2025年護(hù)理試題及答案大題一、患者，女，72歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L。查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300pg/ml），血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，空腹血糖8.9mmol/L，B超提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%。問(wèn)題：1.該患者目前最可能的醫(yī)療診斷是什么？依據(jù)是什么？2.列出主要的護(hù)理診斷（至少4個(gè)）。3.針對(duì)該患者的水腫癥狀，寫出具體的護(hù)理措施。答案：1.醫(yī)療診斷：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿??；低鉀血癥；低鈉血癥。依據(jù)：①慢性心衰依據(jù)：老年女性，有高血壓、糖尿病病史（心衰高危因素）；反復(fù)胸悶氣促10年（慢性病程），本次加重伴雙下肢水腫（右心衰竭表現(xiàn)）；查體頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢水腫（體循環(huán)淤血），雙肺底濕啰音（肺循環(huán)淤血）；NT-proBNP顯著升高（心衰敏感指標(biāo)），LVEF降低（收縮性心衰）。②高血壓病3級(jí)：BP165/95mmHg，既往最高180/110mmHg，伴心衰（極高危）。③糖尿病：空腹血糖8.9mmol/L，有長(zhǎng)期口服降糖藥史。④電解質(zhì)紊亂：血鉀3.2mmol/L（＜3.5），血鈉132mmol/L（＜135）。2.主要護(hù)理診斷：①氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)；②體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)；③活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、下肢深靜脈血栓；⑤營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸淤血致消化吸收功能減弱有關(guān)（任選4個(gè)）。3.水腫護(hù)理措施：①體位：取半臥位，雙下肢抬高15-30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫；②飲食管理：限制鈉鹽攝入（＜5g/d），避免腌制食品；控制液體入量（前1日尿量+500ml），記錄24小時(shí)出入量；③皮膚護(hù)理：保持床單位平整干燥，每日溫水清潔下肢，避免用力搓擦；使用軟枕墊高下肢，每2小時(shí)協(xié)助翻身，觀察受壓部位皮膚有無(wú)發(fā)紅、破潰；④用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mgivqd），注意監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉變化，觀察尿量（目標(biāo)尿量1500-2000ml/d），若出現(xiàn)乏力、腹脹、心律失常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；⑤病情觀察：每日同一時(shí)間、同一部位測(cè)量體重（晨起空腹、排尿后），記錄水腫范圍及程度變化（如從雙下肢++轉(zhuǎn)為+）。二、患者，男，58歲，因“上腹痛伴黑便3天”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型癌，病理證實(shí)為低分化腺癌。行“根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（BillrothⅡ式吻合）”，術(shù)后第5天，患者主訴左上腹持續(xù)性脹痛，伴發(fā)熱（T38.9℃），惡心未嘔吐，腹腔引流管引出約200ml淡褐色渾濁液體，查血常規(guī)：WBC16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，腹部CT提示吻合口周圍積液。問(wèn)題：1.該患者最可能出現(xiàn)了哪種術(shù)后并發(fā)癥？診斷依據(jù)是什么？2.列出該并發(fā)癥的主要護(hù)理措施。3.簡(jiǎn)述預(yù)防該并發(fā)癥的關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)。答案：1.術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺。