先天性直腸閉鎖伴直腸皮膚瘺的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患兒男性，胎齡38+2周，因“生后24小時未排胎便，發(fā)現(xiàn)會陰部異常瘺口”于2025年3月10日收入我院新生兒外科?；純合礕1P1，其母孕期定期產(chǎn)檢，孕22周胎兒系統(tǒng)超聲提示“直腸遠(yuǎn)端顯示不清，可疑直腸閉鎖”，孕38周因“胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3.2kg，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。生后患兒出現(xiàn)嘔吐，為黃綠色胃內(nèi)容物，量約5-10ml/次，共3次，伴腹脹，無發(fā)熱、抽搐，家長發(fā)現(xiàn)其會陰部肛門位置無正常肛門開口，在陰囊根部與肛門皺襞之間可見一直徑約0.3-的瘺口，時有少量墨綠色黏液及胎便樣物質(zhì)排出，遂緊急就診。（二）入院病情評估入院時查體：T36.8℃，P132次/分，R35次/分，BP75/45mmHg，SpO296%（自然空氣下）?；純荷裰厩澹穹磻?yīng)稍差，哭聲尚響亮。皮膚輕度黃染，無皮疹及出血點。前囟平軟，張力不高。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽部無充血。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約6次/分。會陰部檢查：肛門正常解剖位置無肛門開口，陰囊根部下方可見一0.3-×0.2-瘺口，周圍皮膚輕度潮紅，瘺口處有少量墨綠色胎便附著，擠壓瘺口周圍可見少量胎便排出。四肢活動自如，肌張力正常，原始反射（吸吮、覓食、握持、擁抱反射）均引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.腹部立位X線片（2025年3月10日）：提示腹部腸管明顯擴(kuò)張，可見多個液氣平面，直腸遠(yuǎn)端呈盲袋狀，未見氣體影，符合先天性直腸閉鎖表現(xiàn)。通過瘺口注入泛影葡胺造影顯示，瘺管長約1.5-，開口于會陰部皮膚，直腸盲端距肛門皮膚距離約2.0-。2.腹部B超（2025年3月10日）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎大小形態(tài)正常，膀胱充盈可，壁光滑，未見占位性病變。腸管擴(kuò)張，最寬處直徑約3.5-，腸壁增厚不明顯。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：WBC12.5×10^9/L，N65%，L30%，Hb165g/L，PLT280×10^9/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）5mg/L。4.血生化（2025年3月10日）：總膽紅素120μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素105μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L，血糖4.2mmol/L，電解質(zhì)（Na+135mmol/L，K+3.8mmol/L，Cl-102mmol/L）均在正常范圍。5.凝血功能（2025年3月10日）：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。（四）專科評估根據(jù)Gross分型，該患兒屬于先天性直腸閉鎖伴直腸皮膚瘺（低位型）。瘺口位置較低，位于陰囊根部與會陰部之間，瘺管較細(xì)，排便不暢導(dǎo)致腸管擴(kuò)張、腹脹及嘔吐癥狀。患兒目前無明顯感染征象，但肛周皮膚因瘺口排出物刺激已出現(xiàn)輕度潮紅，需加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患兒存在排便功能障礙，腸內(nèi)容物無法正常通過肛門排出，需依賴瘺口排泄，易導(dǎo)致腹脹、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)。目前生命體征基本穩(wěn)定，但精神反應(yīng)稍差，提示可能存在輕度脫水及營養(yǎng)攝入不足風(fēng)險。2.心理社會評估：患兒父母均為年輕初產(chǎn)婦，對疾病認(rèn)知不足，表現(xiàn)出明顯的焦慮、緊張情緒，擔(dān)心患兒手術(shù)效果及預(yù)后。家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，能積極配合治療，但缺乏新生兒護(hù)理及疾病相關(guān)知識。3.營養(yǎng)狀況評估：患兒出生后僅喂養(yǎng)少量配方奶，因嘔吐及腹脹，攝入量不足，出生體重3.2kg，入院時體重?zé)o明顯下降，但需密切監(jiān)測營養(yǎng)狀況，預(yù)防營養(yǎng)不良。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.排便功能障礙：與先天性直腸閉鎖伴直腸皮膚瘺導(dǎo)致排便通道異常有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與瘺口排出物刺激肛周皮膚有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐、腹脹導(dǎo)致進(jìn)食減少及排便不暢影響營養(yǎng)吸收有關(guān)。4.