——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院手術(shù)室查對制度手術(shù)室查對工作是防范醫(yī)療差錯、保障患者安全的核心環(huán)節(jié)，貫穿手術(shù)全流程。為落實《患者安全目標(biāo)》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等要求，結(jié)合三級甲等醫(yī)院手術(shù)室“零差錯、零風(fēng)險”管理標(biāo)準(zhǔn)，圍繞“全環(huán)節(jié)覆蓋、雙人核對、全程留痕、責(zé)任到人”原則，明確患者接送、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、用藥輸血、物品管理等場景的查對標(biāo)準(zhǔn)與流程，構(gòu)建“層層把關(guān)、環(huán)環(huán)相扣”的查對體系，杜絕因查對疏漏導(dǎo)致的醫(yī)療安全事件，特制定本制度。一、總則：查對工作核心要求1.查對原則雙人核對原則：關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如患者身份確認(rèn)、手術(shù)部位核實、輸血、用藥）必須由2名具備資質(zhì)的醫(yī)護人員共同執(zhí)行核對，嚴(yán)禁單人操作；精準(zhǔn)匹配原則：查對時需確?！靶畔⑴c實物完全一致”（如患者信息與腕帶一致、藥品信息與醫(yī)囑一致、器械數(shù)量與清單一致），不得憑記憶或經(jīng)驗省略核對步驟；全程留痕原則：所有查對操作需同步記錄（如簽名確認(rèn)、填寫核對表），確保查對過程可追溯，便于后續(xù)質(zhì)量核查與事件分析；異常暫停原則：查對過程中發(fā)現(xiàn)任何信息不一致或疑問，需立即暫停當(dāng)前操作，待問題核實解決后，方可繼續(xù)，嚴(yán)禁“先操作、后核實”。2.責(zé)任分工巡回護士：牽頭負(fù)責(zé)患者接送查對、術(shù)前三方核查、輸血前核對、術(shù)中物品清點、用藥核對等工作，確保查對流程落地；器械護士：配合巡回護士完成術(shù)中器械敷料清點，參與術(shù)前手術(shù)部位核對，確保器械物品數(shù)量準(zhǔn)確；主刀醫(yī)生/麻醉師：參與術(shù)前三方核查，確認(rèn)手術(shù)方案、麻醉方式、輸血用藥需求，對查對結(jié)果簽字確認(rèn)，承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療責(zé)任；物資管理員：負(fù)責(zé)手術(shù)物品、藥品的日常清點與質(zhì)量查對，確保物品合規(guī)、藥品合格。二、患者接送查對規(guī)范患者從病區(qū)接入手術(shù)室是第一道安全關(guān)口，需通過“雙人核對、雙向確認(rèn)”確保接送無差錯，防范“接錯患者”風(fēng)險：（一）接患者時查對1.查對時機與人員手術(shù)室巡回護士與轉(zhuǎn)運工人共同前往病區(qū)接患者，在病區(qū)護士站及患者床旁開展“雙重核對”，病區(qū)護士需在場協(xié)助確認(rèn)。2.查對內(nèi)容基礎(chǔ)信息核對：對照《手術(shù)患者接送登記本》與患者腕帶，逐項核實：科別（如普外科、骨科）、床號（如3病區(qū)5床）、姓名、性別、年齡、住院號、診斷（如“急性闌尾炎”“股骨骨折”），確保所有信息完全匹配；手術(shù)信息核對：確認(rèn)手術(shù)名稱（如“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”“股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”）、手術(shù)部位（如“右下腹部”“左側(cè)股骨”）、術(shù)前用藥情況（如是否已輸注抗生素、術(shù)前鎮(zhèn)靜藥），查看病區(qū)護士填寫的《術(shù)前準(zhǔn)備核對單》，確認(rèn)備皮、禁食禁水、腸道準(zhǔn)備等已完成；患者狀態(tài)核對：觀察患者意識狀態(tài)（清醒/昏迷）、生命體征（如體溫、血壓），確認(rèn)患者無隨身攜帶的貴重物品（如手機、首飾）、義齒或體內(nèi)植入物（如起搏器），已移除的需記錄存放位置，由病區(qū)護士簽字確認(rèn)。2.確認(rèn)方式對意識清醒患者：主動問詢“您好，請告訴我您的名字和今天要做的手術(shù)？”