內(nèi)鏡下十二指腸病損射頻消融術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)上腹部脹痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，餐后加重，偶伴反酸、噯氣，無惡心嘔吐、嘔血黑便。自行服用“奧美拉唑”后癥狀可暫時緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前上述癥狀加重，脹痛頻率增加，夜間偶有痛醒，遂來我院就診。既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙30年，每日約10支，飲酒20年，每日飲白酒約2兩，已戒煙酒1周。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L；生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，電解質(zhì)（鈉1xmmol/L、鉀3.5mmol/L、氯102mmol/L、鈣2.2mmol/L）均在正常范圍；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/mL，糖類抗原19-930U/mL，均正常。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，門靜脈內(nèi)徑1.0-，膽總管內(nèi)徑0.6-。上腹部CT平掃+增強：十二指腸降段可見一約1.2-×0.8-黏膜增厚區(qū)，增強掃描輕度強化，余胃腸道未見明顯異常，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查（2025年3月12日）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開閉好。胃底、胃體黏膜光滑，黏液湖清。胃角形態(tài)正常，胃竇黏膜紅白相間，以紅為主。幽門圓，開閉好。十二指腸球部黏膜光滑，降段起始部可見一約1.0-×0.8-扁平隆起性病變，表面黏膜粗糙，呈顆粒狀，活檢3塊，質(zhì)軟，易出血。內(nèi)鏡診斷：十二指腸降段隆起性病變（性質(zhì)待查）。病理檢查結(jié)果（病理號：2025-12345）：（十二指腸降段）絨毛狀腺瘤，伴低級別上皮內(nèi)瘤變。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.十二指腸降段絨毛狀腺瘤（低級別上皮內(nèi)瘤變）；2.高血壓病2級（很高危組）。患者目前存在的主要健康問題包括：上腹部脹痛、潛在的出血風(fēng)險、潛在的感染風(fēng)險、對手術(shù)的焦慮情緒、缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識等。經(jīng)多學(xué)科會診（消化內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、麻醉科），考慮患者十二指腸病變?yōu)榻q毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變，有癌變風(fēng)險，無內(nèi)鏡下治療禁忌證，決定行內(nèi)鏡下十二指腸病損射頻消融術(shù)，手術(shù)時間定于2025年3月15日。二、護理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護理計劃與目標(biāo)1.護理問題：焦慮與擔(dān)心手術(shù)安全性、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)前患者焦慮評分降至3分以下（采用焦慮自評xSAS，滿分100分，50分以下為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，患者入院時SAS評分為62分，中度焦慮）。護理措施：主動與患者及家屬溝通，詳細介紹內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)的原理、過程、優(yōu)勢、成功率及術(shù)后注意事項；邀請同類手術(shù)成功患者現(xiàn)身說法，分享治療經(jīng)歷；耐心解答患者及家屬的疑問，緩解其顧慮；指導(dǎo)患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。2.護理問題：知識缺乏與缺乏十二指腸腺瘤及射頻消融術(shù)相關(guān)知識有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)前患者及家屬能復(fù)述手術(shù)目的、術(shù)前準(zhǔn)備要點、術(shù)后飲食及活動要求。護理措施：采用口頭講解、發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊、觀看手術(shù)相關(guān)視頻等方式，向患者及家屬講解疾病知識、手術(shù)必要性、術(shù)前準(zhǔn)備（如飲食控制、腸道準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備等）、術(shù)中配合要點及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施；每日評估患者知識掌握情況，及時補充講解。3.護理問題：潛在的出血風(fēng)險與病變活檢后黏膜損傷、手術(shù)操作有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)前無活動性出血，凝血功能維持正常。護理措施：密切觀察患者有無黑便、嘔血等出血癥狀；監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能變化；告知患者避免進食粗糙、堅硬食物，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作；遵醫(yī)囑術(shù)前1天停用抗血小板藥物（若患者服用），必要時給予止血藥物預(yù)防出血。4.護理問題：腸道準(zhǔn)備不充分與患者對腸道準(zhǔn)備重要性認識不足、未嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)前腸道清潔度達Ⅰ級（腸道內(nèi)無固體糞便，僅有少量清澈液體）。