會厭切除術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“咽痛伴吞咽困難2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部隱痛，進(jìn)食時(shí)明顯，伴吞咽異物感，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，自行服用“咽炎片”后癥狀無緩解。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)吞咽固體食物困難，偶有飲水嗆咳，遂來我院就診。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史40年，每日20支，已戒煙1周；飲酒史30年，每日飲白酒約100ml，入院后已戒酒。（二）入院專科檢查咽部檢查：口咽黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物。間接喉鏡檢查：會厭舌面及喉面可見一大小約2.0-×1.5-的菜花樣新生物，表面不光滑，質(zhì)脆，觸之易出血，會厭活動度差，聲門區(qū)暴露欠佳，雙側(cè)聲帶黏膜光滑，活動正常，閉合良好。纖維喉鏡檢查（2025年3月10日）：會厭舌面及喉面新生物，累及會厭谷，活檢病理提示“鱗狀細(xì)胞癌（中分化）”。（三）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段3.8ng/ml，均在正常范圍。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)無腫大。頸部增強(qiáng)CT：會厭區(qū)可見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約2.1-×1.6-，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，邊界不清，侵犯會厭谷，雙側(cè)頸部Ⅰ、Ⅱ區(qū)可見數(shù)枚小淋巴結(jié)，最大直徑約0.8-，未見明顯強(qiáng)化。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）入院評估與診斷入院時(shí)患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)狀況中等，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg。疼痛評估：咽部疼痛VAS評分4分。吞咽功能評估：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級（飲水100ml，有嗆咳，能完成但時(shí)間延長）。心理狀態(tài)評估：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分（中度焦慮）。睡眠質(zhì)量評估：匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）評分7分（睡眠質(zhì)量尚可，但存在入睡困難）。初步診斷：1.會厭鱗狀細(xì)胞癌（T2N0M0）；2.高血壓病2級（很高危組）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.病情觀察目標(biāo)：術(shù)前患者生命體征平穩(wěn)，咽部疼痛VAS評分控制在≤3分，吞咽困難癥狀無進(jìn)一步加重，無嗆咳引發(fā)的吸入性肺炎。2.血壓控制目標(biāo)：術(shù)前血壓穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg之間，避免血壓波動過大影響手術(shù)。3.營養(yǎng)支持目標(biāo)：術(shù)前患者營養(yǎng)狀況維持良好，白蛋白≥35g/L，體重?zé)o明顯下降。4.心理護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至≤50分（輕度焦慮或正常），能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。5.術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)：完成各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，患者及家屬掌握術(shù)前注意事項(xiàng)，如禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前用藥目的等。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.生命體征監(jiān)測目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)，體溫≤38℃，脈搏60-100次/分，呼吸16-22次/分，血壓120-150/70-90mmHg。2.呼吸道管理目標(biāo)：術(shù)后保持呼吸道通暢，無呼吸困難、窒息等并發(fā)癥發(fā)生，血氧飽和度≥95%。3.傷口護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)切口無滲血、滲液，愈合良好，無感染跡象（如紅腫、熱痛）。4.吞咽功能恢復(fù)目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)洼田飲水試驗(yàn)降至Ⅱ級，2周內(nèi)降至Ⅰ級，能夠正常進(jìn)食，無嗆咳。5.營養(yǎng)支持目標(biāo)：術(shù)后通過腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食，保證每日營養(yǎng)攝入，白蛋白維持在≥35g/L，體重逐漸恢復(fù)。6.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：預(yù)防肺部感染、切口感染、喉瘺、吞咽障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。7.康復(fù)指導(dǎo)目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，如吞咽功能訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等，能夠主動配合康復(fù)治療。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與疼痛護(hù)理：密切觀察患者咽部疼痛情況，每日評估VAS評分，遵醫(yī)囑給予“布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid”止痛治療，用藥后30分鐘復(fù)查VAS評分，記錄疼痛變化。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性食物，減少對咽部的刺激。觀察患者吞咽情況，有無嗆咳，告知患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免快速進(jìn)食，防止發(fā)生吸入性肺炎。