，確認(rèn)患者回答與登記信息一致；對意識不清/小兒/失語患者：需由病區(qū)護士或家屬（經(jīng)授權(quán)）再次確認(rèn)患者身份與手術(shù)信息，避免因患者無法表達(dá)導(dǎo)致核對偏差。（二）送患者回病區(qū)時查對手術(shù)結(jié)束后，巡回護士與麻醉師（或轉(zhuǎn)運工人）將患者送回病區(qū)，在病區(qū)床旁與病區(qū)護士開展“交接核對”：1.核對患者身份（姓名、住院號、床號），確認(rèn)無送錯情況；2.交接手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、有無特殊處置）、術(shù)后用藥（如鎮(zhèn)痛泵、抗生素）、引流管（類型、數(shù)量、固定情況）；3.確認(rèn)患者隨身物品（如病歷、影像學(xué)資料、術(shù)后標(biāo)本報告）齊全，雙方在《手術(shù)患者交接記錄單》上簽名，完成交接。三、手術(shù)前查對規(guī)范術(shù)前查對是防范“錯做手術(shù)、錯做部位”的關(guān)鍵，需通過“三方聯(lián)合核查、多維度確認(rèn)”確保手術(shù)信息準(zhǔn)確：（一）手術(shù)間內(nèi)術(shù)前核查1.查對時機與人員患者進(jìn)入手術(shù)間后、麻醉開始前30分鐘，由主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護士開展“三方聯(lián)合核查”，填寫《手術(shù)安全核查表》。2.查對內(nèi)容患者身份二次確認(rèn)：再次核對腕帶與病歷信息，確保姓名、住院號、診斷無誤；手術(shù)方案確認(rèn)：共同確認(rèn)手術(shù)名稱、手術(shù)部位（需查看患者手術(shù)部位標(biāo)記，如專用標(biāo)記筆標(biāo)注的“√”）、手術(shù)方式（如“開腹”vs“腹腔鏡”），主刀醫(yī)生需明確說明手術(shù)范圍與風(fēng)險，確保三方認(rèn)知一致；麻醉方案確認(rèn)：麻醉師說明麻醉方式（如全麻、硬膜外麻醉）、麻醉用藥（如誘導(dǎo)藥、鎮(zhèn)痛藥），確認(rèn)患者過敏史（尤其是麻醉藥、抗生素過敏史）、術(shù)前禁食禁水時間（確保符合麻醉安全要求）；術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)：核查重要檢查結(jié)果（如血常規(guī)、凝血功能、心電圖、影像學(xué)報告）是否齊全且正常，確認(rèn)手術(shù)所需特殊器械（如腹腔鏡、骨科專用器械）、植入物（如人工關(guān)節(jié)、鋼板）已準(zhǔn)備到位，型號與患者匹配。3.確認(rèn)流程三方逐一核對上述內(nèi)容，巡回護士逐項朗讀信息，主刀醫(yī)生與麻醉師確認(rèn)“無誤”后，三人在《手術(shù)安全核查表》上簽名，核查表歸入患者病歷存檔。（二）麻醉后體位擺放查對麻醉實施后、手術(shù)開始前，巡回護士與器械護士需開展“手術(shù)部位專項核對”：1.對照病歷與手術(shù)通知單，再次確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記，確保標(biāo)記清晰、位置準(zhǔn)確（如“左側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”需在左側(cè)膝關(guān)節(jié)處有標(biāo)記）；2.查看患者體位（如仰臥位、側(cè)臥位）是否與手術(shù)需求一致（如“右側(cè)開胸手術(shù)”需右側(cè)臥位），體位擺放后是否遮擋標(biāo)記，若遮擋需調(diào)整體位露出標(biāo)記，再次確認(rèn)無誤后，方可鋪無菌單。四、術(shù)中器械敷料查對規(guī)范術(shù)中器械敷料清點是防范“物品遺留體內(nèi)”的核心措施，需嚴(yán)格執(zhí)行“三次清點、雙人確認(rèn)”制度，確保手術(shù)前后器械敷料數(shù)量一致：（一）清點時機與內(nèi)容1.第一次清點（手術(shù)開始前）時機：患者麻醉前、鋪無菌單前；人員：器械護士與巡回護士；內(nèi)容：按《手術(shù)器械敷料清點單》逐項清點手術(shù)所需器械（如手術(shù)刀、止血鉗、鑷子、拉鉤）、敷料（如紗布、棉球、手術(shù)巾、紗墊）、縫針、縫線的數(shù)量，重點關(guān)注小件物品（如小紗布、縫針），確保數(shù)量準(zhǔn)確、無缺失；記錄：清點后雙方在清點單上簽名，注明清點時間。