前足截?cái)嘈g(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“左足第2-5趾發(fā)黑、破潰伴疼痛1月余，加重3天”于2025年10月12日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史20年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd”降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)于8.5-11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3-15.6mmol/L；高血壓病史15年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，長(zhǎng)期服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在140-150/85-95mmHg；冠心病病史8年，曾于2018年行冠脈支架植入術(shù)（具體不詳），長(zhǎng)期服用“阿司匹林腸溶片100mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn”。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)左足第2-5趾皮膚顏色變深，逐漸發(fā)黑，伴輕度疼痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，未予重視。自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無改善，3天前左足破潰處出現(xiàn)滲液，呈膿性，疼痛加劇，VAS評(píng)分達(dá)8分，影響睡眠，遂來我院就診。門診查血糖：空腹10.8mmol/L，餐后2小時(shí)14.5mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%；左足X線片示：左足第2-5趾骨骨質(zhì)破壞，可見死骨形成，周圍軟組織腫脹。門診以“糖尿病足（Wagner分級(jí)IV級(jí)）、2型糖尿病、高血壓3級(jí)（很高危組）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后”收入我科。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg，身高165-，體重62kg，BMI22.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，右足皮膚溫度正常，感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及；左足皮膚溫度較對(duì)側(cè)低，第2-5趾發(fā)黑、干癟，趾間可見3處潰瘍，最大約1.5-×2.0-，深達(dá)皮下組織，有膿性滲液，伴惡臭，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，末梢循環(huán)差，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約4秒。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿蛋白（+）；空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐98μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.0秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L。2.影像學(xué)檢查：左足X線片示：左足第2-5趾骨骨質(zhì)破壞，可見死骨形成，周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙模糊；下肢血管超聲示：左側(cè)gu動(dòng)脈、腘動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄約30%，左足背動(dòng)脈管腔狹窄約50%；心電圖示：竇性心律，ST-T段改變（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平）。（五）入院診斷1.糖尿病足（Wagner分級(jí)IV級(jí)）左足第2-5趾壞疽伴感染；2.2型糖尿??；3.高血壓3級(jí)（很高危組）；4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后心功能II級(jí)；5.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與左足壞疽、感染及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；2.有感染的危險(xiǎn)：與足部潰瘍、糖尿病免疫功能低下、手術(shù)切口有關(guān)；3.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)；4.知識(shí)缺乏：與對(duì)糖尿病足的防治、術(shù)后康復(fù)知識(shí)了解不足有關(guān)；5.潛在并發(fā)癥：低血糖、高血糖危象、下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不良、心腦血管意外等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分≤3分；2.患者足部感染得到控制，體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常，潰瘍面滲液減少、肉芽組織生長(zhǎng)良好；3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；4.患者及家屬掌握糖尿病足的防治知識(shí)及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)；5.患者未發(fā)生低血糖、高血糖危象、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取舒適體位，避免壓迫患肢；通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力。2.感染控制護(hù)理：保持足部清潔干燥，遵醫(yī)囑進(jìn)行創(chuàng)面換藥，觀察創(chuàng)面情況；合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)。3.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持與安慰；向患者介紹手術(shù)成功案例，增強(qiáng)其治療信心。4.健康教育：向患者及家屬講解糖尿病足的病因、危險(xiǎn)因素、防治措施；指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)血糖、血壓，合理用藥；告知患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法、注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化，及時(shí)調(diào)整治療方案；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；觀察患者意識(shí)、生命體征及心電圖變化，預(yù)防心腦血管意外；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)切口愈合。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時(shí)測(cè)量1次并記錄。監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量（患者入院后因血糖控制不佳，改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，基礎(chǔ)量12U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整）。觀察左足創(chuàng)面滲液情況、顏色、氣味及疼痛程度，每日評(píng)估VAS評(píng)分并記錄?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，3天后體溫降至37.2℃，左足創(chuàng)面滲液較前減少，惡臭減輕，VAS評(píng)分降至5分。2.創(chuàng)面護(hù)理：每日用生理鹽水徹底沖洗左足創(chuàng)面，去除壞死組織及膿性滲液，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，覆蓋無菌紗布。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。換藥后觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，如發(fā)現(xiàn)肉芽組織蒼白、水腫或有壞死組織，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h抗感染治療，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，用藥過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)及胃腸道不適癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素用量。入院第5天，患者血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.0%，感染得到有效控制。4.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，夜間失眠。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者詳細(xì)介紹前足截?cái)嘈g(shù)的手術(shù)方法、目的、術(shù)后康復(fù)過程及成功案例，告知患者術(shù)后可以通過佩戴假肢恢復(fù)行走功能，減輕其心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理，夜間睡眠質(zhì)量改善。5.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、肝腎功能、凝血功能等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1天指導(dǎo)患者洗澡，更換清潔病號(hào)服，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（左足及小腿下1/3處），并用肥皂水清洗，再用碘伏消毒。