每日監(jiān)測體溫4次，觀察有無發(fā)熱等感染跡象。2.血壓管理：每日監(jiān)測血壓4次（晨起、上午、下午、睡前），記錄血壓變化。指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知患者保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、焦慮，保證充足睡眠，避免勞累。飲食上減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量≤5g。入院后第3天患者血壓波動在140-150/85-90mmHg之間，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片劑量調(diào)整為20mgbid，調(diào)整后血壓逐漸穩(wěn)定在135-140/80-85mmHg。3.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜泥、水果泥等。每日評估患者進(jìn)食量，計(jì)算每日熱量攝入是否滿足機(jī)體需求。入院時(shí)患者白蛋白38g/L，術(shù)前復(fù)查白蛋白37g/L，體重?zé)o明顯變化，營養(yǎng)狀況維持良好。4.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，向患者及家屬詳細(xì)講解會厭切除術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)過程及注意事項(xiàng)，展示同類手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。術(shù)前1天再次評估SAS評分，降至48分（輕度焦慮），患者情緒明顯改善，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸部CT等，確保檢查結(jié)果齊全且無手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除頸部及耳后毛發(fā)，清潔皮膚。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)，告知患者術(shù)前禁食禁飲的目的是防止術(shù)中嘔吐、誤吸。術(shù)前晚給予“地西泮片5mgpo”助眠，保證患者充足睡眠。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予“苯巴比妥鈉0.1gim”鎮(zhèn)靜、“阿托品0.5mgim”減少呼吸道分泌物。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“會厭切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。術(shù)后6小時(shí)患者體溫升至38.2℃，給予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后體溫降至37.8℃；術(shù)后12小時(shí)體溫恢復(fù)至37.2℃。血壓維持在130-145/75-85mmHg之間，脈搏70-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度96%-98%，生命體征平穩(wěn)。2.呼吸道管理：術(shù)后患者帶氣管插管返回ICU，妥善固定氣管插管，標(biāo)記插管深度，防止插管移位或脫出。保持氣管插管通暢，及時(shí)吸除氣道內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免過度刺激氣道。給予面罩吸氧，氧流量3-5L/min，維持血氧飽和度≥95%。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏情況，有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。術(shù)后第1天遵醫(yī)囑拔除氣管插管，拔除后給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，密切觀察患者呼吸情況，無呼吸困難發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。術(shù)后第2天患者痰液較多，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+氨溴索注射液30mg）q6h，稀釋痰液，利于咳出。3.傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口有少量滲血，給予更換敷料，加壓包扎。觀察頸部引流管引流情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液，量約80ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約50ml；術(shù)后第3天引流液量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。觀察切口周圍皮膚有無紅腫、熱痛等感染跡象，每日監(jiān)測血常規(guī)，術(shù)后第3天血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，無感染跡象。4.吞咽功能護(hù)理：術(shù)后第1天患者禁食禁飲，給予胃腸減壓，胃腸減壓期間保持胃管通暢，記錄胃液顏色、性質(zhì)和量，每日給予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。術(shù)后第2天遵醫(yī)囑拔除胃管，開始試飲少量溫開水，觀察患者有無嗆咳?；颊咴囷嫊r(shí)出現(xiàn)輕微嗆咳，給予指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取坐位或半坐位，頭稍前傾，小口慢飲。術(shù)后第3天給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，進(jìn)食時(shí)專人守護(hù)，觀察患者吞咽情況。術(shù)后第5天評估洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級（飲水100ml，有輕微嗆咳，但能順利完成）。術(shù)后第7天改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、面條等，繼續(xù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行空咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練（用冰棉簽刺激咽喉部，促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)），每日訓(xùn)練3次，每次15分鐘。術(shù)后第14天洼田飲水試驗(yàn)降至Ⅰ級（飲水100ml，無嗆咳，順利完成），能夠正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無嗆咳發(fā)生。5.