零跌倒：患者跌倒預防全周期攻略S跌倒為何必須歸零藥物管理與健康宣教環(huán)境干預與設施配置數(shù)據(jù)監(jiān)測與持續(xù)改進評估工具與分級策略分級護理與應急響應目錄Content030506010201跌倒為何必須歸零02跌倒的嚴重后果真實案例顯示，跌倒可導致骨折、硬膜下出血等嚴重后果，

給患者帶來極大痛苦，甚至危

及生命，凸顯了預防跌倒的緊

迫性。01跌倒發(fā)生率與傷害率根據(jù)國家護理質(zhì)控中心數(shù)據(jù)，住院患者跌倒發(fā)生率居高不

下，每千床日因跌倒增加1.8天

住院時間與萬元費用，成為醫(yī)

院獲得性傷害的首位。03零跌倒目標的意義零跌倒不僅是降低傷害的關鍵，更是提升患者滿意度、優(yōu)化醫(yī)療資源利用的重要目標，

需要全體醫(yī)護人員共同努力。跌倒成為醫(yī)院第一例傷害

風險人群畫像與高危時刻

風險人群與高危時刻年齡大于65歲、意識障礙、視力不佳、使用利尿劑、頻繁如廁、術(shù)后24小時內(nèi)等是跌倒的高危因素。夜間2點至清晨6點及交接班時段是跌倒高發(fā)時刻，需重點防范。評估工具與分級策略Morse

與Hendrich

量表雙軌應用Morse

跌倒量表涵蓋六個維度，適用于綜合病房，能快速評估患者跌倒風險，幫助醫(yī)護人員制定針對性預防措施。Hendrich

量表包含八項指標，對認知障礙與藥物因素更敏感，適用于特定患者群體，提供更精準的風險評估。Morse跌倒量表Hendrich量表電子預警與床旁標識聯(lián)動01

02電子預警系統(tǒng)

床旁標識03多角色聯(lián)動通過電子預警與床旁標識，實現(xiàn)醫(yī)生、護理員、保潔員、家屬等多角色同頻共振，共同防

范跌倒風險。將評估結(jié)果嵌入電子病歷，自動彈窗提醒醫(yī)護人員，確保信

息及時傳遞，避免因信息不對

稱導致的跌倒風險。根據(jù)風險等級，使用不同顏色的腕帶和床尾卡標識，讓醫(yī)護

人員、家屬等能快速識別高危

患者，及時采取防護措施。環(huán)境干預與設施配置夜間照明與地面防滑改造01夜間照明建議在走廊安裝地燈，病房內(nèi)配備感應夜燈，保持夜間照度在50勒克斯左右，避免患者摸黑行走，降低跌倒風險。02地面防滑選擇防滑系數(shù)大于0.5的樹脂材料鋪設地面，潮濕清潔時放置警示牌，確保地面安全，減少因滑倒導致的跌倒事件。床單元與呼叫器安全設置

床單元與呼叫器安全設置調(diào)節(jié)病床高度至患者小腿長度中間位，確保剎車固定和護欄正確使用，呼叫器拉繩貼近枕頭，教會患者正確使用，降低因設備問題導致的跌倒風險。藥物管理與健康宣教高風險藥物審查與調(diào)整時機藥物審查與調(diào)整醫(yī)生在術(shù)前及轉(zhuǎn)科時聯(lián)合藥師審查處方，優(yōu)先選擇短效制劑或調(diào)整給藥時間，護理

人員加強用藥后監(jiān)測，降低藥物相關跌倒風險。高風險藥物鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、利尿劑等藥物易致低血壓、頭暈、尿頻，增加跌倒風險。醫(yī)

護人員需重點關注這些藥物的使用情況。0102患者與家屬同步教育方案出院延伸宣教內(nèi)容宣教對象內(nèi)容涵蓋起床法、鞋履選擇、風險分級含義等，通過回教與演示結(jié)合，確保患者能正確理解和執(zhí)行。出院前提供居家防跌倒手冊，延伸醫(yī)院干預至社區(qū)與家庭，實現(xiàn)宣教閉環(huán)，持續(xù)保障患者安全。宣教對象包括患者及家屬，確保雙方都了解跌倒預防的重要性，共同參與防范措施的實施。分級護理與應急響應低中高危差異化護理清單差異化護理措施根據(jù)患者跌倒風險等級，制定低、中、高危差異化護理清單，確保高危患者得到足夠強度的干預，減少遺漏。即時處置跌倒后立即評估意識與生命體征，就地制動，通知醫(yī)師，測量血壓血糖，必要時啟動綠色通道檢查，防止二次傷害。事件上報完成不良事件系統(tǒng)上報與影像資料拍照，24小時內(nèi)召開根本原因分析，形成改進措施并反饋全員，實現(xiàn)事件閉環(huán)管理。跌倒事件即時處置與上報數(shù)據(jù)監(jiān)測與持續(xù)改進趨勢預警應用折線圖呈現(xiàn)指標趨勢，若連續(xù)三月上升即觸發(fā)現(xiàn)場督查，對高?？剖以O置閾值預警，及時發(fā)現(xiàn)問題。核心指標重點關注跌倒發(fā)生率、傷害率、重復跌倒率三項核心指標，每月提取數(shù)據(jù)并與同期床日數(shù)對比，用數(shù)據(jù)驅(qū)動管理。質(zhì)控簡報指標異常自動推送質(zhì)控簡報，促使管理層及時投入資源，形成用數(shù)據(jù)

說話的管理文化，推動持續(xù)改進。跌倒指標統(tǒng)計與趨勢預警

多學科協(xié)作與零跌倒愿景多