診斷依據(jù)：①時(shí)間：胃大部切除術(shù)后5天（吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后3-7天）；②癥狀：左上腹持續(xù)性脹痛（吻合口周圍炎癥刺激）、發(fā)熱（感染表現(xiàn)）；③體征：腹腔引流液為淡褐色渾濁液體（消化液滲漏）；④輔助檢查：WBC及中性粒細(xì)胞升高（感染），CT提示吻合口周圍積液（滲漏積聚）。2.主要護(hù)理措施：①禁食、胃腸減壓：立即停止經(jīng)口進(jìn)食，保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)（若引出咖啡樣液體提示上消化道出血）；②體位：取半臥位，使腹腔滲液積聚于盆腔，減少毒素吸收，同時(shí)減輕對(duì)膈肌的刺激；③引流管護(hù)理：妥善固定腹腔引流管，避免折疊、扭曲，記錄24小時(shí)引流量（若突然增多或性狀改變及時(shí)報(bào)告）；每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作；④抗感染治療：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3givgttq8h），觀察用藥反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）；⑤營(yíng)養(yǎng)支持：通過(guò)中心靜脈置管給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)及維生素，維持正氮平衡；⑥疼痛管理：評(píng)估疼痛程度（數(shù)字評(píng)分法），遵醫(yī)囑給予哌替啶50mgim（避免使用嗎啡，以免抑制呼吸），觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（如惡心、便秘）；⑦心理護(hù)理：向患者解釋瘺的原因及治療方案，緩解焦慮情緒，鼓勵(lì)家屬陪伴支持。3.預(yù)防關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)備：糾正貧血（Hb＜80g/L時(shí)輸血）、低蛋白血癥（ALB＜30g/L時(shí)輸注白蛋白），改善營(yíng)養(yǎng)狀況；術(shù)前3天開始口服腸道抗生素（如甲硝唑0.4gtid），術(shù)前晚清潔灌腸；②術(shù)中配合：與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)吻合口張力（避免過(guò)緊）、血運(yùn)（觀察吻合口邊緣黏膜顏色）；③術(shù)后早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)協(xié)助床上翻身，術(shù)后48小時(shí)坐起，術(shù)后72小時(shí)床邊站立，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；④飲食管理：術(shù)后肛門排氣后，從少量溫水（20ml/次）開始，逐步過(guò)渡到流質(zhì)（米湯50ml/次，q2h）、半流質(zhì)（粥100ml/次，q3h），避免過(guò)早攝入牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物；⑤監(jiān)測(cè)指標(biāo)：術(shù)后每日觀察腹腔引流液性狀（正常為淡血性，24小時(shí)＜200ml），若出現(xiàn)渾濁、膿性或含膽汁樣液體及時(shí)報(bào)告；監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后3天內(nèi)低熱＜38.5℃為吸收熱，持續(xù)高熱提示感染）。三、初產(chǎn)婦，28歲，G1P0，孕40?2周，規(guī)律宮縮12小時(shí)入院。產(chǎn)程進(jìn)展順利，經(jīng)陰道分娩一男嬰，體重3500g，Apgar評(píng)分1分鐘9分（膚色扣1分），5分鐘10分。胎盤娩出后，助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)陰道出血量約500ml，色暗紅，子宮輪廓不清，質(zhì)軟如袋狀，按壓宮底有大量血液及血塊涌出。問(wèn)題：1.該產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的最可能原因是什么？判斷依據(jù)是什么？2.請(qǐng)寫出針對(duì)該原因的急救護(hù)理措施。3.列出產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)（至少5項(xiàng)）。答案：1.最可能原因：子宮收縮乏力。