營養(yǎng)支持：術(shù)后第1天給予腸外營養(yǎng)支持，通過靜脈輸注“復(fù)方氨基酸注射液500ml+脂肪乳注射液250ml+葡萄糖注射液500ml”，保證每日熱量攝入。術(shù)后第2天拔除胃管后開始經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸增加進(jìn)食量，根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整飲食種類和量。術(shù)后第7天患者每日進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)飲食約1500ml，能滿足機(jī)體基本營養(yǎng)需求，停止腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后第14天復(fù)查白蛋白36g/L，體重較術(shù)前下降1kg，給予指導(dǎo)患者增加進(jìn)食量，多進(jìn)食高蛋白、高熱量食物，如瘦肉粥、魚泥等，促進(jìn)體重恢復(fù)。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）肺部感染：密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，每日監(jiān)測血常規(guī)、胸片，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，給予霧化吸入，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。術(shù)后患者未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重等肺部感染跡象。（2）切口感染：保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予“頭孢曲松鈉2.0givgttqd”抗感染治療，術(shù)后第5天停用抗生素。觀察切口愈合情況，術(shù)后第7天切口拆線，切口愈合良好，無紅腫、滲液。（3）喉瘺：觀察頸部有無皮下氣腫、積液，切口有無漏氣現(xiàn)象，患者術(shù)后未出現(xiàn)喉瘺并發(fā)癥。（4）吞咽障礙：加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地進(jìn)行飲食指導(dǎo)，患者吞咽功能逐漸恢復(fù)，未發(fā)生嚴(yán)重吞咽障礙。7.康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練等，每日3次，每次15分鐘。術(shù)后第7天指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，從簡單的單音節(jié)開始，逐漸過渡到單詞、句子，鼓勵患者多與家屬溝通交流，促進(jìn)發(fā)音功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動，注意休息，保持情緒穩(wěn)定。告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查纖維喉鏡，觀察手術(shù)部位恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，通過詳細(xì)講解疾病知識、展示成功案例、放松訓(xùn)練等多種方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)治療，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.術(shù)后呼吸道管理有效：術(shù)后密切觀察患者呼吸情況，及時(shí)吸除氣道內(nèi)分泌物，給予霧化吸入稀釋痰液，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，保持了呼吸道通暢，患者未發(fā)生呼吸困難、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，血氧飽和度維持在正常范圍。3.吞咽功能訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃，從試飲溫開水開始，逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，配合空咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等，患者吞咽功能恢復(fù)良好，術(shù)后2周即可正常進(jìn)食，無嗆咳發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后營養(yǎng)支持不夠及時(shí)：術(shù)后第1天給予腸外營養(yǎng)支持，但患者術(shù)后第2天拔除胃管后開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，由于患者存在輕微嗆咳，進(jìn)食量較少，導(dǎo)致術(shù)后第7天體重較術(shù)前下降1kg，營養(yǎng)支持未能完全滿足患者機(jī)體需求。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致：雖然術(shù)后制定了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練時(shí)，缺乏具體的訓(xùn)練方法和時(shí)間安排，患者訓(xùn)練積極性不高，發(fā)音功能恢復(fù)較慢。3.出院指導(dǎo)不夠全面：患者出院時(shí)，雖然告知了復(fù)查時(shí)間和飲食、休息注意事項(xiàng)，但對于術(shù)后長期的康復(fù)訓(xùn)練、心理調(diào)適等方面的指導(dǎo)不夠全面，可能影響患者術(shù)后長期恢復(fù)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化術(shù)后營養(yǎng)支持方案：術(shù)后根據(jù)患者吞咽功能恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方式。對于吞咽功能尚未完全恢復(fù)、進(jìn)食量不足的患者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如勻漿膳）通過鼻飼管補(bǔ)充營養(yǎng)，待患者進(jìn)食量能夠滿足機(jī)體需求后再拔除鼻飼管，避免患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。2.細(xì)化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，明確吞咽功能訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練的具體方法、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練頻率等，如發(fā)音訓(xùn)練可采用“吹氣球”“數(shù)數(shù)字”“讀報(bào)紙”等方式，每日訓(xùn)練2次，每次20分鐘。定期評估患者康復(fù)