2.第二次清點（縫合體腔前）時機：手術(shù)結(jié)束、關(guān)閉體腔（如腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔）前；要求：與第一次清點流程一致，逐項核對器械敷料數(shù)量，確認(rèn)與術(shù)前清點數(shù)量完全一致，無新增或缺失；特殊情況：若術(shù)中需添加器械敷料，需即時記錄添加數(shù)量，清點時需包含新增物品，確保總數(shù)匹配。3.第三次清點（縫合切口后）時機：手術(shù)切口縫合完畢、無菌單移除前；要求：再次核對所有器械敷料數(shù)量，確認(rèn)無物品遺留于患者體內(nèi)或手術(shù)間內(nèi)，清點無誤后雙方再次簽名，清點單歸入手術(shù)檔案保存。（二）清點異常處置若任何一次清點發(fā)現(xiàn)數(shù)量不符（如術(shù)前清點紗布10塊，縫合前僅9塊），需立即按以下流程處置：1.暫停手術(shù)操作，由主刀醫(yī)生維持手術(shù)部位穩(wěn)定，避免患者損傷；2.器械護士與巡回護士分工查找：①檢查手術(shù)臺（患者身下、切口周圍、無菌單下）；②檢查手術(shù)間地面、器械臺、垃圾桶（尤其是醫(yī)療廢物袋）；③檢查已使用的敷料包、器械包，確認(rèn)是否有物品遺漏未清點；3.若短時間內(nèi)未找到缺失物品，需立即上報手術(shù)室護士長與主刀醫(yī)生，必要時通過影像學(xué)檢查（如X光）確認(rèn)是否有物品遺留體內(nèi)；4.找到物品后，需重新清點確認(rèn)總數(shù)一致，方可繼續(xù)手術(shù)；若未找到，需記錄事件經(jīng)過，術(shù)后密切觀察患者情況（如腹痛、發(fā)熱），同時開展根因分析，優(yōu)化清點流程（如使用帶計數(shù)功能的敷料、加強小件物品管理）。五、手術(shù)用藥查對規(guī)范手術(shù)用藥（含麻醉藥、抗生素、急救藥）是高風(fēng)險操作，需通過“三查十對、雙人核對”確保用藥安全，防范“用錯藥、用錯劑量”風(fēng)險：（一）“三查十對”核心要求1.三查執(zhí)行醫(yī)囑前查：核對醫(yī)囑是否清晰、完整（如藥名、劑量、濃度、用法），確認(rèn)無醫(yī)囑錯誤；執(zhí)行醫(yī)囑時查：核對藥品實物與醫(yī)囑信息是否一致，檢查藥品質(zhì)量（如有無沉淀、變質(zhì)、過期）；執(zhí)行醫(yī)囑后查：核對用藥記錄與實際用藥是否一致，觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)（如過敏、惡心、血壓異常）。2.十對嚴(yán)格核對以下十項信息，確保完全匹配：①姓名；②性別；③年齡；④床號；⑤藥名（通用名，避免商品名混淆）；⑥劑量（如10mg、20ml，確認(rèn)單位無偏差）；⑦濃度（如5%葡萄糖、0.9%生理鹽水）；⑧手術(shù)部位（確認(rèn)用藥與手術(shù)需求匹配，如局部麻醉藥對應(yīng)手術(shù)切口部位）；⑨手術(shù)名稱（如“心臟手術(shù)”需用抗凝藥，確認(rèn)用藥與手術(shù)類型適配）；⑩麻醉用藥及用法（如麻醉誘導(dǎo)藥靜脈推注、鎮(zhèn)痛藥靜脈滴注，確認(rèn)給藥途徑與速度）。（二）具體用藥場景查對1.常規(guī)用藥查對巡回護士根據(jù)醫(yī)囑領(lǐng)取藥品后，需與麻醉師（或主刀醫(yī)生）開展“雙人核對”，對照醫(yī)囑單與藥品包裝，逐項落實“三查十對”；藥品開封前需檢查包裝完整性（如安瓿有無裂痕、輸液袋有無滲漏），開封后需再次核對藥名、劑量，避免開封后混淆；用藥后需在《手術(shù)護理記錄單》上記錄用藥時間、劑量、給藥途徑、核對人，確保可追溯。2.口頭醫(yī)囑用藥查對手術(shù)中因緊急情況（如患者突發(fā)低血壓、大出血）需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需按以下流程核對：巡回護士需大聲重復(fù)醫(yī)囑內(nèi)容（如“醫(yī)囑：靜脈推注腎上腺素1mg，對嗎？”），經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后，方可領(lǐng)取藥品；用藥前需與麻醉師雙人核對藥品信息，執(zhí)行后再次向醫(yī)生確認(rèn)“已用藥”，并立即在臨時醫(yī)囑單上記錄（注明醫(yī)囑下達(dá)時間、內(nèi)容、核對人、執(zhí)行人），術(shù)后24小時內(nèi)由下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生補簽書面醫(yī)囑。