焦慮：與患兒父母對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險：與瘺口存在、腸道準(zhǔn)備及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。6.知識缺乏：患兒父母缺乏先天性直腸閉鎖伴直腸皮膚瘺的疾病知識、術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點及喂養(yǎng)知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院至術(shù)前）：患兒腹脹緩解，嘔吐次數(shù)減少至每日≤1次或無嘔吐，腸管擴(kuò)張程度減輕。肛周皮膚潮紅消退，無皮膚破損及感染發(fā)生?；純籂I養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，體重?zé)o下降，每日奶量攝入逐漸增加至150-180ml/kg?；純焊改附箲]情緒有所緩解，能主動配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理?；純簾o感染征象，體溫、血常規(guī)、CRP等指標(biāo)維持正常。2.中期目標(biāo)（術(shù)后至出院）：患兒術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液、感染等并發(fā)癥?；純耗芡ㄟ^新成形肛門正常排便，排便規(guī)律逐漸建立，無明顯腹脹、便秘或腹瀉。患兒營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)步增長，每日增長15-20g?；純焊改刚莆招g(shù)后護(hù)理要點、肛門擴(kuò)張方法及喂養(yǎng)知識。3.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：患兒肛門功能恢復(fù)良好，能自主控制排便，無肛門狹窄、失禁等遠(yuǎn)期并發(fā)癥?；純荷L發(fā)育達(dá)到同齡兒童正常水平?；純焊改改苁炀氝M(jìn)行家庭護(hù)理，定期復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測患兒入院后安置于新生兒暖箱內(nèi)，維持體溫在36.5-37.5℃，濕度55%-65%。每2小時監(jiān)測T、P、R、BP、SpO2一次，密切觀察患兒精神反應(yīng)、哭聲、面色及末梢循環(huán)情況。觀察腹脹程度，每日測量腹圍（臍周水平）并記錄，觀察腹脹是否進(jìn)行性加重。記錄嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色及次數(shù)，若嘔吐頻繁、嘔吐物為咖啡色或血性，提示可能存在胃腸道黏膜損傷或應(yīng)激性潰瘍，及時報告醫(yī)生處理。觀察瘺口排出物的量、顏色、性質(zhì)，判斷排便是否通暢，若瘺口排出物減少，腹脹明顯加重，提示可能存在瘺管堵塞，需及時通知醫(yī)生進(jìn)行瘺口護(hù)理。2.瘺口及肛周皮膚護(hù)理保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水輕柔清洗肛周皮膚，避免用力擦拭，用柔軟的無菌紗布輕輕拍干。清洗后涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，形成保護(hù)膜，減少瘺口排出物對皮膚的刺激。使用一次性無菌敷料覆蓋瘺口，及時更換污染的敷料，每日更換敷料4-6次，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。觀察肛周皮膚情況，若出現(xiàn)皮膚潮紅加重、破損、滲液等，及時增加護(hù)理頻次，遵醫(yī)囑使用康復(fù)新液濕敷促進(jìn)皮膚修復(fù)，必要時涂抹抗生素軟膏預(yù)防感染。3.營養(yǎng)支持與喂養(yǎng)護(hù)理入院初期因患兒腹脹、嘔吐明顯，暫禁食6-8小時，給予靜脈補液治療，補充葡萄糖、電解質(zhì)及能量，維持水、電解質(zhì)平衡。禁食期間每日口腔護(hù)理2次，用生理鹽水擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔。待腹脹緩解、嘔吐減少后，逐漸開始喂養(yǎng)，先給予少量溫開水（5ml/次），觀察無嘔吐、腹脹后，改為早產(chǎn)兒配方奶，從10ml/次開始，每2小時喂養(yǎng)一次，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，每次增加5-10ml，每日奶量目標(biāo)為150-180ml/kg。喂養(yǎng)時采取少量多次的方式，避免一次喂養(yǎng)過多導(dǎo)致腹脹、嘔吐。喂養(yǎng)后輕拍患兒背部，促進(jìn)排氣，減少吐奶發(fā)生。監(jiān)測患兒體重變化，每日晨起空腹測量體重一次，記錄體重增長情況，評估營養(yǎng)狀況。4.腸道準(zhǔn)備為保證手術(shù)效果，術(shù)前需進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，減少腸道內(nèi)糞便殘留，降低術(shù)后感染風(fēng)險。遵醫(yī)囑給予溫生理鹽水灌腸，每日2次，灌腸液溫度38-40℃，每次灌腸量根據(jù)患兒體重計算（5-10ml/kg），灌腸時動作輕柔，避免損傷腸道黏膜。灌腸后觀察排便情況，記錄排便的量、顏色、性質(zhì)，直至排出液清亮無糞渣。