——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院手術室一般制度手術室作為醫(yī)院核心診療場所，其運行秩序與管理規(guī)范直接關系到手術質(zhì)量、患者安全及醫(yī)療服務效率。為契合三級甲等醫(yī)院精細化管理標準，落實《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)感染防控核心要求》等法規(guī)，圍繞“安全第一、規(guī)范有序、防控優(yōu)先、高效協(xié)同”管理目標，明確手術室人員行為、工作流程、物資管理等基礎要求，構(gòu)建“全員遵守、全程可控、全面達標”的手術室運行管理體系，保障手術工作平穩(wěn)、安全開展，特制定本制度。一、人員準入與著裝規(guī)范1.準入管理凡進入手術室限制區(qū)域（含手術間、無菌物品存放間、麻醉準備間）的人員，均需符合“準入資質(zhì)+規(guī)范著裝”雙重要求：醫(yī)護人員需通過手術室專項培訓（含無菌操作、感染防控、流程規(guī)范）并考核合格；實習、進修人員需經(jīng)科室審批并指定帶教老師；外來參觀、檢修人員需履行審批手續(xù)（2人及以下由護士長批準，3人及以上經(jīng)醫(yī)務科備案），嚴禁未經(jīng)許可人員進入。2.著裝標準進入手術室前必須按“標準化更衣流程”操作：①更換手術室專用拖鞋（個人拖鞋存放于非限制區(qū)儲物柜，拖鞋每日由后勤人員統(tǒng)一消毒，鞋底磨損或污染時及時更換）；②穿戴手術室專用洗手衣褲（衣褲需覆蓋全身，袖口、褲腳收緊，不得外露內(nèi)衣，破損或污染后立即更換）；③佩戴手術室專用帽子（頭發(fā)、耳后、鬢角需完全包裹，不得外露）；④佩戴醫(yī)用外科口罩（口鼻完全覆蓋，系帶松緊適宜，不得頻繁調(diào)整或露出口鼻）；⑤手術相關人員（醫(yī)生、護士、麻醉師）進入手術間前需額外進行外科手消毒（按“七步洗手法”操作，配合手消毒劑揉搓≥2分鐘），穿戴無菌手術衣與無菌手套后，方可進入無菌區(qū)域。嚴禁攜帶與工作無關物品（如手機、鑰匙、零食、個人背包）進入限制區(qū)，手機需存放于非限制區(qū)專用收納柜，工作期間僅可在非限制區(qū)使用且保持靜音，避免干擾手術秩序。二、環(huán)境秩序與工作紀律1.環(huán)境管理手術室內(nèi)需保持嚴肅、安靜的診療氛圍：①禁止大聲喧嘩、嬉笑打鬧，工作人員交流需輕聲，討論內(nèi)容僅限手術相關事宜（如手術方案、患者病情、操作配合）；②手術間門在手術期間需保持關閉，減少人員進出頻次，確需進出時需經(jīng)巡回護士同意，進入無菌區(qū)域前需重新進行手消毒或更換無菌防護用品；③禁止在手術室內(nèi)吸煙（含電子煙）、飲食，嚴禁亂扔垃圾、隨意堆放物品，醫(yī)療廢物與生活垃圾需分類存放于專用容器，及時清運。2.工作紀律①非業(yè)務性工作（如私人聊天、處理非工作事務、接待親友）嚴禁在手術室內(nèi)進行，工作時間不得私自接待外來客人，確有特殊情況需在非限制區(qū)接待室溝通，且時間不得超過10分鐘；②非緊急情況（如患者突發(fā)病情變化、設備故障）不得傳遞私人電話，工作電話需簡明扼要，通話時間控制在3分鐘內(nèi)，避免占用工作資源；③工作人員需保持個人衛(wèi)生，指甲長度≤0.5cm，不得涂指甲油、佩戴戒指、手鐲、手表等飾品（防止影響無菌操作或造成器械損傷），工作期間需保持著裝整潔，不得隨意脫卸防護用品。三、手術預約管理1.常規(guī)手術預約臨床科室開展常規(guī)手術（非急診、非搶救類），需在手術前1個工作日16:00前，將《手術通知單》提交至手術室調(diào)度臺。