其他特指部位關(guān)節(jié)的其他切除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，因"左足第2跖趾關(guān)節(jié)腫痛畸形10年，加重伴活動受限6個月"入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)左足第2跖趾關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，呈間歇性發(fā)作，活動后加重，休息后可緩解，曾在外院診斷為"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎"，長期口服"甲氨蝶呤10mgqw、來氟米特10mgqd"等藥物治療，癥狀反復(fù)。6個月前上述癥狀明顯加重，左足第2跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯畸形，行走時疼痛劇烈，VAS疼痛評分達(dá)7分，日?；顒用黠@受限，為求進(jìn)一步治療收入我院骨科。患者既往高血壓病史5年，血壓最高150/90mmHg，規(guī)律服用"纈沙坦80mgqd"，血壓控制良好；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院評估1.一般情況評估體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2.?？魄闆r評估左足第2跖趾關(guān)節(jié)明顯腫脹，*局部皮膚溫度稍高，膚色正常，無破潰。關(guān)節(jié)畸形呈"外翻"樣改變，壓痛（+），叩痛（±），活動受限明顯：跖屈10°（正常30°），背伸5°（正常20°），內(nèi)收外展受限。左足背動脈搏動良好，皮溫正常，感覺正常，末梢血運(yùn)可。右足及雙下肢其余關(guān)節(jié)無明顯異常。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，活動度正常；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度正常。3.輔助檢查評估入院血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)235×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。血沉（ESR）35mm/h（正常0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）18.5mg/L（正常0-10mg/L），提示存在輕度炎癥反應(yīng)。類風(fēng)濕因子（RF）120IU/mL（正常0-30IU/mL），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性（＞200U/mL），符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.3μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常，提示肝腎功能良好，無藥物性肝腎損傷。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L，均在正常范圍。左足X線片（2025年10月20日）：左足第2跖趾關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，跖骨頭變形，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，未見明顯骨質(zhì)破壞。左足DR報告提示：左足第2跖趾關(guān)節(jié)退行性改變伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。心電圖：竇性心律，心率82次/分，ST-T段無異常改變，提示心臟功能良好。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。4.心理社會評估患者為退休教師，家庭關(guān)系和睦，丈夫及子女對其關(guān)心照顧周到。患者因關(guān)節(jié)疼痛畸形長期影響日常生活，存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，對疾病相關(guān)知識了解較少，渴望獲得專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計劃與目標(biāo)1.主要護(hù)理問題（1）慢性疼痛：與左足第2跖趾關(guān)節(jié)炎癥、畸形有關(guān)。（2）軀體活動障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形導(dǎo)致活動受限有關(guān)。（3）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。（4）知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)知識。（5）有感染的風(fēng)險：與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者免疫力相對較低有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）術(shù)前患者疼痛VAS評分控制在3分以下。（2）患者術(shù)前能掌握正確的床上活動方法，軀體活動能力得到維持。（3）患者焦慮情緒緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。（4）患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識、術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)。（5）術(shù)前未發(fā)生感染。（二）術(shù)后護(hù)理計劃與目標(biāo)1.主要護(hù)理問題（1）急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（2）有出血的風(fēng)險：與手術(shù)切口及術(shù)中止血有關(guān)。（3）有感染的風(fēng)險：與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。（4）軀體活動障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及醫(yī)囑制動有關(guān)。（5）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與術(shù)后臥床、*局部壓迫有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬等。2.護(hù)理目標(biāo)（1）術(shù)后患者疼痛VAS評分控制在4分以下。（2）術(shù)后切口出血得到有效控制，未發(fā)生大出血。（3）術(shù)后切口無紅腫、滲液，體溫正常，未發(fā)生感染。（4）患者能按照康復(fù)計劃進(jìn)行功能鍛煉，軀體活動能力逐步恢復(fù)。（5）術(shù)后皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（6）術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。（三）出院前護(hù)理計劃與目標(biāo)1.主要護(hù)理問題（1）知識缺乏：缺乏出院后康復(fù)鍛煉、傷口護(hù)理及藥物服用知識。（2）潛在并發(fā)癥：切口愈合不良、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。（3）自我護(hù)理能力不足：與術(shù)后肢體活動受限有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者及家屬能掌握出院后康復(fù)鍛煉方法、傷口護(hù)理要點(diǎn)及藥物服用知識。（2）出院時切口愈合良好，無并發(fā)癥跡象。（3）患者能獨(dú)立完成基本的自我護(hù)理活動。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。指導(dǎo)患者采用*局部冷敷的方法緩解疼痛，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷。協(xié)助患者采取舒適體位，抬高左足15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕關(guān)節(jié)腫脹。通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛帶來的不適。經(jīng)過護(hù)理，術(shù)前患者疼痛VAS評分由7分降至2分。2.活動指導(dǎo)指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動，每組10-15次，每日3-4組，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。協(xié)助患者練習(xí)床上翻身、坐起及使用便器的方法，避免術(shù)后因體位改變引起不適。告知患者術(shù)前避免長時間行走及劇烈活動，減少左足負(fù)重，必要時使用助行器輔助行走，防止關(guān)節(jié)畸形加重。3.心理護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持。向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、手術(shù)方式及成功案例，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。向患者解釋術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，讓患者了解手術(shù)流程，減少未知帶來的焦慮。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。4.健康教育采用口頭講解、圖文資料等方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則；手術(shù)的目的、方法、術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等）；術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性及方法。