內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“反復(fù)乏力、腹脹3年，嘔血1次”于2025年3月10日急診入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹，伴食欲減退，當(dāng)時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“乙肝后肝硬化失代償期”，予保肝、利尿等治療后癥狀緩解出院。此后患者未規(guī)律服藥及復(fù)查，乏力、腹脹癥狀時(shí)有反復(fù)。1天前患者進(jìn)食粗糙食物后突發(fā)嘔血，為鮮紅色血液，量約500ml，伴頭暈、心慌，無黑便、腹痛，急診送至我院。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣，心肺聽診無異常，腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。（二）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)55×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）82U/L，總膽紅素（TBIL）45μmol/L，直接膽紅素（DBIL）18μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）16.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.4，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）42秒；乙肝病毒相關(guān)檢查：乙肝表面抗原（+），乙肝e抗體（+），乙肝核心抗體（+），乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）3.5×10?IU/ml；電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈主干內(nèi)徑1.5-，脾厚5.2-，脾靜脈內(nèi)徑1.2-，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最大深度約8-；腹部CT：肝硬化改變，脾大，腹腔積液，食管胃底靜脈曲張。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡示：食管上段至下段可見多條曲張靜脈，呈串珠狀，直徑約0.5-1.2-，部分曲張靜脈表面黏膜發(fā)紅，呈“紅色征”陽性，胃底未見明顯曲張靜脈，胃黏膜充血水腫，十二指腸球部及降部未見異常。診斷為“食管靜脈曲張（Ⅲ度）伴紅色征陽性，乙肝后肝硬化失代償期，門脈高壓性胃病”。（三）病情評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南（2022年版），對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估：患者存在乙肝后肝硬化失代償期，目前有食管靜脈曲張（Ⅲ度）伴紅色征陽性，且有近期嘔血史（量約500ml），屬于食管靜脈曲張破裂出血高危人群。Child-Pugh分級(jí)：患者有輕度黃疸（TBIL45μmol/L）、低蛋白血癥（ALB28g/L）、腹水、凝血功能輕度異常（PT16.5秒），Child-Pugh評(píng)分為8分，屬于B級(jí)，提示肝功能儲(chǔ)備中等，手術(shù)耐受性一般，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，患者血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板減少，考慮為脾功能亢進(jìn)所致，存在出血及感染風(fēng)險(xiǎn)；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）可能增加心律失常、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有體液不足的危險(xiǎn)：與食管靜脈曲張破裂出血有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、出血有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、脾功能亢進(jìn)有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、食管靜脈曲張?jiān)俪鲅?、穿孔、電解質(zhì)紊亂加重等。5.焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）：患者生命體征平穩(wěn)，無活動(dòng)性出血；體液不足得到糾正，血紅蛋白維持在80g/L以上；電解質(zhì)紊亂得到初步糾正；患者焦慮情緒有所緩解。2.中期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）：患者未發(fā)生感染、肝性腦病、再出血等并發(fā)癥；營養(yǎng)狀況逐漸改善，白蛋白水平有所上升；掌握內(nèi)鏡下套扎治療術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)。3.長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月內(nèi)）：患者肝功能指標(biāo)趨于穩(wěn)定；能夠自覺遵守飲食原則，避免誘發(fā)再出血的因素；定期復(fù)查，病情得到有效控制。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理：做好患者心理護(hù)理，緩解焦慮情緒；完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，糾正電解質(zhì)紊亂及貧血；做好胃腸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者禁食禁水；準(zhǔn)備好急救藥品及器械，預(yù)防術(shù)中出血等并發(fā)癥。2.術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者生命體征及病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測有無再出血跡象；做好飲食護(hù)理，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到軟食；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染；觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；做好健康指導(dǎo)，提高患者自我護(hù)理能力。3.出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查；強(qiáng)調(diào)飲食原則，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物；指導(dǎo)患者識(shí)別并發(fā)癥的早期癥狀，如有異常及時(shí)就診；保持良好的生活習(xí)慣，避免勞累、情緒激動(dòng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測與急救準(zhǔn)備：患者入院后立即置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測T、P、R、BP及血氧飽和度變化，每30分鐘記錄1次。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液、輸血，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，同時(shí)交叉配血，輸注懸浮紅細(xì)胞2U，血漿200ml，以糾正貧血及補(bǔ)充凝血因子。