先兆早產(chǎn)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，28歲，孕29+3周，G2P1，因“下腹墜脹伴不規(guī)律宮縮4小時(shí)”于2025年6月15日14:30入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年10月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年7月27日。停經(jīng)早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4+月自覺胎動(dòng)，孕期定期產(chǎn)檢，孕24周行胎兒系統(tǒng)超聲檢查提示胎兒發(fā)育正常，孕28周血壓120/80mmHg，尿蛋白陰性，血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳病史，丈夫體健，長子3歲，足月順產(chǎn)。（二）入院病情評(píng)估1.癥狀與體征：入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。身高162-，體重68kg，BMI25.9kg/m2?；颊呱裰厩宄衤燥@焦慮，主訴下腹墜脹感明顯，伴有不規(guī)律宮縮，每10-15分鐘一次，每次持續(xù)約20-30秒，無陰道流血流液。產(chǎn)科檢查：宮高28-，腹圍92-，胎心145次/分，律齊，宮縮時(shí)子宮體變硬，宮頸管未消退，宮口未開，先露部為頭，S-3。2.輔助檢查：入院后急查產(chǎn)科超聲（2025年6月15日15:00）：雙頂徑7.5-，頭圍27.2-，腹圍24.8-，gu骨長5.6-，估測胎兒體重1300g，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，胎盤位于前壁，GrⅡ級(jí)，未見明顯胎盤早剝征象，宮頸管長度3.0-，宮頸內(nèi)口閉合。血常規(guī)（2025年6月15日15:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白6mg/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），酮體（-）。胎心監(jiān)護(hù)（2025年6月15日16:00）：基線胎心140-145次/分，變異中等，可見偶發(fā)變異減速，持續(xù)時(shí)間短，能迅速恢復(fù)，宮縮曲線顯示每10分鐘左右一次宮縮，強(qiáng)度弱。3.心理社會(huì)評(píng)估：患者因出現(xiàn)宮縮擔(dān)心胎兒早產(chǎn)，情緒焦慮，頻繁詢問胎兒情況及預(yù)后。丈夫在旁陪伴，對(duì)病情了解較少，同樣表現(xiàn)出擔(dān)憂。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用，有一定的孕期保健知識(shí)，但對(duì)先兆早產(chǎn)的護(hù)理措施了解不足。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)：與不規(guī)律宮縮有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心胎兒預(yù)后及自身病情有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)先兆早產(chǎn)的病因、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、感染、藥物不良反應(yīng)（如硫酸鎂中毒）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：患者宮縮得到有效抑制，孕周延長至34周以上；胎兒胎心監(jiān)護(hù)正常，無胎兒窘迫征象；無并發(fā)癥發(fā)生。2.心理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。3.健康教育目標(biāo)：患者及家屬掌握先兆早產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及應(yīng)急措施。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情監(jiān)測：密切觀察患者宮縮頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間；監(jiān)測胎心變化，每1-2小時(shí)聽胎心一次，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)；觀察陰道有無流血流液情況；監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫、血壓變化；定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。2.宮縮抑制護(hù)理：遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑，如硫酸鎂，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察藥物不良反應(yīng)；協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，減少子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，改善胎盤血液循環(huán)。3.促胎肺成熟護(hù)理：遵醫(yī)囑給予地塞米松促胎肺成熟，觀察用藥后患者反應(yīng)。4.休息與體位護(hù)理：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)及腹壓增加的動(dòng)作。5.飲食與營養(yǎng)護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，多飲水，保持大便通暢，避免便秘引起腹壓增加。6.心理護(hù)理：與患者及家屬多溝通交流，耐心解答其疑問，講解先兆早產(chǎn)的治療方案及預(yù)后，給予心理支持，緩解焦慮情緒。7.健康教育：向患者及家屬講解先兆早產(chǎn)的病因、癥狀、治療及護(hù)理措施；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測胎動(dòng)的方法；告知患者出現(xiàn)宮縮加強(qiáng)、陰道流血流液等情況時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025年6月15日14:30-20:00）患者入院后，立即安排入產(chǎn)科高危病房，安置心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測量一次。