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史：按國家計(jì)劃完成預(yù)防接種。五、個(gè)人史與家族史個(gè)人史：退休前為小學(xué)教師，無長期重體力勞動(dòng)史，無吸煙、飲酒史；家族史：母親患有“骨質(zhì)疏松癥”，父親體健，無遺傳病及傳染病家族史。六、體格檢查一般查體：T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，神志清，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。專科查體（左腕部）：視診：左腕部明顯腫脹，橈側(cè)可見皮下瘀斑，腕關(guān)節(jié)呈“銀叉樣”畸形（側(cè)面觀）、“槍刺樣”畸形（正面觀），皮膚完整，無破損；觸診：左橈骨遠(yuǎn)端壓痛（+++），可觸及骨折端異常活動(dòng)及骨擦音，左腕部皮溫稍高，未觸及明顯骨擦感；動(dòng)診：左腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)完全受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈；左手指屈伸活動(dòng)正常，無麻木感；量診：左腕關(guān)節(jié)周徑（橈骨莖突處）18cm，右側(cè)15cm；左手指末梢血運(yùn)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒；特殊體征：無相關(guān)特殊體征（如抽屜試驗(yàn)、麥?zhǔn)险骶贿m用）。七、輔助檢查影像學(xué)檢查：2024年10月15日我院左腕部正側(cè)位X線片（片號(hào)：DR241015089）：左橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2cm處可見橫行骨折線，骨折端向橈側(cè)移