3.藥品質(zhì)量查對任何情況下，以下藥品一律不得使用：①無標(biāo)簽（如藥瓶無標(biāo)識、輸液袋標(biāo)簽脫落）、標(biāo)簽字跡不清（如藥名、劑量模糊）或標(biāo)志不明（如無生產(chǎn)日期、有效期）的藥品；②無明確劑量（如安瓿未標(biāo)注規(guī)格）、劑量標(biāo)識錯誤的藥品；③出現(xiàn)沉淀、變色、渾濁、異味等變質(zhì)跡象的藥品；④超過有效期（含臨近有效期不足7天且無特殊說明）的藥品；⑤包裝破損、開封后未按規(guī)定儲存（如需冷藏藥品常溫放置）的藥品。六、手術(shù)輸血查對規(guī)范手術(shù)輸血需通過“雙重核對、全程管控”確保輸血安全，防范“輸錯血型、輸血反應(yīng)”風(fēng)險，具體查對流程如下：（一）輸血前核對1.血液領(lǐng)取核對巡回護士前往輸血科領(lǐng)取血液時，需與輸血科工作人員開展“第一次雙人核對”：核對患者信息：姓名、住院號、血型（ABO血型+Rh因子，如A型Rh陽性）；核對血液信息：血液類型（如紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿）、血量（如200ml/袋）、血袋編號、有效期；核對血液質(zhì)量：觀察血袋有無破損、滲漏，血液有無溶血（如紅細(xì)胞與血漿界限模糊、顏色呈醬油色）、凝塊，確認(rèn)無異常后方可領(lǐng)取，雙方在《血液領(lǐng)取核對登記本》上簽名。2.手術(shù)間內(nèi)輸血前核對血液送至手術(shù)間后，輸血前由巡回護士與麻醉師開展“第二次雙人核對”，核對內(nèi)容與領(lǐng)取時一致，重點確認(rèn)：患者身份與血液標(biāo)注的患者信息完全匹配（如住院號一致、血型一致）；血液類型與醫(yī)囑一致（如醫(yī)囑輸注血漿，實際領(lǐng)取的為血漿）；血液仍在有效期內(nèi)且質(zhì)量無變化；輸血器具（輸血器、過濾器）在有效期內(nèi)、包裝完好。核對無誤后，雙方在《手術(shù)輸血核對記錄單》上簽名，方可準(zhǔn)備輸血。（二）輸血過程與輸血后核對1.輸血過程核對輸血開始時，需緩慢輸注（速度1-2ml/min），觀察15分鐘，由麻醉師監(jiān)測患者生命體征（如體溫、血壓、心率），巡回護士觀察有無輸血反應(yīng)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹），確認(rèn)無異常后，再調(diào)整至常規(guī)速度；輸血過程中需每30分鐘核對一次血袋編號與患者信息，確保輸血過程中無血液混淆（如同時輸注多袋血液時，避免錯換血袋）。2.輸血后核對輸血結(jié)束后，需核對實際輸血量與醫(yī)囑量是否一致，確認(rèn)無血液浪費或輸注不足；空血袋需密封保存于專用醫(yī)療廢物袋中，標(biāo)注“輸血后空血袋”，由醫(yī)療廢物處置人員統(tǒng)一回收，保存時間不少于24小時，便于后續(xù)出現(xiàn)輸血反應(yīng)時追溯；在《手術(shù)護理記錄單》《輸血記錄單》上記錄輸血時間、血量、血袋編號、輸血反應(yīng)情況，雙方簽名確認(rèn)。七、查對工作監(jiān)督與改進(jìn)1.日常監(jiān)督手術(shù)室護士長每日對查對制度執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，重點檢查：術(shù)前三方核查記錄完整性、術(shù)中器械清點準(zhǔn)確性、用藥輸血核對簽名情況，發(fā)現(xiàn)問題立即要求整改，記錄在《手術(shù)室查對工作督查臺賬》；醫(yī)務(wù)科每月組織“手術(shù)室查對專項檢查”，隨機抽取手術(shù)病例，核查查對記錄是否完整、規(guī)范，現(xiàn)場觀察實際查對操作是否符合要求，對存在的問題（如核對流程簡化、記錄不全）下達(dá)整改通知書，限期整改。2.培訓(xùn)與考核新入職醫(yī)護人員（醫(yī)生、護士、麻醉師）上崗前需接受“手術(shù)室查對制度專項培訓(xùn)”，培訓(xùn)內(nèi)容包括查對流程、操作規(guī)范、異常處置，考核合格（理論+實操均≥90分）后方可獨立參與手術(shù)查對工作；每季度組織一次全員查對制度復(fù)訓(xùn)，結(jié)合近期發(fā)生的查對相關(guān)安全事件（如院內(nèi)案例、行業(yè)通報案例）開展警示教育，提升全員查對意識；每