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，告知其絕對(duì)臥床休息，避免下床活動(dòng)。給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化及宮縮情況。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、產(chǎn)科超聲等檢查，并及時(shí)追蹤檢查結(jié)果。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，告知患者目前病情處于先兆早產(chǎn)階段，通過積極治療宮縮可以得到抑制，胎兒孕周可以延長，減輕其心理負(fù)擔(dān)?；颊弑硎纠斫?，但仍有些擔(dān)心，護(hù)士給予其握住雙手、輕聲安慰等情感支持，并鼓勵(lì)丈夫多陪伴患者，給予家庭支持。16:30，醫(yī)生根據(jù)患者病情，醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+硫酸鎂注射液20ml靜脈滴注，初始速度為2g/h，觀察宮縮變化。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，并告知患者及家屬硫酸鎂可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、面部潮紅、膝反射減弱或消失等，如有不適及時(shí)告知。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液6mg肌內(nèi)注射，每日一次，共2次，以促胎肺成熟。注射后觀察患者無明顯不適。18:00，胎心監(jiān)護(hù)顯示宮縮頻率較前減少，每15-20分鐘一次，強(qiáng)度減弱?；颊咧髟V下腹墜脹感有所緩解。生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg。護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食清淡易消化的晚餐，告知患者多飲水，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。（二）住院期間護(hù)理（2025年6月15日20:00-6月20日）1.宮縮抑制與病情監(jiān)測：患者持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂，根據(jù)宮縮情況調(diào)整輸液速度，維持宮縮抑制效果。每日監(jiān)測膝反射、呼吸、尿量，以預(yù)防硫酸鎂中毒。6月16日8:00，患者宮縮基本消失，醫(yī)囑將硫酸鎂輸液速度調(diào)整為1g/h維持。6月17日10:00，復(fù)查產(chǎn)科超聲，提示宮頸管長度3.2-，胎兒生長發(fā)育正常，羊水x11.5-。血常規(guī)復(fù)查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，均在正常范圍。期間，護(hù)士每1-2小時(shí)聽胎心一次，胎心均在140-150次/分之間，律齊。每日行胎心監(jiān)護(hù)一次，結(jié)果均為反應(yīng)型，無胎兒窘迫征象。密切觀察患者陰道有無流血流液，患者未出現(xiàn)陰道異常分泌物。2.休息與體位護(hù)理：護(hù)士每日多次巡視病房，督促患者絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位，告知患者左側(cè)臥位可以增加子宮胎盤血流量，有利于胎兒的生長發(fā)育。協(xié)助患者翻身、更換體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生?；颊叱跗谂P床時(shí)感覺不適，護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓。3.飲食與營養(yǎng)護(hù)理：根據(jù)患者的飲食喜好，與營養(yǎng)科溝通，為患者制定個(gè)性化的飲食方案。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。每日督促患者飲水1500-2000ml，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免便秘。6月18日，患者出現(xiàn)輕微便秘，護(hù)士給予腹部順時(shí)針按摩，每日兩次，每次15-20分鐘，并指導(dǎo)患者多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，次日患者便秘癥狀緩解。4.心理護(hù)理：患者住院期間，情緒逐漸穩(wěn)定，但仍會(huì)擔(dān)心胎兒情況。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，告知其胎兒的生長發(fā)育情況、宮縮抑制效果，分享成功的案例，增強(qiáng)患者的信心。鼓勵(lì)患者聽輕音樂、看輕松的書籍，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒?；颊哒煞蛞卜e極參與護(hù)理過程，給予患者更多的關(guān)心和照顧，患者情緒狀態(tài)良好，能積極配合治療與護(hù)理。5.健康教育：在患者病情穩(wěn)定后，護(hù)士系統(tǒng)地為患者及家屬進(jìn)行健康教育。講解先兆早產(chǎn)的常見病因，如感染、勞累、精神緊張等，告知患者避免這些誘發(fā)因素。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測胎動(dòng)的方法，每日早中晚各數(shù)一小時(shí)胎動(dòng)，將三次數(shù)得的胎動(dòng)數(shù)相加乘以4，大于30次為正常，若胎動(dòng)明顯減少或異常增多，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。教會(huì)患者識(shí)別宮縮，如出現(xiàn)下腹發(fā)緊、發(fā)硬，伴有疼痛或墜脹感，及時(shí)報(bào)告。同時(shí)，告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如繼續(xù)臥床休息、避免劇烈活動(dòng)、保持心情舒暢、定期產(chǎn)檢等。6.藥物護(hù)理：患者靜脈滴注硫酸鎂期間，護(hù)士嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，按時(shí)調(diào)整輸液速度，每日監(jiān)測膝反射、呼吸、尿量。