術(shù)前12小時禁食，4小時禁水，術(shù)前晚及術(shù)晨各清潔灌腸一次。5.心理護(hù)理與健康教育主動與患兒父母溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和疑問，用通俗易懂的語言講解疾病的病因、治療方案、手術(shù)方法及預(yù)后情況，介紹成功案例，增強(qiáng)其信心。向父母展示患兒的護(hù)理過程，讓其了解醫(yī)護(hù)人員對患兒的精心照顧，緩解其焦慮情緒。指導(dǎo)父母參與患兒的護(hù)理，如協(xié)助喂養(yǎng)、更換尿布等，增加親子互動，減輕其無助感。發(fā)放疾病相關(guān)的健康教育資料，講解術(shù)前注意事項，如禁食禁水時間、腸道準(zhǔn)備的目的和方法等，確保父母能積極配合。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測與病情觀察患兒術(shù)后返回新生兒監(jiān)護(hù)室，安置于暖箱內(nèi)，持續(xù)監(jiān)測T、P、R、BP、SpO2，每15-30分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時記錄一次。觀察患兒神志、精神反應(yīng)、面色、末梢循環(huán)情況，注意有無煩躁不安、嗜睡、面色蒼白或發(fā)紺等異常表現(xiàn)。觀察傷口有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染征象，若發(fā)現(xiàn)傷口滲血較多或有膿性分泌物，及時報告醫(yī)生處理。觀察腹脹情況，每日測量腹圍，記錄排氣排便時間，若術(shù)后24-48小時仍未排氣排便，腹脹明顯，需警惕腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。觀察有無嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色，若嘔吐頻繁或嘔吐物為膽汁樣，提示可能存在腸道梗阻，及時通知醫(yī)生。2.傷口護(hù)理保持手術(shù)傷口清潔干燥，每日更換傷口敷料一次，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先用生理鹽水清潔傷口周圍皮膚，再用碘伏消毒傷口，觀察傷口愈合情況。若傷口有滲液，及時更換敷料，必要時遵醫(yī)囑放置引流條引流。指導(dǎo)患兒父母避免患兒抓撓傷口，保持傷口周圍皮膚清潔，防止傷口感染。術(shù)后7-10天拆線，拆線后繼續(xù)觀察傷口情況3-5天，確認(rèn)傷口愈合良好無異常。3.引流管護(hù)理（若有）若手術(shù)中放置了腹腔引流管或肛管，需妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落。標(biāo)記引流管的名稱、留置時間、刻度，記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，每小時觀察一次。保持引流管通暢，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或增多、顏色異常（如血性、膿性），及時報告醫(yī)生。每日更換引流袋一次，更換時嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。待引流液明顯減少、顏色清亮后，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后觀察傷口有無滲液、出血等情況。4.飲食護(hù)理術(shù)后禁食6-12小時，待患兒肛門排氣、腹脹緩解后開始進(jìn)食。先給予少量溫開水（5ml/次），觀察無嘔吐、腹脹后，改為稀釋的早產(chǎn)兒配方奶（1:1稀釋），從10ml/次開始，每2小時喂養(yǎng)一次，逐漸增加奶量及濃度，過渡到全奶。喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒有無嘔吐、腹脹、腹瀉等不適，若出現(xiàn)異常，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。鼓勵母乳喂養(yǎng)，母乳含有豐富的營養(yǎng)成分和免疫因子，有利于患兒傷口愈合和生長發(fā)育。指導(dǎo)母親正確的哺乳姿勢和擠奶方法，保證乳汁充足。5.肛門護(hù)理與排便訓(xùn)練術(shù)后第3-5天開始進(jìn)行肛門擴(kuò)張，防止肛門狹窄。擴(kuò)張前做好準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備合適型號的肛門擴(kuò)張器（從小號開始，如X號）、潤滑劑、無菌手套等。操作者戴無菌手套，將擴(kuò)張器涂抹潤滑劑后，輕柔緩慢插入患兒肛門，插入深度約2-3-，保留5-10分鐘，每日擴(kuò)張1-2次。擴(kuò)張過程中動作輕柔，避免用力過猛損傷肛門括約肌和腸黏膜，觀察患兒有無哭鬧、面色蒼白等不適，若有異常立即停止擴(kuò)張。指導(dǎo)患兒父母掌握肛門擴(kuò)張的方法和注意事項，出院后繼續(xù)進(jìn)行肛門擴(kuò)張，逐漸增加擴(kuò)張器型號，直至肛門能容納成人食指，一般需堅持?jǐn)U張3-6個月。觀察患兒排便情況，記錄排便的次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)，培養(yǎng)患兒規(guī)律排便的習(xí)慣，每日定時協(xié)助患兒排便。