術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1gim）。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后尿潴留。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：患者于2025年10月18日在硬膜外麻醉下行左前足截?cái)嘈g(shù)，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。回病房后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘測(cè)量1次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測(cè)量1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.0℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%。2.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口有少量淡紅色滲液，及時(shí)更換敷料。觀察切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染跡象，每日測(cè)量切口周圍皮溫。術(shù)后第3天，切口敷料干燥，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫，皮溫正常。遵醫(yī)囑于術(shù)后第3天首次更換切口敷料，見切口邊緣整齊，肉芽組織新鮮，無感染跡象。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者出現(xiàn)左足殘端疼痛，VAS評(píng)分達(dá)6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mgpoq12h鎮(zhèn)痛治療。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)分降至3分。告知患者疼痛是術(shù)后正常反應(yīng)，避免其過度緊張。采取舒適體位，抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹與疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。術(shù)后第5天，患者疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分降至2分，遵醫(yī)囑逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物用量。4.患肢護(hù)理：術(shù)后抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹。觀察患肢末梢血液循環(huán)，包括皮膚顏色、溫度、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每2小時(shí)觀察1次并記錄。術(shù)后患者左足殘端皮膚顏色紅潤(rùn)，溫度正常，感覺良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)1次，每次10-15分鐘，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。術(shù)后第7天，患肢腫脹明顯消退，可協(xié)助患者坐起，逐漸增加患肢負(fù)重。5.血糖監(jiān)測(cè)與控制：術(shù)后繼續(xù)使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖、睡前血糖及凌晨3點(diǎn)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量及餐前大劑量。術(shù)后第1天，患者空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量至11U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖情況適當(dāng)調(diào)整。術(shù)后第3天，患者血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：（1）下肢深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)1次，每次10-15分鐘。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000Uihqd抗凝治療，用藥期間觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜出血點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血等。術(shù)后第7天，患者未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等下肢深靜脈血栓形成的跡象，復(fù)查下肢血管超聲示下肢靜脈血流通暢。（2）心腦血管意外預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、心電圖變化，每日測(cè)量血壓2次，每周復(fù)查心電圖1次。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。術(shù)后第5天，患者心電圖示竇性心律，ST-T段改變較前改善，血壓控制在130-140/80-85mmHg。（3）切口愈合不良預(yù)防：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)切口愈合。遵醫(yī)囑給予維生素C2.0givgttqd、氨基酸250mlivgttqd營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后第10天，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白130g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。7.健康教育：術(shù)后向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，包括患肢護(hù)理、功能鍛煉、血糖控制、飲食指導(dǎo)等。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行患肢功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血糖、下肢血管超聲及切口愈合情況。指導(dǎo)患者選擇寬松、舒適的鞋襪，避免足部受壓、受傷，預(yù)防糖尿病足再次發(fā)生。（三）出院護(hù)理患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年11月5日出院。出院時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，左足殘端切口愈合良好，已拆線，無紅腫、滲液，患肢活動(dòng)自如，VAS評(píng)分0分。血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L。出院前，責(zé)任護(hù)士再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)：1.血糖控制：繼續(xù)使用胰島素泵治療，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量。每日監(jiān)測(cè)血糖4次，做好血糖記錄，定期復(fù)查糖化血紅蛋白。2.患肢護(hù)理：保持患肢清潔干燥，避免外傷。繼續(xù)進(jìn)行患肢功能鍛煉，逐漸適應(yīng)行走，為佩戴假肢做好準(zhǔn)備。3.飲食指導(dǎo)：遵循糖尿病飲食原則，控制總熱量攝入，合理搭配營(yíng)養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果，避免高糖、高脂肪、高鹽食物。4.定期復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月回院復(fù)查，如有患肢腫脹、疼痛、發(fā)熱或血糖異常波動(dòng)等情況，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前血糖控制精準(zhǔn)：患者入院后血糖控制不佳，及時(shí)改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果精準(zhǔn)調(diào)整胰島素用量，為手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。2.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范有效：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥，使用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，有效控制了足部感染，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。3.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛程度及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物用量，結(jié)合體位護(hù)理、心理干預(yù)等非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患者術(shù)后疼痛，提高了患者的舒適度。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過加強(qiáng)病情觀察、指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉、合理使用抗凝藥物等措施，成功預(yù)防了下肢深靜脈血栓形成、心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在糖尿病足的預(yù)防細(xì)節(jié)方面講解不夠深入，如足部日常護(hù)理的具體方法、如何選擇合適的鞋襪等，患