護理措施：向患者強調(diào)腸道準(zhǔn)備的重要性，告知腸道清潔不佳會影響手術(shù)視野，增加手術(shù)風(fēng)險；術(shù)前1天午餐給予半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），晚餐給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲；術(shù)前1天16:00口服聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清）3袋，溶于2000mL溫開水中，2小時內(nèi)勻速服完，服完后適當(dāng)走動，促進排便，觀察排便性狀，若為黃褐色稀水樣便，于20:00追加聚乙二醇電解質(zhì)散1袋溶于500mL溫開水中口服；術(shù)前晚及術(shù)晨監(jiān)測生命體征，評估患者有無脫水跡象。（二）術(shù)中護理計劃與目標(biāo)1.護理問題：潛在的窒息風(fēng)險與麻醉狀態(tài)下嘔吐、誤吸有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)中無嘔吐、誤吸發(fā)生，血氧飽和度維持在95%以上。護理措施：術(shù)前嚴格禁食禁飲，確認胃內(nèi)空虛；患者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，肩下墊軟枕，打開氣道；備好吸引器、氣管插管等急救物品；術(shù)中密切監(jiān)測血氧飽和度、呼吸、心率等生命體征，一旦出現(xiàn)血氧下降、呼吸困難，立即配合醫(yī)生進行搶救。2.護理問題：疼痛與手術(shù)操作刺激十二指腸黏膜有關(guān)。護理目標(biāo)：患者術(shù)中疼痛評分維持在2分以下（采用數(shù)字疼痛評分法NRS，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）。護理措施：術(shù)中遵醫(yī)囑給予靜脈麻醉藥物（如丙泊酚），保持患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)；密切觀察患者面部表情、肢體動作，及時評估疼痛程度；若患者出現(xiàn)躁動，及時告知醫(yī)生，調(diào)整麻醉藥物劑量。3.護理問題：出血與射頻消融導(dǎo)致黏膜損傷有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)中出血量＜5mL。護理措施：術(shù)中密切觀察內(nèi)鏡下視野，注意病變部位有無出血；備好止血藥物（如去甲腎上腺素鹽水）、止血夾等止血物品；若出現(xiàn)少量滲血，配合醫(yī)生用去甲腎上腺素鹽水沖洗止血；若出血較多，及時協(xié)助醫(yī)生使用止血夾止血。（三）術(shù)后護理計劃與目標(biāo)1.護理問題：潛在的出血風(fēng)險與術(shù)后黏膜創(chuàng)面未愈合有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)無黑便、嘔血等活動性出血表現(xiàn)，血紅蛋白無明顯下降。護理措施：術(shù)后密切觀察患者生命體征（每2小時監(jiān)測1次，共6次，平穩(wěn)后改為每4小時1次）；觀察患者嘔吐物、糞便顏色、性狀及量；遵醫(yī)囑術(shù)后禁食6小時，之后給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食；避免患者劇烈活動、用力咳嗽、排便等增加腹壓的動作；遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑40mgivq12h）、止血藥物（如氨甲環(huán)酸0.5givqd）預(yù)防出血。2.護理問題：潛在的穿孔風(fēng)險與射頻消融深度過深損傷十二指腸壁有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)后無腹痛、腹脹、腹膜刺激征等穿孔表現(xiàn)。護理措施：術(shù)后密切觀察患者腹部癥狀及體征，注意有無劇烈腹痛、腹脹、腹肌緊張、反跳痛等；監(jiān)測體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃），及時告知醫(yī)生；遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢曲松鈉2.0givqd）預(yù)防感染；告知患者若出現(xiàn)腹痛加劇，立即報告醫(yī)護人員。3.護理問題：營養(yǎng)失調(diào)與術(shù)后禁食、飲食限制有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)后患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o明顯下降，白蛋白水平維持在35g/L以上。護理措施：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定合理的飲食計劃，從流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉）開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條、蒸蛋羹）、軟食（如軟飯、魚肉泥、蔬菜泥），避免辛辣、油膩、粗糙、生冷食物；遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力）補充營養(yǎng)，每日500-1000mL；監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。4.護理問題：活動無耐力與術(shù)后身體虛弱有關(guān)。護理目標(biāo)：術(shù)后3天患者能獨立下床活動，活動后無明顯乏力、頭暈。護理措施：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，每2小時1次；術(shù)后12小時協(xié)助患者坐起，床邊站立；術(shù)后24小時鼓勵患者在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量；根據(jù)患者體力情況，調(diào)整活動強度和時間，避免過度勞累。