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白升至92g/L，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右，心率降至88次/分。遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜脈推注，q12h，抑制胃酸分泌，減少胃酸對(duì)曲張靜脈的刺激；生長抑素6mg加入5%葡萄糖注射液500ml中持續(xù)靜脈泵入，速度為250μg/h，以降低門靜脈壓力，減少出血。密切觀察患者嘔吐物及大便顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察有無頭暈、心慌、出冷汗等休克前期癥狀。2.糾正電解質(zhì)紊亂：患者入院時(shí)血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次；同時(shí)指導(dǎo)患者口服補(bǔ)液鹽，鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鈉豐富的食物（如咸菜、醬油等），但需注意避免進(jìn)食過咸食物加重腹水。每日復(fù)查電解質(zhì)，術(shù)后第1天復(fù)查血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。3.心理護(hù)理：患者因突發(fā)嘔血及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，表現(xiàn)為焦慮、緊張，夜間難以入睡。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細(xì)解釋內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)的目的、方法、過程、安全性及術(shù)后注意事項(xiàng)，展示成功案例，增強(qiáng)患者信心。同時(shí)，告知患者目前的治療方案及病情x，讓患者了解醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切關(guān)注其病情變化，給予心理支持。夜間遵醫(yī)囑予地西泮5mg口服助眠，患者睡眠質(zhì)量得到改善。4.胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天晚餐予流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食、禁水，術(shù)前2小時(shí)予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中口服行腸道清潔，患者順利排出清水樣便。術(shù)前30分鐘予丁溴東莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，以減少胃腸道蠕動(dòng)及腺體分泌；予2%利多ka因膠漿10ml口服，進(jìn)行咽喉部*局部麻醉。5.術(shù)前教育：指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及床上排便，告知患者術(shù)中配合要點(diǎn)（如放松身體、避免劇烈嘔吐等），術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀（如咽喉部疼痛、惡心等）及應(yīng)對(duì)方法。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年3月12日在靜脈全麻下行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)。術(shù)中患者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，放置牙墊，防止咬傷內(nèi)鏡。麻醉師給予靜脈麻醉，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者生命體征、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。協(xié)助醫(yī)生操作內(nèi)鏡，當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)食管曲張靜脈后，遞套扎器，配合醫(yī)生完成套扎操作，共套扎曲張靜脈6處。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)歷時(shí)約30分鐘順利結(jié)束。術(shù)畢協(xié)助患者平臥，頭偏向一側(cè)，待患者意識(shí)清醒后送回病房。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測：術(shù)后將患者安置于監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測T、P、R、BP及血氧飽和度變化，每1小時(shí)記錄1次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)記錄1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，注意有無頭暈、心慌、出冷汗等出血跡象。觀察嘔吐物及大便顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后6小時(shí)及24小時(shí)分別復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。術(shù)后患者未出現(xiàn)嘔血，大便為黑色軟便，術(shù)后24小時(shí)復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，血小板計(jì)數(shù)58×10?/L；凝血功能：PT15.8秒，INR1.3，病情穩(wěn)定。2.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食禁水6小時(shí)，6小時(shí)后如無腹痛、腹脹、嘔血等不適，可給予溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉等），每次50-100ml，每2小時(shí)1次。術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等），術(shù)后第3天過渡到軟食（如軟飯、蒸蛋等），避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，避免過燙食物，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，少食多餐。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食帶骨、帶刺的食物（如魚、雞等），避免飲用濃茶、咖啡、酒精等飲品?；颊咝g(shù)后飲食過渡順利，未出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適。3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：（1）再出血：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)。護(hù)理中密切觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌、血壓下降等癥狀，遵醫(yī)囑予生長抑素持續(xù)靜脈泵入24小時(shí)，奧美拉唑40mg靜脈推注q12h。術(shù)后患者未出現(xiàn)再出血跡象。（2）穿孔：表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀。術(shù)后密切觀察患者腹部體征，有無壓痛、反跳痛及肌緊張，監(jiān)測體溫變化?；颊咝g(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃之間，無腹痛、腹脹等不適，排除穿孔可能。（3）肝性腦?。