平產分娩個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，28歲，漢族，公司職員，大專文化程度，孕1產0，孕39+2周，因“規(guī)律宮縮4小時，見紅1小時”于2025年10月15日08:00入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，周期28-30天，經期4-5天，末次月經2024年1月8日，預產期2024年10月15日。孕期定期在我院進行產前檢查，共11次，產檢過程順利，無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。否認食物、藥物過敏史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史。無家族遺傳病史。（二）現(xiàn)病史患者于入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)規(guī)律宮縮，起初宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)約30秒，強度較弱，無腹痛、腰酸等不適。1小時前出現(xiàn)陰道少量見紅，色暗紅，無陰道流液。自覺胎動正常，無頭暈、頭痛、視物模糊等癥狀。為求進一步診療來我院，門診查胎心監(jiān)護NST反應型，宮頸管消失80%，宮口容指，先露S-2，以“孕1產0孕39+2周臨產”收入院。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，體重68kg，身高162-，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。產科檢查：腹圍92-，宮高33-。宮縮規(guī)律，間隔3-4分鐘，持續(xù)35-40秒，強度中等。胎位LOA（左枕前位），胎心142次/分，胎心音規(guī)律有力。肛查：宮頸管消失100%，宮口擴張2-，先露S-1，胎膜未破，骨盆外測量：髂棘間徑24-，髂嵴間徑26-，骶恥外徑19-，坐骨結節(jié)間徑9-，各徑線均在正常范圍。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年10月15日入院時）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，淋巴細胞比例20%，血紅蛋白125g/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血小板計數(shù)230×10?/L。各項指標均在正常范圍，提示無明顯感染及貧血。2.尿常規(guī)（2025年10月15日入院時）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿白細胞（-），尿紅細胞（-），尿膽原正常，膽紅素（-）。提示腎功能正常，無妊娠期糖尿病及泌尿系統(tǒng)感染跡象。3.凝血功能（2025年10月15日入院時）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.5g/L。各項凝血指標正常，為分娩過程中的凝血功能提供保障。4.肝功能、腎功能（2025年10月10日產前檢查）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素7μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。肝腎功能均正常，無肝腎功能損害。5.胎心監(jiān)護（2025年10月15日入院時）：NST反應型，基線胎心140-145次/分，變異正常，20分鐘內出現(xiàn)2次加速，加速幅度均超過15次/分，持續(xù)時間超過15秒，無減速。提示胎兒在宮內儲備能力良好。6.產科B超（2025年10月10日，孕38+6周）：胎兒雙頂徑9.2-，頭圍33-，腹圍33-，gu骨長7.1-，估算胎兒體重3200g。羊水最大深度4.5-，羊水x12-，羊水透聲好。胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ級。臍帶繞頸0周，臍動脈S/D比值2.0。提示胎兒生長發(fā)育正常，羊水適量，胎盤功能良好，無臍帶繞頸。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與子宮收縮有關2.焦慮與缺乏分娩相關知識、擔心分娩過程及胎兒安全有關3.知識缺乏與初次分娩，對分娩過程、產程配合及產后護理知識不了解有關4.有胎兒受傷的風險與宮縮過強或過頻、臍帶異常、胎位異常等因素有關5.有感染的風險與分娩過程中生殖道黏膜損傷、產程延長、胎膜早破等因素有關6.體液不足的風險與分娩過程中出汗、用力導致水分丟失及潛在的產后出血有關（二）護理目標1.患者分娩過程中疼痛評分維持在≤4分，能夠運用有效的疼痛緩解方法。2.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合醫(yī)護人員進行分娩。3.患者能夠掌握分娩過程中的配合技巧、產后母乳喂養(yǎng)及新生兒護理的基本知識。4.胎兒在分娩過程中無缺氧表現(xiàn)，胎心維持在110-160次/分，順利娩出。5.患者分娩過程中及產后無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，惡露顏色、氣味、量正常。