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護士立即對其進行全面評估，建立護理當(dāng)案。針對患者中度焦慮情況，責(zé)任護士每日與患者溝通不少于30分鐘，詳細介紹手術(shù)的安全性和成功率，告知目前十二指腸絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變通過內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)可達到治愈效果，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。3月12日邀請一位2個月前因十二指腸腺瘤行射頻消融術(shù)的患者來院與張某交流，分享了手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況，張某焦慮情緒明顯緩解，3月14日SAS評分降至38分，達到術(shù)前目標(biāo)。在知識宣教方面，責(zé)任護士于入院當(dāng)日發(fā)放了十二指腸腺瘤射頻消融術(shù)健康宣教手冊，并結(jié)合手冊內(nèi)容向患者及家屬講解疾病知識、手術(shù)流程及術(shù)前準(zhǔn)備要點。3月13日通過提問方式評估患者知識掌握情況，發(fā)現(xiàn)患者對腸道準(zhǔn)備的具體步驟及注意事項掌握不牢固，責(zé)任護士再次進行詳細講解，并示范口服瀉藥的方法，告知患者服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對措施。3月14日再次評估，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備要點及術(shù)后注意事項。術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程中，患者于3月14日16:00開始口服聚乙二醇電解質(zhì)散，首次服用1000mL后出現(xiàn)腹脹、惡心，責(zé)任護士立即給予腹部按摩，指導(dǎo)患者緩慢走動，癥狀逐漸緩解。患者于18:00服完2000mL瀉藥，20:00排便為黃褐色稀水樣便，遵醫(yī)囑追加500mL聚乙二醇電解質(zhì)散口服。3月15日術(shù)晨評估腸道清潔度，患者排出清澈液體，腸道清潔度達Ⅰ級，符合手術(shù)要求。術(shù)前監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能均正常，無活動性出血跡象。（二）術(shù)中護理干預(yù)2025年3月15日上午9:00，患者被接入內(nèi)鏡中心，責(zé)任護士協(xié)助患者更換手術(shù)衣，取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，肩下墊軟枕，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測血氧飽和度98%、心率75次/分、血壓130/80mmHg。麻醉醫(yī)生給予靜脈推注丙泊酚100mg進行麻醉誘導(dǎo)，患者很快進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)。手術(shù)開始后，責(zé)任護士密切觀察內(nèi)鏡下視野，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整射頻消融探頭位置，保持手術(shù)視野清晰。術(shù)中病變部位出現(xiàn)少量滲血，責(zé)任護士立即遞去甲腎上腺素鹽水（0.08%）50mL，醫(yī)生通過內(nèi)鏡噴灑后滲血停止，術(shù)中出血量約2mL。手術(shù)過程中患者生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度始終維持在96%-98%，無嘔吐、誤吸及躁動表現(xiàn)。手術(shù)于10:30順利結(jié)束，歷時90分鐘，患者安返病房。（三）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者返回病房后，責(zé)任護士立即為其安置舒適臥位，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），連接心電監(jiān)護儀，每2小時監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。術(shù)后2小時體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓128/78mmHg，血氧飽和度97%；術(shù)后4小時各項生命體征平穩(wěn)，改為每4小時監(jiān)測一次。術(shù)后密切觀察患者嘔吐物及糞便情況，患者術(shù)后未出現(xiàn)嘔吐，術(shù)后12小時排出黃色軟便，無黑便及血便。術(shù)后24小時復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白128g/L，與術(shù)前相比無明顯下降，無活動性出血跡象。2.并發(fā)癥預(yù)防與護理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予泮托拉唑40mg靜脈滴注，每12小時一次，氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防出血；頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。術(shù)后6小時內(nèi)患者未訴腹痛，6小時后出現(xiàn)上腹部輕微脹痛，NRS評分1分，責(zé)任護士告知患者為術(shù)后正常反應(yīng)，指導(dǎo)其深呼吸放松，癥狀逐漸緩解。術(shù)后24小時患者未出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、腹肌緊張等穿孔表現(xiàn)，體溫維持在36.5℃-37.2℃之間，無發(fā)熱。3.飲食護理：術(shù)后嚴格執(zhí)行禁食禁飲6小時，6小時后患者無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予米湯50mL口服，觀察無異常后，逐漸增加米湯量至100mL/次，每2小時一次。