2025/11/191急診危重心律失常的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波2025/11/192目標(biāo)

心電圖基礎(chǔ)讀圖方法臨床要點(diǎn)急診處理2025/11/193正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前分支浦肯野纖維左后分支2025/11/194心率判定——300法則心率=

300除以相鄰兩個(gè)QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率1300215031004755606502025/11/195心率判定2025/11/196心率意義HR為60-100正常HR>100=心動(dòng)過(guò)速HR<60=心動(dòng)過(guò)緩2025/11/197竇性心動(dòng)過(guò)緩2025/11/198節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整

P波或QRS波群的間距是否相等?

每個(gè)QRS之前是否有P波?PR間期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的時(shí)限是否正常?0.04sec-0.12sec

2025/11/199QRS波群電軸電軸代表心臟電活動(dòng)的總體方向

正常電軸為–30到+90度2025/11/1910電軸判定（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負(fù)向電軸右偏負(fù)向正向2025/11/1911兩步法首先使用I和aVF劃分電軸的象限，直觀方便

如果電軸位于“左偏象限”

，再分析II導(dǎo)聯(lián)

2025/11/19122025/11/1913I和aVF均為“+”=電軸正常I和aVF均為“-”=西北電軸

無(wú)人區(qū)電軸

I導(dǎo)聯(lián)為“-”和aVF為“+”=電軸右偏I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)“+”和“-”

II導(dǎo)聯(lián)為“+”=正常電軸II導(dǎo)聯(lián)為“-”ve=電軸左偏2025/11/19142025/11/1915西北電軸(無(wú)人區(qū)電軸)的原因肺氣腫高鉀血癥

導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接

心臟起搏

室性心動(dòng)過(guò)速

2025/11/1916無(wú)人區(qū)電軸2025/11/1917心動(dòng)過(guò)速的急診處理2025/11/1918頻率分類(lèi)原因心率范圍陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速150-250撲動(dòng)250-350顫動(dòng)350-4502025/11/1919鑒別診斷心動(dòng)過(guò)速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動(dòng)（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整心房顫動(dòng)房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速2025/11/1920節(jié)律不規(guī)整常見(jiàn)于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動(dòng)2025/11/1921心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走)P波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于100/分2025/11/1922多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，P’形態(tài)不一，房率超過(guò)100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見(jiàn)于:COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別2025/11/19232025/11/1924心房顫動(dòng)P波消失(眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng))心室率不規(guī)整常見(jiàn)于:心臟疾患(CAD,CHF)甲亢心包積液飲酒2025/11/1925房顫（窄QRS波群）2025/11/1926急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過(guò)48小時(shí)?2025/11/1927房顫室率評(píng)估房顫時(shí)心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時(shí)心室率可以達(dá)到200次/分。心室率超過(guò)200次/分，提示心房通過(guò)旁路下傳，心室率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)受損、室顫和猝死的危險(xiǎn)。2025/11/1928預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2025/11/1929房顫治療焦點(diǎn)4個(gè)需要考慮的問(wèn)題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4. 指征明確開(kāi)始抗凝治療2025/11/1930房顫率控制治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率<100bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項(xiàng)：

經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮??！

2025/11/1931心房撲動(dòng)2025/11/1932心房撲動(dòng)2025/11/1933BIX法則12025/11/1934BIX法則32025/11/1935節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點(diǎn)窄QRS波群有P’波（常隱藏于QRS波群之中）2025/11/1936室上性心動(dòng)過(guò)速2025/11/1937預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)QRS波群增寬(>0.12sec)Delta波可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速,房撲和房顫2025/11/1938預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2025/11/19392025/11/1940寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯室性心動(dòng)過(guò)速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律2025/11/1941陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動(dòng)過(guò)速心室率過(guò)快，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致心臟功能受損2025/11/1942持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2025/11/1943特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無(wú)明顯冠心病史無(wú)心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)）通常對(duì)鈣通道阻滯劑有效2025/11/1944起源部位2025/11/1945右室流出道特發(fā)性室速2025/11/1946左室心尖部特發(fā)性室速2025/11/1947急診處理藥物治療血流動(dòng)力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2025/11/1948藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過(guò)緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑2025/11/1949直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200J？）無(wú)脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無(wú)脈，都按室顫治療2025/11/1950尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴(yán)重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長(zhǎng)QT綜合征)2025/11/1951“紡錘”

&“麥浪”2025/11/1952藥物誘導(dǎo)的QT間期延長(zhǎng)停藥：對(duì)服用延長(zhǎng)QT間期藥物的患者，如果QTc≥500ms或比基線延長(zhǎng)60ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心動(dòng)過(guò)緩和電解質(zhì)2025/11/1953電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無(wú)脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次提升心率，避免長(zhǎng)間歇起搏維持心率＞70bpm（90bpm？）異丙腎？2025/11/1954多形性室速藥物治療補(bǔ)鉀：維持血鉀4.5-5mmol/L抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌2025/11/1955室顫正常QRS波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率350-450次/分分為粗顫和細(xì)顫2025/11/19562025/11/1957傳導(dǎo)阻滯竇房（SA）阻滯房室（AV）阻滯束支阻滯（BBB）2025/11/1958竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)不能正常起搏心房常見(jiàn)于:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見(jiàn)于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS患者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速和竇性心動(dòng)過(guò)緩交替發(fā)作2025/11/1959一度房室阻滯PR間期固定，并>0.2sec2025/11/1960二度房室阻滯莫氏1型（文氏型）PR間期逐漸延長(zhǎng),然后QRS波群脫落通常為非病理性莫氏2型PR間期固定,但QRS波群脫落無(wú)規(guī)律可表現(xiàn)為2∶1或3∶1常為永久性，可進(jìn)展為完全性房室阻滯2025/11/1961二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）2025/11/1962二度房室阻滯-莫氏2型2∶13∶12025/11/19632∶1房室阻滯莫氏一型還是二型？…迷走神經(jīng)按摩，可改變房室傳導(dǎo)比例對(duì)莫氏一型，使文氏型阻滯更容易識(shí)別(2∶1下傳比例可變?yōu)?∶2或4∶3)莫氏二型，可變成1∶1房室傳導(dǎo)2025/11/1964三度房室阻滯PR間期不固定，房室分離P波的頻率快于QRS波群的頻率可出現(xiàn)交界性逸搏窄QRS波群心室頻率:40-60/min.室性逸搏QRS波群類(lèi)似室早心室頻率:20-40/min.2025/11/1965三度房室阻滯（交界性逸搏）2025/11/