醫(yī)院感染控制與管理細(xì)則醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者安全與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系醫(yī)療服務(wù)的安全性與有效性。為規(guī)范感染管理工作、降低感染風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院診療特點(diǎn)，制定本細(xì)則，旨在構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的感染防控體系，推動(dòng)感控工作標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化開展。一、組織管理體系構(gòu)建醫(yī)院感染防控需建立“院級(jí)統(tǒng)籌—科室落實(shí)—全員參與”的三級(jí)管理架構(gòu)，明確各層級(jí)職責(zé)，形成閉環(huán)管理機(jī)制。（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控、后勤等多部門負(fù)責(zé)人，主要職責(zé)為：審議感染防控制度與規(guī)劃，審核重大感控方案（如新建科室布局、大型設(shè)備采購的感控評(píng)估）；協(xié)調(diào)多部門資源保障感控工作開展，每季度召開會(huì)議分析感控重點(diǎn)問題并部署改進(jìn)措施。（二）感染管理科作為日常管理核心部門，需履行以下職能：監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)：開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)重點(diǎn)部門（如ICU、手術(shù)室）專項(xiàng)督導(dǎo)，指導(dǎo)科室優(yōu)化感控流程；培訓(xùn)與宣教：組織全院感控培訓(xùn)，編制針對(duì)性培訓(xùn)材料（如手衛(wèi)生操作視頻、職業(yè)暴露處置流程圖）；應(yīng)急處置：牽頭感染暴發(fā)調(diào)查與處置，制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練；數(shù)據(jù)管理：建立感控信息臺(tái)賬，定期分析感染率、漏報(bào)率等指標(biāo)，為管理決策提供依據(jù)。（三）科室感染管理小組以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為核心，感控醫(yī)生、感控護(hù)士為骨干，職責(zé)包括：落實(shí)本科室感控制度，制定科室感控計(jì)劃并組織實(shí)施；督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作等核心措施；及時(shí)上報(bào)感染病例，配合感控科開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)）；定期召開科室感控會(huì)議，分析問題并制定改進(jìn)措施（如針對(duì)某類手術(shù)感染率升高，優(yōu)化術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程）。二、重點(diǎn)部門感染防控要點(diǎn)不同診療區(qū)域因患者病情、操作類型差異，感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同，需實(shí)施差異化防控策略。（一）手術(shù)室手術(shù)室是感染防控的關(guān)鍵區(qū)域，需從環(huán)境、器械、人員三方面嚴(yán)格管控：環(huán)境管理：術(shù)前1小時(shí)開啟空氣凈化系統(tǒng)，術(shù)中維持正壓通風(fēng)；手術(shù)間地面、物表采用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，術(shù)后立即終末消毒，污染手術(shù)間（如感染手術(shù)）需用1000mg/L含氯消毒劑強(qiáng)化消毒；器械管理：手術(shù)器械遵循“清洗—消毒—滅菌”流程，植入物需生物監(jiān)測(cè)（滅菌后24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告）；外來器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一接收、處理，嚴(yán)禁科室自行滅菌；人員操作：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入手術(shù)室需二次更衣，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如術(shù)中手套破損立即更換）；手術(shù)切口分類管理，根據(jù)類型合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）ICU患者病情危重、侵入性操作多，需重點(diǎn)防控呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等：患者管理：實(shí)施“單間或分區(qū)”安置，多重耐藥菌（MDRO）感染患者單間隔離，床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)；每日評(píng)估侵入性操作必要性（如呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管），盡早撤機(jī)、拔管；設(shè)備管理：呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒（禁止反流至濕化器）；監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面每日用75%乙醇擦拭，污染時(shí)即刻消毒；口腔護(hù)理：每2~6小時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理（根據(jù)患者病情），使用氯己定漱口液降低VAP風(fēng)險(xiǎn)。