判斷依據(jù)：①出血時(shí)間：胎盤娩出后（子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見原因，多發(fā)生在胎盤娩出后）；②出血特點(diǎn)：陰道出血量多（＞500ml），色暗紅（非鮮紅色，排除軟產(chǎn)道裂傷）；③子宮體征：子宮輪廓不清、質(zhì)軟如袋狀（宮縮乏力時(shí)子宮失去正常收縮呈弛緩狀態(tài)）；④按壓反應(yīng)：按壓宮底有大量血液及血塊涌出（宮腔積血，提示子宮收縮不良導(dǎo)致血竇開放）。2.急救護(hù)理措施：①子宮按摩：立即采取腹部-陰道雙手按摩法（一手置于產(chǎn)婦腹部，握住宮底并按壓，另一手戴無(wú)菌手套置于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，雙手相對(duì)持續(xù)均勻按摩15-20分鐘）；②應(yīng)用宮縮劑：遵醫(yī)囑首選縮宮素10U宮體注射+10U加入0.9%NS500ml靜滴（每分鐘40滴）；若效果不佳，改用卡前列素氨丁三醇250μg深部肌注（哮喘患者禁用）；③充盈膀胱：檢查膀胱是否充盈（必要時(shí)導(dǎo)尿），因膀胱充盈可阻礙子宮收縮；④糾正休克：立即開放2條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于輸血），快速輸注乳酸林格液1000ml，同時(shí)配血輸注紅細(xì)胞懸液4U；監(jiān)測(cè)生命體征（每5分鐘測(cè)BP、P、R），目標(biāo)收縮壓＞90mmHg，尿量＞30ml/h；⑤病情觀察：記錄陰道出血的量、顏色、性狀（若出現(xiàn)不凝血提示凝血功能障礙），按摩后宮體是否變硬（變硬提示宮縮改善），記錄24小時(shí)總出血量（需精確測(cè)量，如使用聚血盆）。3.產(chǎn)后2小時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①生命體征：BP（正常110-130/70-85mmHg）、P（正常60-100次/分）、R（正常16-20次/分）、T（正常36-37.5℃）；②子宮收縮情況：觸診宮底高度（正常平臍或臍下1指）、硬度（硬如額頭為正常）；③陰道出血量：使用稱重法（血液重量=敷料濕重-干重，1g=1ml）或面積法（10cm×10cm=10ml）精確測(cè)量；④膀胱充盈度：叩診恥骨聯(lián)合上方（鼓音提示充盈，需及時(shí)導(dǎo)尿）；⑤會(huì)陰傷口：觀察有無(wú)紅腫、滲血、血腫（直徑＞3cm需報(bào)告醫(yī)生）；⑥產(chǎn)婦主訴：有無(wú)頭暈、心慌、肛門墜脹感（后者提示陰道壁血腫）。四、患兒，男，出生5天，因“皮膚黃染3天，加重1天”入院。足月兒，順產(chǎn)，出生體重3200g，無(wú)窒息史。母乳喂養(yǎng)，每日哺乳8-10次，大便4-5次/日，色黃。查體：T36.9℃，P135次/分，R40次/分，全身皮膚重度黃染（顏面、軀干、四肢、手足心均黃染），鞏膜黃染（++），心肺聽診無(wú)異常，腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽紅素（TSB）385μmol/L（足月兒正常＜221μmol/L），直接膽紅素（DB）15μmol/L（＜34μmol/L），間接膽紅素（IB）370μmol/L；血型：A型，Rh陽(yáng)性；母親血型：O型，Rh陽(yáng)性；Coombs試驗(yàn)（-）。問(wèn)題：1.該患兒黃疸的類型是什么？診斷依據(jù)是什么？2.列出光療的具體護(hù)理措施。3.簡(jiǎn)述需要警惕的黃疸加重表現(xiàn)（至少4項(xiàng)）。答案：1.黃疸類型：新生兒病理性黃疸。診斷依據(jù)：①出現(xiàn)時(shí)間：生后2天出現(xiàn)（病理性黃疸可在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，足月兒＞221μmol/L需警惕）；②程度：TSB385μmol/L＞221μmol/L（足月兒生理性黃疸峰值＜221μmol/L）；③進(jìn)展速度：生后3天加重（生理性黃疸生后4-5天達(dá)高峰，每日上升＜85μmol/L，該患兒每日上升約128μmol/L，超過(guò)正常）；④消退時(shí)間：生后5天未消退（生理性黃疸足月兒生后2周消退）；⑤伴隨表現(xiàn)：手足心黃染（提示TSB＞340μmol/L，為重度黃疸）。2.