6.患者分娩過程中及產后體液平衡得到維持，尿量正常，無脫水及休克表現(xiàn)。三、護理過程與干預措施（一）第一產程護理（08:00-14:30）1.一般護理：協(xié)助患者更換病號服，安置舒適體位，囑其臥床休息，減少體力消耗。保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%。定時開窗通風，保持空氣流通。給予清淡、易消化的流質或半流質飲食，如小米粥、雞蛋羹、果汁等，鼓勵患者少量多次進食，保證充足的能量供應。指導患者定時排尿排便，避免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降，每2-3小時協(xié)助患者排尿一次，若排尿困難，可采用聽流水聲、熱敷下腹部等方法誘導排尿，必要時遵醫(yī)囑導尿。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，若宮縮頻繁或有異常情況，適當增加測量次數(shù)。入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg；12:00復測體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg，生命體征均平穩(wěn)。密切觀察宮縮情況，每15-30分鐘觀察一次宮縮的間隔時間、持續(xù)時間及強度，并記錄于產程圖上?；颊呷朐簳r宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)35-40秒，強度中等；10:00宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)40-45秒，強度增強；12:00宮縮間隔1.5-2分鐘，持續(xù)45-50秒，強度強。密切監(jiān)測胎心變化，每30分鐘聽胎心一次，每次聽1分鐘，正常胎心110-160次/分。入院時胎心142次/分；09:00胎心140次/分；10:00胎心145次/分；11:00胎心1x次/分；12:00胎心142次/分，胎心均規(guī)律有力，無異常減速。定期進行肛查或陰道檢查，了解宮頸管消失情況、宮口擴張程度、先露下降情況及胎位變化。入院時肛查宮口擴張2-，先露S-1；10:00肛查宮口擴張4-，先露S0；12:00陰道檢查宮口擴張7-，先露S+1；14:00陰道檢查宮口擴張9-，先露S+2。觀察陰道流血及流液情況，患者入院時少量見紅，無陰道流液，13:30患者訴有液體自陰道流出，色清，量約50ml，立即聽胎心140次/分，行陰道檢查，胎膜已破，羊水性狀清，無異味，記錄破膜時間、羊水性狀及量，并囑患者抬高臀部，預防臍帶脫垂。3.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）每小時評估一次，入院時疼痛評分3分；09:00疼痛評分4分；10:00疼痛評分5分；11:00疼痛評分6分。根據(jù)疼痛評分采取相應的緩解措施：①心理支持：多與患者溝通交流，給予安慰和鼓勵，向患者解釋宮縮疼痛的原因及規(guī)律性，告知患者產程x情況，增強其分娩信心。②呼吸指導：指導患者進行深呼吸，宮縮時用鼻深吸氣，用口緩慢呼氣，深呼吸可使腹部肌肉放松，減輕疼痛。宮縮間歇期放松休息，為下一次宮縮做準備。③體位指導：協(xié)助患者采取舒適的體位，如左側臥位、右側臥位、半坐臥位或站立位等，變換體位可緩解肌肉緊張，減輕疼痛。④按摩護理：在宮縮時，用手掌輕輕按摩患者的下腹部或腰骶部，按摩力度適中，以患者感覺舒適為宜，通過按摩分散患者的注意力，減輕疼痛。12:00患者疼痛評分仍為6分，遵醫(yī)囑給予間苯三酚80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，緩解子宮平滑肌痙攣，減輕疼痛。13:00疼痛評分降至4分，患者自覺疼痛明顯緩解。4.心理護理：患者為初次分娩，對分娩過程存在恐懼和焦慮心理，護理人員主動與患者及家屬溝通，耐心解答患者提出的疑問，向患者介紹分娩的生理過程、產程x情況及醫(yī)護人員的技術水平，讓患者了解分娩是一個自然的生理過程，減輕其心理負擔。鼓勵家屬陪伴在患者身邊，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。通過與患者聊天、聽音樂等方式分散患者的注意力，緩解焦慮情緒?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合醫(yī)護人員進行檢查和治療。（二）第二產程護理（14:30-15:40）1.病情觀察：密切監(jiān)測胎心變化，每5-10分鐘聽胎心一次，每次聽1分鐘，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護。14:30胎心140次/分；14:40胎心1x次/分；14:50胎心142次/分；15:00胎心136次/分；15:10胎心140次/分；15:20胎心1x次/分；15:30胎心142次/分，胎心均規(guī)律有力，無異常減速。密切觀察宮縮情況，宮縮間隔1-1.5分鐘，持續(xù)50-60秒，強度強。觀察患者的一般情況，監(jiān)測血壓、脈搏每15-30分鐘一次，15:00測量血壓130/85mmHg，脈搏90次/分，患者無頭暈、心慌、乏力等不適。觀察患者的排尿情況，若膀胱充盈，及時協(xié)助患者排尿，避免影響胎頭下降及宮縮。2