先兆子宮破裂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，32歲，因“孕38+5周，下腹部隱痛2小時(shí)，加重伴煩躁10分鐘”于2025年5月12日14:30急診入院?；颊逩2P1，既往2022年因“胎兒窘迫”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。本次妊娠早期無(wú)明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月自覺(jué)胎動(dòng)，定期在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，孕中期唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕24周超聲提示“胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，子宮下段肌層厚度約2.5mm”，孕晚期未發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，孕期體重增加12kg。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.主訴：孕38+5周，下腹部持續(xù)性隱痛2小時(shí)，10分鐘前疼痛加劇，呈撕裂樣，伴煩躁不安、出冷汗，無(wú)陰道流液，少量陰道流血（約5ml，暗紅色）。2.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。3.體格檢查：神志清楚，急性病容，面色稍蒼白，煩躁不安。心肺聽(tīng)診未聞及異常。腹部膨隆，宮高36-，腹圍102-，子宮輪廓清晰，下腹部壓痛明顯，尤以子宮下段為甚，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張；胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線(xiàn)130次/分，偶發(fā)晚期減速，變異減少。陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開(kāi)，先露頭，S-2，胎膜未破，陰道內(nèi)可見(jiàn)少量暗紅色血跡。4.輔助檢查：急診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.2秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.5秒，纖維蛋白原3.2g/L；急診超聲：胎兒雙頂徑9.3-，gu骨長(zhǎng)7.2-，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，胎盤(pán)位于前壁，成熟度Ⅱ+級(jí)，子宮下段肌層厚度約2.1mm，肌層回聲不均勻，可見(jiàn)*局部肌層連續(xù)性欠佳，胎兒心率128次/分，胎動(dòng)減弱。5.初步診斷：孕38+5周G2P1LOA先兆子宮破裂、瘢痕子宮。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛：與子宮下段肌層牽拉、變薄及宮縮異常有關(guān)。2.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與子宮破裂導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、缺氧有關(guān)。3.焦慮：與突然出現(xiàn)劇烈腹痛、擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)先兆子宮破裂的病因、臨床表現(xiàn)及緊急處理措施不了解有關(guān)。5.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與可能出現(xiàn)的子宮破裂出血有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或緩解，疼痛評(píng)分控制在3分以下。2.胎兒宮內(nèi)窘迫得到及時(shí)糾正，胎心恢復(fù)正常范圍（110-160次/分），順利娩出后Apgar評(píng)分≥8分。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬了解先兆子宮破裂的相關(guān)知識(shí)，掌握術(shù)后自我護(hù)理要點(diǎn)。5.患者體液平衡維持穩(wěn)定，血壓、脈搏等生命體征在正常范圍，無(wú)失血性休克表現(xiàn)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，使用數(shù)字疼痛評(píng)分x（NRS）每15-30分鐘評(píng)估一次；囑患者臥床休息，采取左側(cè)臥位，減少子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫；遵醫(yī)囑給予吸氧（3-5L/min），緩解子宮肌肉缺氧；禁止使用宮縮抑制劑，避免掩蓋病情；做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)終止妊娠以從根本上緩解疼痛。2.胎兒監(jiān)護(hù)與護(hù)理：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每5-10分鐘記錄胎心變化，密切觀察胎心基線(xiàn)、變異及減速情況；協(xié)助患者左側(cè)臥位，吸氧，改善胎兒宮內(nèi)血氧供應(yīng)；準(zhǔn)備好新生兒搶救物品，如喉鏡、氣管插管、急救藥品等，確保新生兒出生后能得到及時(shí)搶救。3.焦慮護(hù)理：護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，用溫和、易懂的語(yǔ)言解釋病情及緊急處理措施，告知目前醫(yī)護(hù)人員正在積極采取措施保障母嬰安全，緩解其緊張焦慮情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；讓家屬陪伴在患者身邊，增加患者的安全感。4.健康教育：在患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，簡(jiǎn)明扼要地向患者及家屬講解先兆子宮破裂的常見(jiàn)病因（如瘢痕子宮、子宮畸形、胎位異常等）、典型臨床表現(xiàn)（如劇烈腹痛、胎心異常、陰道流血等）及緊急處理原則；術(shù)后待患者恢復(fù)良好，詳細(xì)指導(dǎo)其術(shù)后飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理、母乳喂養(yǎng)及避孕等知識(shí)。5.體液平衡維護(hù)：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察面色、皮膚黏膜色澤及尿量變化；建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于給藥；遵醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，如交叉配血試驗(yàn)，備好血制品，預(yù)防可能出現(xiàn)的大出血；記錄出入量，確保液體入量充足，維持有效循環(huán)血量。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院緊急處理與術(shù)前護(hù)理（14:30-15:30）患者入院后，立即送入產(chǎn)科急診搶救室，護(hù)士迅速協(xié)助患者取左側(cè)臥位，給予面罩吸氧3L/min，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。同時(shí)通知值班醫(yī)生，匯報(bào)患者病情。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路（均為18G留置針），一條靜脈通路給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，另一條靜脈通路備用。