通知單需逐項填寫完整：患者姓名、住院號、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、手術級別、主刀醫(yī)生、麻醉方式、術前準備情況（如備皮、禁食禁水、檢查報告完善度），并由科室護士長審核、主刀醫(yī)生簽字確認。手術室調(diào)度護士接到通知單后，需在2小時內(nèi)根據(jù)手術間資源、麻醉團隊配置、器械準備需求，確定手術時間與手術間，反饋至申請科室；若存在資源沖突（如手術間緊張、特殊器械不足），需與申請科室協(xié)商調(diào)整，確保預約流程高效、有序。2.急癥手術預約急癥手術（如創(chuàng)傷出血、急腹癥、器官衰竭等需緊急干預的手術）需填寫《急癥手術通知單》，明確標注“急癥”等級（Ⅰ級：危及生命需立即手術，Ⅱ級：病情緊急4小時內(nèi)需手術），由科室主治醫(yī)師及以上職稱人員簽字，科主任審核確認后立即提交至手術室。手術室接到急癥手術通知后，需啟動“急癥響應流程”：Ⅰ級急癥手術需在30分鐘內(nèi)完成手術間準備（如開啟凈化系統(tǒng)、準備器械與藥品）、麻醉團隊到位；Ⅱ級急癥手術需在1小時內(nèi)完成準備，確?；颊呓尤牒罂闪⒓撮_展手術。若急癥手術與常規(guī)手術沖突，需優(yōu)先保障急癥手術，常規(guī)手術調(diào)整情況需及時告知患者及家屬，做好溝通解釋。四、消毒隔離管理1.分區(qū)手術要求嚴格執(zhí)行“無菌手術與感染手術分室開展”原則：①無菌手術（如甲狀腺手術、關節(jié)置換術、眼科手術）需安排在百級或千級層流手術間，感染手術（如化膿性感染、結(jié)核、傳染病患者手術）需安排在專用感染手術間，兩類手術間不得混用；②若因資源限制無法分室，需優(yōu)先開展無菌手術，術后需對手術間進行強化消毒（用含氯消毒劑2000mg/L擦拭所有表面，空氣凈化系統(tǒng)運行4小時，紫外線照射60分鐘），經(jīng)細菌監(jiān)測合格后，方可開展感染手術；③感染手術患者需單獨轉(zhuǎn)運，使用專用轉(zhuǎn)運床與防護用品，術后轉(zhuǎn)運床需立即消毒，避免交叉感染。2.日常消毒要求①手術間每日術前需開啟空氣凈化系統(tǒng)30分鐘，用含氯消毒劑500mg/L擦拭手術床、器械臺、麻醉機等表面；每臺手術結(jié)束后，需立即清理醫(yī)療廢物，用含氯消毒劑1000mg/L擦拭污染區(qū)域（如血液、體液濺落處），更換床單、被套等一次性用品；②手術室公共區(qū)域（走廊、更衣室、接待室）每日需清潔消毒2次，地面用含氯消毒劑拖地，門把手、電梯按鈕等高頻接觸部位每2小時消毒1次；③工作人員需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后、操作前后、脫卸防護用品后，均需進行手消毒或流動水洗手，手術室各區(qū)域需配備手消毒劑與洗手設施，張貼手衛(wèi)生指引標識。五、值班值守管理1.值班安排手術室實行24小時值班制度，每日設置“主班護士+副班護士+麻醉師+器械師”值班團隊，值班人員需具備N2及以上職稱或3年以上相關工作經(jīng)驗，熟悉急癥手術流程與應急處置技能。值班表需提前1周制定并公示，值班人員不得擅自調(diào)班，確需調(diào)班需經(jīng)護士長批準并報備醫(yī)務科，確保值班力量充足。2.