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）感染：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口及周圍皮膚清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。監(jiān)測體溫、血常規(guī)、CRP等指標(biāo)，若出現(xiàn)體溫升高（T＞38℃）、白細(xì)胞及CRP升高，提示可能存在感染，及時報告醫(yī)生，調(diào)整抗生素治療方案。（2）肛門狹窄：堅持術(shù)后肛門擴(kuò)張是預(yù)防肛門狹窄的關(guān)鍵，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行擴(kuò)張，定期復(fù)查，根據(jù)肛門情況調(diào)整擴(kuò)張器型號和擴(kuò)張頻次。若發(fā)現(xiàn)患兒排便困難、大便變細(xì)，提示可能存在肛門狹窄，及時就醫(yī)處理。（3）肛門失禁：術(shù)后觀察患兒有無大便失禁情況，若出現(xiàn)大便次數(shù)過多、無法控制排便，指導(dǎo)患兒父母加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，及時更換尿布，保持皮膚清潔干燥。隨著患兒年齡增長和肛門括約肌功能的恢復(fù)，肛門失禁情況會逐漸改善，必要時進(jìn)行肛門括約肌功能訓(xùn)練。（4）腸粘連、腸梗阻：術(shù)后鼓勵患兒早期活動，如定時翻身、按摩腹部等，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減少腸粘連的發(fā)生。觀察患兒有無腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，給予禁食、胃腸減壓、靜脈補液等治療。7.健康教育與出院指導(dǎo)向患兒父母詳細(xì)講解術(shù)后護(hù)理要點，包括傷口護(hù)理、肛門擴(kuò)張方法、喂養(yǎng)知識、排便訓(xùn)練等。指導(dǎo)父母正確進(jìn)行肛門擴(kuò)張，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)張的重要性、方法、頻次及注意事項，發(fā)放肛門擴(kuò)張操作示意圖，確保父母能熟練掌握。告知父母患兒術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施，如出現(xiàn)傷口感染、肛門狹窄、排便異常等情況，及時就醫(yī)。指導(dǎo)父母合理喂養(yǎng)，堅持母乳喂養(yǎng)，若母乳不足，選擇合適的配方奶，注意喂養(yǎng)衛(wèi)生，避免喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致腹瀉或便秘。培養(yǎng)患兒規(guī)律排便的習(xí)慣，每日定時協(xié)助患兒排便，觀察排便情況。告知父母出院后復(fù)查時間，一般術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月復(fù)查，復(fù)查項目包括肛門指檢、腹部B超等，評估肛門功能及生長發(fā)育情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.瘺口及肛周皮膚護(hù)理精細(xì)化：針對患兒瘺口排出物刺激肛周皮膚的問題，采取了溫水清洗、氧化鋅軟膏保護(hù)、無菌敷料覆蓋等綜合護(hù)理措施，及時觀察皮膚情況，根據(jù)皮膚變化調(diào)整護(hù)理方案，有效預(yù)防了肛周皮膚破損及感染的發(fā)生，患兒住院期間肛周皮膚潮紅逐漸消退，無皮膚損傷。2.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患兒術(shù)后恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的喂養(yǎng)計劃，從溫開水到稀釋奶再到全奶，逐漸增加奶量，同時鼓勵母乳喂養(yǎng)，保證了患兒的營養(yǎng)攝入，患兒術(shù)后體重穩(wěn)步增長，每日增長15-20g，營養(yǎng)狀況良好。3.心理護(hù)理與健康教育貫穿全程：主動與患兒父母溝通交流，及時緩解其焦慮情緒，向其傳授疾病知識和護(hù)理技能，讓父母參與到患兒的護(hù)理過程中，提高了父母的照護(hù)能力和配合度，為患兒出院后的家庭護(hù)理奠定了良好基礎(chǔ)。4.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)傷口護(hù)理，堅持肛門擴(kuò)張，鼓勵患兒早期活動，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，患兒術(shù)后未發(fā)生感染、肛門狹窄、腸粘連等并發(fā)癥，傷口愈合良好，肛門功能恢復(fù)順利。（二）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.護(hù)理不足：術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程中，患兒出現(xiàn)輕微哭鬧不安，可能與灌腸刺激有關(guān)，護(hù)理人員對患兒的安撫措施不夠到位。術(shù)后肛門擴(kuò)張時，患兒父母初期操作不夠熟練，存在操作手法不當(dāng)?shù)那闆r，護(hù)理人員的指導(dǎo)不夠細(xì)致。對患兒父母的健康教育內(nèi)容較多，父母短期