發(fā)放健康教育手冊，讓患者及家屬隨時查閱。針對患者提出的問題，耐心解答，確?；颊呒凹覍倮斫獠⒄莆障嚓P(guān)知識。5.術(shù)前準(zhǔn)備（1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患者進(jìn)行左足及小腿下1/3皮膚清潔，剃除毛發(fā)，并用碘伏消毒，無菌敷料包扎。告知患者術(shù)前沐浴，更換干凈病號服。（2）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日晚給予患者聚乙二醇4000散137.15g沖服，促進(jìn)腸道排空，預(yù)防術(shù)后腹脹及感染。（3）禁食禁水：術(shù)前8小時禁食，4小時禁水，確保手術(shù)安全。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑停用阿司匹林等抗凝藥物，繼續(xù)服用降壓藥及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物，監(jiān)測血壓及炎癥指標(biāo)變化。（5）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的氣墊床、助行器、彈力襪等物品。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察術(shù)后將患者安置在普通病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每2小時記錄1次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常。注意觀察左足切口敷料有無滲血、滲液，滲血滲液的顏色、量、性質(zhì)，如有異常及時報告醫(yī)生處理。觀察左足末梢血運(yùn)：觸摸足背動脈搏動，觀察足趾皮膚顏色、溫度、感覺及活動情況，確保末梢循環(huán)良好。術(shù)后24小時內(nèi)患者體溫波動在36.5-37.2℃，血壓125-140/80-85mmHg，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-100%，病情平穩(wěn)。2.疼痛護(hù)理術(shù)后評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥物為舒芬太尼100μg+生理鹽水100mL，背景劑量2mL/h，單次按壓劑量0.5mL，鎖定時間15分鐘。告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法，鼓勵患者疼痛時及時按壓。每小時評估患者疼痛VAS評分，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。術(shù)后6小時患者疼痛VAS評分降至3分，24小時后停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid。指導(dǎo)患者避免劇烈活動，保持舒適體位，抬高左足15-30°，減輕疼痛。3.出血護(hù)理術(shù)后切口處放置引流條1根，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，記錄引流情況。術(shù)后24小時內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量約30mL，術(shù)后48小時引流液明顯減少，約5mL，遵醫(yī)囑拔除引流條。觀察切口敷料滲血情況，如滲血較多，及時更換敷料，并加壓包扎。告知患者術(shù)后避免用力咳嗽、打噴嚏，防止腹壓增加導(dǎo)致切口出血。監(jiān)測患者血常規(guī)變化，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白118g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，無明顯出血跡象。4.感染預(yù)防保持切口敷料清潔干燥，避免污染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時戴無菌手套，使用無菌敷料。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h抗感染治療，共3天，觀察藥物不良反應(yīng)。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生處理。鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次。術(shù)后患者體溫正常，切口無紅腫、滲液，未發(fā)生感染。5.體位與活動護(hù)理術(shù)后患者取平臥位，左足抬高15-30°，墊軟枕，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，避免*局部皮膚長時間受壓。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動，每組10-15次，每日3-4組；進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每組收縮3-5秒，放松2秒，每組10-15次，每日3-4組。術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起，床邊站立，逐漸增加站立時間，避免左足負(fù)重。術(shù)后第3天開始使用助行器輔助行走，左足部分負(fù)重，逐漸過渡到完全負(fù)重。6.皮膚護(hù)理使用氣墊床，預(yù)防壓瘡發(fā)生。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被套。協(xié)助患者進(jìn)行皮膚清潔，每日擦浴1次，重點(diǎn)清潔受壓部位。觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、足跟等受壓部位，如有皮膚發(fā)紅、破損，及時處理。術(shù)后患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IUihq12h，預(yù)防深靜脈血栓形成，共7天。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，每日測量雙下肢腿圍，對比兩側(cè)差異。術(shù)后第5天復(fù)查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。（2）關(guān)節(jié)僵硬：術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后第3天開始進(jìn)行左足第2跖趾關(guān)節(jié)被動活動，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行跖屈、背伸、內(nèi)收外展運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日2次。術(shù)后第7天患者左足第2跖趾關(guān)節(jié)跖屈達(dá)15°，背伸達(dá)10°，活動度逐漸改善。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每日3-4組，每組15-20次。進(jìn)行左足第2跖趾關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練，包括跖屈、背伸、內(nèi)收外展，每個動作保持3-5秒，每組10-15次，每日3次。逐漸增加行走時間和距離，避免長時間站立及劇烈運(yùn)動。告知患者康復(fù)鍛煉要循序漸進(jìn)，持之以恒，避免過度勞累。2.傷口護(hù)理指導(dǎo)告知患者出院后保持切口敷料清潔干燥，避免沾水，術(shù)后14天拆線。指導(dǎo)患者觀察切口愈合情況，如出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等異常情況，及時就醫(yī)。教會患者更換切口敷料的方法，使用無菌敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3.藥物指導(dǎo)向患者及家屬詳細(xì)介紹出院后需服用的藥物：纈沙坦80mgqd，早餐后服用，監(jiān)測血壓變化；甲氨蝶呤10mgqw，每周一服用，服用后第2天補(bǔ)充葉酸5mg；來氟米特10mgqd，晚餐后服用。告知患者藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如甲氨蝶呤可能引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷，來氟米特可能引起脫發(fā)、皮疹等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。4.飲食與生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。5.隨訪指導(dǎo)告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月按時來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、左足X線片等，評估術(shù)后恢復(fù)情況。留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個性化：術(shù)前采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.康復(fù)鍛煉系統(tǒng)化：制定了從術(shù)前到術(shù)后再到出院的系統(tǒng)化康復(fù)鍛煉計劃，由護(hù)士專人指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，促進(jìn)了患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護(hù)理細(xì)致化：針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、成功案例介紹、健康教育等多種心理干預(yù)措施，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.健康教育形式不夠豐富：目前主要采用口頭講解和圖文資料