（三）消毒供應(yīng)中心作為全院器械滅菌的“核心樞紐”，需嚴(yán)格把控“回收—清洗—滅菌—發(fā)放”全流程：回收與清洗：器械回收時(shí)分類放置（污染與清潔器械分箱），使用多酶清洗劑機(jī)械清洗，管腔器械需高壓水槍沖洗；清洗后器械外觀檢查，不合格者重新處理；滅菌監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌采用“物理+化學(xué)+生物”監(jiān)測(cè)（生物監(jiān)測(cè)每周一次，植入物滅菌時(shí)每鍋監(jiān)測(cè)）；環(huán)氧乙烷滅菌需監(jiān)測(cè)濃度、溫度、濕度及解析時(shí)間；儲(chǔ)存與發(fā)放：滅菌物品存放于清潔干燥環(huán)境，距地面≥20cm、距墻≥5cm；發(fā)放時(shí)遵循“先進(jìn)先出”原則，嚴(yán)禁發(fā)放過期或滅菌不合格物品。（四）血液透析室血液透析涉及大量血液暴露，需重點(diǎn)防控血源性感染：患者管理：首次透析患者篩查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病，陽性患者專區(qū)透析；透析前評(píng)估血管通路感染風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者保持通路清潔；設(shè)備管理：透析機(jī)每次使用后水路消毒（如檸檬酸消毒），每周化學(xué)消毒；水處理系統(tǒng)每月監(jiān)測(cè)細(xì)菌、內(nèi)毒素，超標(biāo)時(shí)立即消毒并查找原因；復(fù)用管理：透析器復(fù)用需嚴(yán)格評(píng)估（如一次性透析器禁止復(fù)用），復(fù)用前外觀檢查、容量測(cè)試，復(fù)用后標(biāo)注次數(shù)與日期。三、人員感染防護(hù)與管理感控工作的核心是“人”，需規(guī)范醫(yī)務(wù)人員、患者及工勤人員的行為，形成全員防控意識(shí)。（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后），洗手時(shí)長(zhǎng)≥40秒，手消時(shí)長(zhǎng)≥20秒；科室手衛(wèi)生設(shè)施配備率100%，干手用品保持清潔干燥；防護(hù)用品使用：接觸血液、體液時(shí)戴手套，可能噴濺時(shí)加戴護(hù)目鏡、隔離衣；呼吸道傳染病流行時(shí)，根據(jù)傳播途徑選擇N95口罩、醫(yī)用外科口罩；職業(yè)暴露處置：銳器傷后，立即在傷口旁端輕輕擠壓、肥皂水沖洗、75%乙醇/碘伏消毒；24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科，根據(jù)暴露源評(píng)估是否接種疫苗或使用預(yù)防性藥物。（二）患者與陪護(hù)管理患者宣教：通過床旁宣教、手冊(cè)等形式，指導(dǎo)患者及家屬掌握手衛(wèi)生方法（如七步洗手法），告知探視制度（如重癥病房限探視人數(shù)及時(shí)長(zhǎng)）；隔離管理：感染性疾病患者（如肺結(jié)核、MDRO感染）按要求隔離，病房門口放置速干手消毒劑、隔離衣，陪護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)后進(jìn)入隔離病房；陪護(hù)健康管理：陪護(hù)人員需無發(fā)熱、呼吸道癥狀，必要時(shí)核酸檢測(cè)，更換陪護(hù)時(shí)重新評(píng)估健康狀況。（三）工勤人員管理清潔消毒培訓(xùn)：明確清潔區(qū)域劃分（清潔區(qū)、污染區(qū)），清潔工具“一室一用一消毒”，禁止交叉使用；醫(yī)療廢物暫存間每日含氯消毒劑消毒，地面有血液污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒劑覆蓋消毒30分鐘；醫(yī)療廢物處理：嚴(yán)格分類收集（感染性廢物用黃色袋，損傷性廢物用利器盒），包裝外粘貼標(biāo)識(shí)（注明類別、科室、日期），暫存時(shí)間不超過48小時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)雙人核對(duì)。四、感染監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)通過系統(tǒng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)感染隱患，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如PDCA、魚骨圖）推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)，是感控工作的核心方法。