患者未出現(xiàn)硫酸鎂中毒的征象，如膝反射減弱或消失、呼吸抑制、尿量減少等。地塞米松肌內(nèi)注射兩次后，患者無明顯不良反應(yīng)。（三）出院前護(hù)理（2025年6月20日-6月21日）患者住院至6月20日，已無宮縮，生命體征平穩(wěn)，胎心正常，胎兒超聲檢查提示胎兒發(fā)育良好，宮頸管長度3.5-。醫(yī)生評(píng)估患者病情穩(wěn)定，同意于6月21日出院。出院前，責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①休息與活動(dòng)：繼續(xù)絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位，避免長時(shí)間站立、行走及重體力勞動(dòng)，避免腹壓增加的動(dòng)作，如咳嗽、便秘時(shí)用力等。②飲食：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，保持大便通暢。③用藥：遵醫(yī)囑口服利托君片10mg，每6小時(shí)一次，抑制宮縮，告知患者藥物的用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如心悸、手抖等，如有不適及時(shí)就醫(yī)。④自我監(jiān)測：每日監(jiān)測胎動(dòng)，注意觀察有無宮縮、陰道流血流液等情況，如有異常及時(shí)到醫(yī)院就診。⑤產(chǎn)檢：出院后3天復(fù)查，之后每周產(chǎn)檢一次，密切監(jiān)測胎兒情況。⑥心理：保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮，家人給予充分的關(guān)心和支持。患者及家屬認(rèn)真聽取出院指導(dǎo)，并表示理解和掌握，對(duì)護(hù)士的護(hù)理工作表示感謝。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，患者入院時(shí)存在不規(guī)律宮縮，診斷為先兆早產(chǎn)。通過積極的護(hù)理干預(yù)，患者宮縮得到有效抑制，孕周從29+3周延長至30+4周，達(dá)到了延長孕周的目標(biāo)?；颊咦≡浩陂g生命體征平穩(wěn)，無胎兒窘迫、感染、硫酸鎂中毒等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍俚慕箲]情緒得到緩解，掌握了先兆早產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，能積極配合治療與護(hù)理，順利出院。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測及時(shí)到位：護(hù)士密切觀察患者的宮縮、胎心、生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，在患者靜脈滴注硫酸鎂期間，護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)測膝反射、呼吸、尿量，確保了用藥安全。2.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)士采取了多種心理護(hù)理措施，如溝通交流、情感支持、分享成功案例等，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程，給予患者家庭支持，提高了患者的治療依從性。3.健康教育系統(tǒng)化：護(hù)士在患者入院初期、住院期間及出院前，分階段為患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容全面、系統(tǒng)，包括疾病知識(shí)、治療護(hù)理措施、自我監(jiān)測方法及出院注意事項(xiàng)等，確保患者及家屬能夠掌握相關(guān)知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者住院初期，雖然護(hù)士每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，但對(duì)于患者宮縮的細(xì)微變化觀察不夠及時(shí)，如宮縮強(qiáng)度的輕微增加未能第一時(shí)間察覺，直至胎心監(jiān)護(hù)顯示后才發(fā)現(xiàn)，延誤了對(duì)宮縮變化的判斷。2.心理護(hù)理的深度不夠：雖然患者的焦慮情緒得到了緩解，但護(hù)士在與患者溝通時(shí)，對(duì)患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂挖掘不夠深入，如患者擔(dān)心早產(chǎn)胎兒出生后的健康狀況、治療費(fèi)用等問題，護(hù)士未能進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)。3.健康教育的互動(dòng)性不足：在進(jìn)行健康教育時(shí)，護(hù)士主要以講解為主，與患者及家屬的互動(dòng)較少，未能及時(shí)了解患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度，導(dǎo)致部分內(nèi)容患者及家屬可能理解不透徹。（四）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)先兆早產(chǎn)患者病情觀察的要點(diǎn)，包括宮縮的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間的觀察方法，胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的判讀等。要求護(hù)士在監(jiān)測宮縮時(shí)，不僅要記錄宮縮的頻率和持續(xù)時(shí)間，還要通過觸診子宮體感受宮縮強(qiáng)度的變化，每15-20分鐘觀察一次宮縮情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.深化心理護(hù)理：護(hù)士在與患者溝通時(shí)，采用開放式提問的方式，了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法和擔(dān)憂，針對(duì)不同的擔(dān)憂進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)。例如，對(duì)于擔(dān)心胎兒健康的患者，向其詳細(xì)介紹早產(chǎn)兒的救治技術(shù)和預(yù)后情況；對(duì)于擔(dān)心治療費(fèi)用的患者，向其介紹醫(yī)保報(bào)銷政策等，緩解患者的顧慮。同時(shí)