急性腦梗死溶栓指征及禁忌詳解一、引言急性腦梗死（缺血性腦卒中）是神經(jīng)科常見急癥，靜脈溶栓是恢復腦血流、改善預后的關鍵手段。目前臨床常用溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，阿替普酶）、尿激酶等。把握溶栓的指征與禁忌，是平衡“再通獲益”與“出血風險”的核心前提，直接影響患者預后。二、溶栓治療的核心指征（一）時間窗要求1.rt-PA（阿替普酶）：發(fā)病至溶栓啟動時間≤4.5小時（部分后循環(huán)梗死患者，經(jīng)多模態(tài)影像評估腦缺血半暗帶存在時，時間窗可適當延長，但需嚴格評估）。2.尿激酶：發(fā)病至溶栓啟動時間≤6小時（國內指南推薦，需結合患者具體情況）。時間窗的本質是“缺血半暗帶”的存在時間——腦組織缺血后，中心壞死區(qū)周圍的可逆性缺血腦組織若能及時再通，可避免進展為梗死。因此，時間越短，溶栓獲益/風險比越高。（二）臨床診斷與影像學排除1.臨床確診為缺血性卒中：存在突發(fā)的神經(jīng)功能缺損癥狀（如偏癱、言語障礙、偏盲等），且癥狀持續(xù)≥10分鐘（排除短暫性腦缺血發(fā)作[TIA]）。2.頭顱CT/MRI排除顱內出血（包括腦實質出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血等），且無早期大面積腦梗死征象（如CT示多腦葉低密度影>1/3大腦半球）。（三）神經(jīng)功能評分適配常用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估病情：多數(shù)指南推薦NIHSS評分4~25分的患者溶栓獲益更明確（評分<4分的“輕微卒中”可能自發(fā)緩解，評分>25分的“重癥卒中”出血風險高，但需結合時間窗、影像評估后個體化決策）。（四）患者/家屬知情同意溶栓存在出血（如顱內出血、消化道出血等）風險，需向患者或家屬充分告知獲益與風險，在知情同意后實施。三、溶栓治療的禁忌證（一）絕對禁忌證（禁止溶栓，風險遠大于獲益）1.顱內出血史/病變：既往顱內出血（包括腦實質、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室出血）；顱內腫瘤、動靜脈畸形（AVM）、動脈瘤（存在出血潛在風險）。2.近期嚴重創(chuàng)傷/卒中：近3個月內有嚴重頭顱外傷或缺血性卒中史（增加出血風險）。3.活動性出血：近1周內有消化道、泌尿系統(tǒng)等活動性內出血（或出血傾向未糾正）。4.血壓失控：溶栓前收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg（頑固性高血壓易誘發(fā)腦出血，需先降壓至安全范圍，但短時間內難以控制者禁忌）。5.凝血功能障礙：口服華法林者INR>1.7或PT>15秒（未用抗凝藥者PT正常）；使用直接凝血酶抑制劑（如達比加群）或Xa因子抑制劑（如利伐沙班），且抗凝活性未被逆轉（如無特異性拮抗劑或未行凝血功能糾正）；血小板計數(shù)<100×10?/L（血小板過低無法有效止血）。6.血糖異常：血糖<2.7mmol/L（低血糖可模擬卒中癥狀，需先糾正）或>22.2mmol/L（高血糖增加出血風險）。（二）相對禁忌證（需個體化權衡風險-獲益）1.“輕微”或“快速改善”的卒中：癥狀輕微（如NIHSS<4分）或發(fā)病后癥狀快速緩解（需警惕“癥狀波動”，如TIA后進展為卒中，需動態(tài)評估）。2.特殊生理狀態(tài)：妊娠（需結合孕周、病情緊急程度，與產(chǎn)科、神經(jīng)科多學科決策）。3.癲癇相關：癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損（需鑒別是“卒中”還是“癲癇后Todd麻痹”，若為卒中仍可考慮溶栓）。4.近期手術/創(chuàng)傷：近2周內大型外科手術（如開腹、開胸手術）或嚴重創(chuàng)傷（如骨折、臟器挫傷）；近3周內胃腸道/泌尿系統(tǒng)出血（非活動性，但出血風險未完全消除）。5.心血管病史：近3個月內心肌梗死（心肌損傷未修復，溶栓可能誘發(fā)心梗部位出血）。6.高齡/重癥：年齡>80歲（既往視為相對禁忌，現(xiàn)指南放寬，但需結合NIHSS、時間窗等綜合評估）；NIHSS>25分的重癥卒中（出血風險高，但部分患者仍可通過多模態(tài)影像評估缺血半暗帶后嘗試溶栓）。四、臨床決策的關鍵思路溶栓決策需動態(tài)、個體化：時間窗內的患者，即使存在相對禁忌（如高齡、輕微卒中），也需結合“缺血半暗帶”影像（如MRI-DWI/PWI不匹配、CTP低灌注區(qū)與梗死核心不匹配）評估獲益；接近時間窗上限（如rt-PA4.5小時臨界值）的患者，需更謹慎權衡——若缺血半暗帶明確，可考慮溶栓；若梗死核心大、缺血半暗帶小，則風險升高；合并多種相對禁忌時（如高齡+輕微卒中+近3周出血史），需與家屬充分溝通，明確“可能獲益”與“潛在風險”的權重。五、總結急性腦梗死溶栓的“指征”是“獲益的前提”，“禁忌”是“風險的紅線”。臨床實踐中，需以“時間窗”為核心，結合影像評估（缺血半暗帶）、神經(jīng)功能評分、凝血/血壓/血糖狀態(tài)，動態(tài)平衡“再通獲益”與“出血風險”。對臨界病例，多學科會診（神經(jīng)科、影