值守要求①值班人員需提前30分鐘到崗，與上一班人員進行詳細交接：包括在院手術患者情況、手術間狀態(tài)、物資庫存（尤其是急救藥品與器械）、設備運行情況、待處理事項等，交接內(nèi)容需書面記錄并雙方簽字；②值班期間需堅守崗位，不得擅自離崗、脫崗，確需短暫離開（如就餐、如廁）需告知同崗人員，確保呼叫時可立即響應；③接到急癥手術通知后，需按“急癥響應流程”快速準備，同時聯(lián)系相關人員（如主刀醫(yī)生、輔助護士），確保手術高效開展；遇重大突發(fā)情況（如批量傷員、設備故障），需立即上報護士長、醫(yī)務科與醫(yī)院總值班，協(xié)調(diào)資源開展處置。六、物品借用管理1.借用審批手術室器械、設備、藥品等物資原則上不外借，確因特殊情況（如其他科室急癥搶救、院內(nèi)外協(xié)作診療）需借用時，需履行嚴格審批流程：①填寫《手術室物資借用申請單》，注明借用物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用途、預計歸還時間，由借用科室主任簽字；②提交至手術室護士長審核，貴重物品（如腹腔鏡設備、麻醉機、特殊手術器械）或高風險藥品（如急救藥品、管制藥品）需額外經(jīng)醫(yī)務科批準；③借用人員需出示有效工作證件，與手術室物資管理員共同核對物品狀態(tài)（如性能、清潔度、有效期），確認無誤后簽字登記。2.歸還管理①借用物資需按約定時間歸還（一般不超過24小時，急癥搶救物資需在搶救結(jié)束后2小時內(nèi)歸還），逾期未歸還需由借用科室說明原因，經(jīng)批準后方可延長借用時間；②歸還時需由物資管理員核對物品數(shù)量與狀態(tài)，檢查是否存在損壞、污染或缺失，若發(fā)現(xiàn)問題需立即記錄并上報護士長，由借用科室承擔維修或賠償責任；③歸還的器械與設備需按“清潔-消毒-滅菌”流程處理，藥品需核查有效期與包裝完整性，確認合格后方可重新入庫，確保下次使用安全。七、術后物品處理管理1.器械物品處理手術完畢后，巡回護士與器械護士需共同對用過的器械、物品進行分類處理：①可重復使用器械（如手術刀、止血鉗、鑷子）需立即放入專用器械回收盒，用生理鹽水沖洗表面血液與污物，標注“污染器械”標識，由消毒供應中心專人回收，按“預清洗-主清洗-消毒-干燥-檢查-包裝-滅菌”流程處理，嚴禁未經(jīng)清洗直接存放；②一次性物品（如手術衣、手套、注射器、敷料）需分類放入醫(yī)療廢物袋，尖銳物品（如針頭、刀片）放入銳器盒，密封后由醫(yī)療廢物處置人員轉(zhuǎn)運，不得隨意丟棄或與生活垃圾混放；③手術器械臺、器械車等設備需用含氯消毒劑1000mg/L擦拭清潔，去除殘留污物，整理歸位至指定區(qū)域。2.環(huán)境整理術后需對手術間進行全面整理：①拆除手術床無菌單，更換新的床單位，用含氯消毒劑擦拭手術床、無影燈、器械臺、地面等表面，清理手術間內(nèi)雜物；②關閉非必要設備（如無影燈、電刀），檢查手術間空調(diào)、凈化系統(tǒng)、通風設備等是否正常運行；③整理手術相關記錄（如手術清點單、麻醉記錄、標本記錄），確保記錄完整、準確，與患者病歷一同歸檔，為后續(xù)醫(yī)療質(zhì)量追溯提供依據(jù)。八、監(jiān)督與落實1.日常監(jiān)督手術室護士長需每日對制度執(zhí)行情況進行督查，重點檢查：人員著裝規(guī)范度、環(huán)境秩序維護情況、手術預約流程合規(guī)性、消毒隔離落實情況、值班值守到位情況、物品借用與術后處理規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題立即要求整改，記錄在《手術室日常督查臺賬》，每周在科室會議上通報督查結(jié)果。2.考核問責將制度執(zhí)行情況納入科室人員績效考核，對嚴格遵守制度、表現(xiàn)優(yōu)秀的人員（如全年無違規(guī)記錄、應急處置到位、患者滿意度高）給予獎勵；對違反制度