術(shù)后第1天（3月16日）給予流質(zhì)飲食，如稀藕粉、菜湯等，每日5-6次，每次150-200mL。術(shù)后第2天（3月17日）患者無不適，過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，避免過燙、過甜食物。術(shù)后第3天（3月18日）過渡到軟食，如軟飯、魚肉泥、冬瓜泥等，指導(dǎo)患者細嚼慢咽，少食多餐。術(shù)后監(jiān)測患者白蛋白水平為38g/L，體重?zé)o明顯變化，營養(yǎng)狀況維持良好。4.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，每2小時一次，預(yù)防壓瘡。術(shù)后12小時協(xié)助患者坐起，床邊站立5分鐘，患者無頭暈、乏力等不適。術(shù)后24小時鼓勵患者在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第2天患者可獨立下床活動，每次行走20-30分鐘，活動后無明顯乏力。術(shù)后第3天患者活動耐力明顯提高，可在病區(qū)內(nèi)自由活動。5.用藥護理：患者術(shù)后繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，責(zé)任護士每日監(jiān)測血壓變化，術(shù)后血壓維持在125-135/75-85mmHg之間，血壓控制良好。告知患者按時服藥，不可自行增減藥量，講解藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。6.心理護理：術(shù)后患者擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)情況，責(zé)任護士每日與患者溝通，告知手術(shù)成功，病變已完整消融，展示術(shù)后內(nèi)鏡圖片，緩解其顧慮。鼓勵患者積極配合術(shù)后護理，促進康復(fù)。患者術(shù)后情緒穩(wěn)定，積極參與護理活動。（四）出院指導(dǎo)患者于2025年3月20日康復(fù)出院，出院時生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹、出血等不適，飲食已過渡到軟食，活動正常。責(zé)任護士給予詳細出院指導(dǎo)：1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進食軟食1周，之后逐漸過渡到普通飲食，避免辛辣、油膩、粗糙、生冷食物，避免飲酒、吸煙；規(guī)律飲食，少食多餐，細嚼慢咽。2.活動指導(dǎo)：出院后1周內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，可進行散步等輕度活動，逐漸增加活動量；1個月后可恢復(fù)正?；顒印?.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，定期監(jiān)測血壓；遵醫(yī)囑服用泮托拉唑腸溶片40mgqd，共4周，抑制胃酸分泌，促進黏膜修復(fù)。4.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月、12個月分別到消化內(nèi)科門診復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無病變復(fù)發(fā)；定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)。5.健康指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免精神緊張；注意休息，保證充足睡眠；若出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便、嘔血、發(fā)熱等不適，立即來院就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者術(shù)前中度焦慮，采用“溝通+同伴教育”的方式，不僅詳細講解疾病及手術(shù)知識，還邀請同類手術(shù)成功患者現(xiàn)身說法，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者以良好的心態(tài)配合手術(shù)，為手術(shù)順利進行奠定了基礎(chǔ)。2.精細化腸道準(zhǔn)備管理：在腸道準(zhǔn)備過程中，患者出現(xiàn)腹脹、惡心等不適時，責(zé)任護士及時給予干預(yù)，通過腹部按摩、指導(dǎo)活動等方式緩解癥狀，并根據(jù)排便性狀及時追加瀉藥，確保腸道清潔度達到Ⅰ級，為手術(shù)提供了清晰的視野，降低了手術(shù)風(fēng)險。3.嚴密的并發(fā)癥觀察與預(yù)防：術(shù)后制定了詳細的并發(fā)癥觀察計劃，密切監(jiān)測患者生命體征、腹部癥狀、糞便性狀等，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，遵醫(yī)囑給予止血、抑酸、抗感染等藥物，確?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。4.循序漸進的飲食與活動指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個體化的飲食和活動計劃，從禁食到流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過渡，從床上活動到下床行走逐漸增加活動量，既保證了患者的營養(yǎng)需求，又促進了患者的身體恢復(fù)。（二）護理不足1.術(shù)前健康宣教形式不夠豐富：雖然采用了口頭講解、發(fā)放手冊、觀看視頻等方式進行健康宣教，但對于老年患者而言，可能存在記憶不牢固的問題，未能充分利用動畫、漫畫等更生動形象的宣教形式，導(dǎo)致患者初期對腸道準(zhǔn)備步驟掌握不夠牢固。2.術(shù)后疼痛評估不夠及時：術(shù)后患者出現(xiàn)上腹部輕微脹痛時，是患者主動告知后才進行疼痛評估，未能做到主動、定時評估疼痛情況，可能會延誤對疼痛的干預(yù)。3.出院隨訪計劃不夠完善：雖然給予了詳細的出院