光療護(hù)理措施：①光療前準(zhǔn)備：清潔患兒皮膚（去除油脂，增加光療效果），剪短指甲（防止抓撓皮膚）；用黑色眼罩遮蓋雙眼（避免視網(wǎng)膜損傷），用尿布遮蓋會(huì)陰部（保護(hù)生殖器）；②光療中護(hù)理：選擇單面或雙面光療（TSB＞340μmol/L用雙面），燈管距患兒皮膚30-50cm；每2小時(shí)翻身1次（確保全身皮膚均勻受光）；監(jiān)測(cè)體溫（每1小時(shí)測(cè)T1次，維持36-37.5℃，若＞38℃暫停光療并物理降溫）；觀察患兒反應(yīng)（有無(wú)煩躁、嗜睡、皮疹）；記錄光療開始及結(jié)束時(shí)間（總時(shí)長(zhǎng)根據(jù)TSB調(diào)整，一般12-24小時(shí)）；③喂養(yǎng)管理：光療期間每2-3小時(shí)喂奶1次（母乳或配方奶），喂奶后拍背防嗆奶；若患兒拒食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液（10%GS60-80ml/kg/d）；④監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每6-8小時(shí)復(fù)查TSB（降至171μmol/L以下可停光療）；觀察大便性狀（光療后可出現(xiàn)綠色稀便，屬正常反應(yīng)）；⑤皮膚護(hù)理：每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔；若出現(xiàn)紅色皮疹，暫停光療并涂抹爐甘石洗劑；⑥光療后護(hù)理：清潔皮膚，去除眼罩及尿布，觀察皮膚黃染消退情況，與家屬溝通光療效果及后續(xù)注意事項(xiàng)。3.需警惕的加重表現(xiàn)：①黃疸進(jìn)展快：24小時(shí)內(nèi)TSB上升＞85μmol/L；②出現(xiàn)新癥狀：嗜睡、拒乳、反應(yīng)差（提示膽紅素腦病早期）；③肌張力改變：肌張力增高（角弓反張）或降低（松軟）；④神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：尖叫、抽搐、凝視（膽紅素腦病典型表現(xiàn)）；⑤大便顏色變淺：白陶土樣便（提示膽道閉鎖可能）；⑥尿量減少：＜1ml/kg/h（提示脫水或腎功能損傷）。五、患者，男，65歲，因“腦梗死”致左側(cè)肢體偏癱、吞咽障礙，需長(zhǎng)期鼻飼飲食。責(zé)任護(hù)士為其進(jìn)行鼻飼操作。問(wèn)題：1.簡(jiǎn)述鼻飼操作的正確步驟（從核對(duì)患者開始至整理用物結(jié)束）。2.列出鼻飼過(guò)程中需重點(diǎn)觀察的內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。3.若患者鼻飼后出現(xiàn)腹脹、腹瀉，可能的原因有哪些？如何處理？答案：1.正確步驟：①核對(duì)：攜用物至床旁，核對(duì)患者姓名、床號(hào)（使用雙向核對(duì)法：“請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？”“張某某”），解釋操作目的（“現(xiàn)在為您鼻飼，會(huì)有些不適，請(qǐng)配合”）；②體位：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30-45°），無(wú)法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷患者頭偏向一側(cè)；③檢查胃管：確認(rèn)胃管在位（三種方法：回抽見胃液；聽氣過(guò)水聲：向胃管內(nèi)注入10ml空氣，聽診器于上腹部聞及氣過(guò)水聲；觀察無(wú)咳嗽、發(fā)紺），標(biāo)記胃管刻度（確認(rèn)無(wú)脫出）；④準(zhǔn)備食物：鼻飼液溫度38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫不燙），量200-300ml/次，間隔＞2小時(shí)；⑤灌注：先注入20ml溫水（確認(rèn)胃管通暢），再緩慢注入鼻飼液（15-20ml/分鐘），注入完畢再注入20ml溫水沖洗胃管（防止堵塞）；⑥固定：反折胃管末端，用紗布包裹，膠布固定于面頰部；⑦整理：協(xié)助患者取舒適體位，清理用物，記錄鼻飼時(shí)間、量及患者反應(yīng)。2.重點(diǎn)觀察內(nèi)容：①胃潴留情況：鼻飼前回抽胃液，若殘余量＞150ml（或超過(guò)上次鼻飼量的1/3），暫停鼻飼并報(bào)告醫(yī)生；②呼吸情況：灌注過(guò)程中觀察有無(wú)嗆咳、呼吸急促（提示誤吸）；③腹部體征：聽診腸鳴音（正常4-5次/分），觸診有無(wú)腹脹、壓痛；④胃液性狀：回抽胃液若為咖啡色或血性（提示上消化道出血），立即停止鼻飼并送檢隱血；⑤體溫變化：若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃），警惕吸入性肺炎；⑥皮膚情況：長(zhǎng)期鼻飼患者觀察鼻翼及面部皮膚有無(wú)壓紅、破潰（胃管壓迫所致）。3.腹脹、腹瀉的可能原因及處理：原因：①鼻飼液溫度過(guò)低（＜35℃）刺激胃腸道；②鼻飼液濃度過(guò)高（滲透壓＞300mOsm/L）導(dǎo)致滲透性腹瀉；③輸注速度過(guò)快（＞20ml/分鐘）；④食物被污染