夯颊吒喂δ茌^差，術(shù)后可能因腸道內(nèi)積血、感染、電解質(zhì)紊亂等誘發(fā)肝性腦病。護(hù)理中密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、行為舉止，有無嗜睡、煩躁不安、撲翼樣震顫等癥狀，監(jiān)測血氨水平。指導(dǎo)患者保持大便通暢，必要時(shí)予乳果糖口服液15ml口服tid，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出。術(shù)后第3天復(fù)查血氨35μmol/L，患者意識(shí)清楚，無肝性腦病跡象。（4）感染：患者脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，術(shù)后易發(fā)生感染。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔，每日予口腔護(hù)理2次；保持皮膚清潔干燥，定期翻身，預(yù)防壓瘡；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。監(jiān)測體溫變化，術(shù)后患者未出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×10?/L，無感染跡象。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予保肝藥物（還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注qd）、抗病毒藥物（恩替ka韋0.5mg口服qd）治療，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。觀察患者用藥后的反應(yīng)，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。5.腹水護(hù)理：患者腹腔內(nèi)有少量腹水，指導(dǎo)患者采取半臥位，以減輕呼吸困難；限制鈉鹽攝入（每日食鹽攝入量＜2g），限制液體攝入（每日液體攝入量＜1000ml）；遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯40mg口服tid，呋塞米20mg口服qd，觀察利尿劑的療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測體重、腹圍變化，每周測量2次腹圍（平臍處），記錄出入量。術(shù)后第7天患者腹圍較入院時(shí)減少2-，體重減輕1kg，腹水有所減少。6.健康指導(dǎo)：術(shù)后責(zé)任護(hù)士每日與患者及家屬溝通，進(jìn)行健康指導(dǎo)。向患者講解術(shù)后飲食原則、活動(dòng)注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的識(shí)別及應(yīng)對(duì)方法；指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，避免勞累，保證充足的睡眠；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)；告知患者定期復(fù)查的重要性，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，3個(gè)月復(fù)查肝功能、乙肝病毒相關(guān)指標(biāo)及腹部超聲。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：術(shù)前及術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、嘔吐物及大便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療贏得時(shí)間。例如，患者入院時(shí)血紅蛋白85g/L，通過及時(shí)補(bǔ)液、輸血，術(shù)后24小時(shí)血紅蛋白維持在90g/L，未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。2.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)溝通，耐心解釋，給予心理支持，同時(shí)展示成功案例，增強(qiáng)患者信心，使患者能夠積極配合治療及護(hù)理。患者術(shù)后情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量得到改善。3.飲食護(hù)理循序漸進(jìn)：術(shù)后嚴(yán)格按照飲食計(jì)劃給予患者溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食過渡，避免進(jìn)食刺激性食物，指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，患者未出現(xiàn)飲食相關(guān)并發(fā)癥，營養(yǎng)狀況逐漸改善。4.并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)：針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的再出血、穿孔、肝性腦病等并發(fā)癥，制定了詳細(xì)的觀察及護(hù)理措施，遵醫(yī)囑及時(shí)用藥，加強(qiáng)監(jiān)測，患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，恢復(fù)順利。（二）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對(duì)于患者出院后的長期自我管理（如飲食的具體種類、如何應(yīng)對(duì)突發(fā)情況等）講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)部分內(nèi)容理解不夠透徹。2.患者依從性管理有待提高：患者既往有未規(guī)律服藥及復(fù)查的情況，雖然本次住院期間能夠遵醫(yī)囑服藥，但出院后可能存在依從性差的問題，影響疾病的長期控制。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療過程中，與營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作不夠充分，未能為患者制定更加個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案及用藥指導(dǎo)方案。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康指導(dǎo)內(nèi)容與方式：制定詳細(xì)的出院健康指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括飲食原則（具體列舉可食與禁食食物）、服藥方法與注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的早期識(shí)別與應(yīng)對(duì)措施、復(fù)查時(shí)間與項(xiàng)目等。采用圖文并茂的方式，配合口頭講解、提問互動(dòng)等方法，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫獠⒄莆?。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)考核，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)化。2.加強(qiáng)患者依從性管理：建立患者隨訪當(dāng)案，出院后通過電hua、微xin等方式定期隨訪（出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月），了解患者服藥情況、飲食情況、病情變化等，及時(shí)給予指導(dǎo)和干預(yù)。鼓勵(lì)患者家屬參與患者的管理，x患者按時(shí)服藥、復(fù)查，提高患者的依從性。