（一）監(jiān)測(cè)體系建設(shè)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：采用“主動(dòng)監(jiān)測(cè)+被動(dòng)上報(bào)”結(jié)合，感控專職人員每日查閱病歷、檢驗(yàn)報(bào)告識(shí)別感染病例；科室醫(yī)生電子病歷中及時(shí)填報(bào)，感控科每月匯總分析，計(jì)算感染率、漏報(bào)率（目標(biāo)漏報(bào)率≤10%）；消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：每月監(jiān)測(cè)手術(shù)室、ICU空氣（平皿暴露法）、物表（棉拭子法）、醫(yī)務(wù)人員手（棉拭子法），每季度監(jiān)測(cè)消毒供應(yīng)中心滅菌器械（生物監(jiān)測(cè)）；耐藥菌監(jiān)測(cè)：對(duì)MDRO（如MRSA、CRE）實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)感染病例后立即隔離，追蹤密切接觸者，開展環(huán)境采樣（如床單元、設(shè)備表面），評(píng)估傳播風(fēng)險(xiǎn)。（二）數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)數(shù)據(jù)反饋：感控科每月向科室反饋監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如某科室手術(shù)部位感染率升高），召開科室感控會(huì)議分析原因（如術(shù)前備皮方式不當(dāng)、抗菌藥物使用時(shí)機(jī)不合理）；質(zhì)量改進(jìn)：針對(duì)問題制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化術(shù)前備皮流程為“手術(shù)當(dāng)日備皮+電動(dòng)剃毛”），運(yùn)用PDCA循環(huán)跟蹤效果（如連續(xù)3個(gè)月監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染率，評(píng)估改進(jìn)成效）；制度優(yōu)化：每年修訂感控制度，將新規(guī)范（如新型消毒劑使用指南）、新技術(shù)（如腔鏡手術(shù)感控要求）納入細(xì)則，確保制度與時(shí)俱進(jìn)。五、培訓(xùn)與應(yīng)急處置感控能力的提升依賴系統(tǒng)培訓(xùn)，突發(fā)感染事件的有效處置需依托完善的應(yīng)急預(yù)案。（一）分層培訓(xùn)體系新員工培訓(xùn)：入職后1周內(nèi)完成感控基礎(chǔ)培訓(xùn)（手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理），考核合格后方可上崗；在崗人員培訓(xùn)：每年開展感控繼續(xù)教育（如“多重耐藥菌防控”“消毒技術(shù)新進(jìn)展”），重點(diǎn)科室（如感染科、ICU）每半年開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如穿脫防護(hù)服實(shí)操）；工勤人員培訓(xùn)：每季度培訓(xùn)清潔消毒流程、醫(yī)療廢物分類，采用“理論+實(shí)操”考核（如現(xiàn)場(chǎng)演示醫(yī)療廢物打包），不合格者補(bǔ)考。（二）應(yīng)急處置機(jī)制感染暴發(fā)處置：發(fā)現(xiàn)3例及以上同種同源感染病例時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，2小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地衛(wèi)生行政部門；感控科聯(lián)合臨床科室開展調(diào)查（采集標(biāo)本、追溯感染源），采取隔離患者、強(qiáng)化消毒、調(diào)整抗菌藥物等措施，直至感染得到控制；突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)：如新冠疫情期間，啟動(dòng)預(yù)檢分診（設(shè)置發(fā)熱門診、緩沖病房），落實(shí)醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)（普通門診戴醫(yī)用外科口罩，隔離病房穿防護(hù)服），儲(chǔ)備防護(hù)物資（口罩、防護(hù)服、消毒劑），定期開展應(yīng)急演練（如患者核酸陽性后的轉(zhuǎn)運(yùn)、病房終末消毒）；職業(yè)暴露應(yīng)急：感控科建立“職業(yè)暴露處置包”（含沖洗液、消毒劑、應(yīng)急藥物），醫(yī)務(wù)人員發(fā)生暴露后可快速獲?。槐┞逗?8小時(shí)內(nèi)完成暴露源檢測(cè)，72小時(shí)內(nèi)評(píng)估預(yù)防用藥必要性。六、監(jiān)督與考核通過嚴(yán)格監(jiān)督與科學(xué)考核，確保感控制度落地，形成“全員重視、全程管控”的良好氛圍。（一）監(jiān)督檢查機(jī)制日常督查：感控科每周抽查重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心），檢查手衛(wèi)生依從性、器械滅菌記錄、醫(yī)療廢物管理等，現(xiàn)場(chǎng)反饋問題并下達(dá)整改通知書；專項(xiàng)督查：每季度開展“感控專項(xiàng)行動(dòng)”（如“手衛(wèi)生月”“消毒質(zhì)量專項(xiàng)檢查”），針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)（如門診診室感控管理）重點(diǎn)督查；科室自查：各科室每月開展感控自查，填寫《科室感控自查表》（涵蓋制度落實(shí)、操作規(guī)范、環(huán)境清潔等），自查結(jié)果報(bào)感控科備案。（二）績(jī)效考核與獎(jiǎng)懲考核指標(biāo)：將醫(yī)院感染率、手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌合格率、感染暴發(fā)事件等納入科室績(jī)效考核，權(quán)重不低于5%；獎(jiǎng)懲措施：感控工作優(yōu)秀的科室與個(gè)人給予表彰（如“感控先進(jìn)