護(hù)士密切觀察患者疼痛情況，使用NRS評(píng)分x評(píng)估，入院時(shí)疼痛評(píng)分為8分，患者煩躁不安，大聲呻吟。護(hù)士輕輕握住患者的手，給予安慰：“您現(xiàn)在感覺(jué)很痛是嗎？我們正在積極準(zhǔn)備手術(shù)，手術(shù)完成后疼痛就會(huì)緩解，您再堅(jiān)持一下?！蓖瑫r(shí)密切觀察胎心變化，胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心基線(xiàn)130次/分，間隔5分鐘出現(xiàn)一次晚期減速，持續(xù)約20秒，立即告知醫(yī)生。醫(yī)生查看患者后，明確診斷為先兆子宮破裂，決定立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。護(hù)士迅速執(zhí)行醫(yī)囑，完善術(shù)前準(zhǔn)備：①備皮（腹部及會(huì)陰部）；②留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)出清亮尿液約200ml；③抽取血標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、生化檢查及交叉配血試驗(yàn)（備懸浮紅細(xì)胞2U）；④告知患者及家屬手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)；⑤術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染。在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中，護(hù)士每15分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征：14:45，體溫36.9℃，脈搏115次/分，呼吸25次/分，血壓120/75mmHg；15:00，體溫36.8℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，血壓118/70mmHg；15:15，體溫36.8℃，脈搏118次/分，呼吸25次/分，血壓122/78mmHg。患者疼痛評(píng)分仍為7分，無(wú)明顯緩解，陰道流血量無(wú)增多。15:30，患者被送入手術(shù)室。（二）術(shù)中配合與護(hù)理（15:30-16:40）護(hù)士隨患者進(jìn)入手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的交接班，核對(duì)患者信息、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位等。協(xié)助患者擺放手術(shù)體位（仰臥位，頭偏向一側(cè)），建立靜脈通路的快速補(bǔ)液，維持血壓穩(wěn)定。術(shù)中密切觀察患者生命體征：15:45，麻醉后體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸18次/分，血壓105/65mmHg；16:00，手術(shù)開(kāi)始后體溫36.4℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。16:10，胎兒娩出，為一男嬰，體重3400g，Apgar評(píng)分1分鐘8分（呼吸扣1分，皮膚顏色扣1分），5分鐘9分（呼吸扣1分）。新生兒出生后，護(hù)士協(xié)助新生兒科醫(yī)生進(jìn)行搶救，清理呼吸道，給予吸氧，保暖等措施，待新生兒情況穩(wěn)定后送入新生兒監(jiān)護(hù)室。術(shù)中觀察子宮情況：子宮下段肌層明顯變薄，約1.8mm，*局部可見(jiàn)肌層撕裂口約0.5-，無(wú)明顯活動(dòng)性出血，醫(yī)生給予子宮下段修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血量約300ml，輸入0.9%氯化鈉注射液1000ml，5%葡萄糖注射液500ml。16:40，手術(shù)結(jié)束，患者安返病房。（三）術(shù)后護(hù)理（16:40-術(shù)后72小時(shí)）1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者返回病房后，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征每30分鐘一次，共2小時(shí)，之后改為每1小時(shí)一次，共6小時(shí)，穩(wěn)定后改為每4小時(shí)一次。術(shù)后16:40，體溫36.6℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg；17:10，體溫36.7℃，脈搏90次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg；18:40，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。2.傷口護(hù)理：觀察腹部手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第一天換藥時(shí)，見(jiàn)切口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。告知患者避免劇烈咳嗽、大笑等增加腹壓的動(dòng)作，防止切口裂開(kāi)。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴切口疼痛，NRS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg直腸塞入，30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后6小時(shí)，患者疼痛評(píng)分再次升至4分，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者深呼吸、放松技巧，疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后第一天起，疼痛逐漸減輕，無(wú)需再使用止痛藥物。4.留置導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色、性狀及尿量，記錄24小時(shí)出入量。術(shù)后第一天，尿量約1800ml，尿液清亮。術(shù)后24小時(shí)遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者下床排尿，首次排尿順利，尿量約300ml。5.飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，告知患者避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后第一天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第二天過(guò)渡到普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚(yú)、肉、蛋、新鮮蔬菜等，促進(jìn)切口愈合。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，術(shù)后第一天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。6.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：術(shù)后第一天，協(xié)助患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)患者正確的哺乳姿勢(shì)（如搖籃式、側(cè)臥位），講解母乳喂養(yǎng)的好處及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者按需哺乳?；颊叱跗谌橹置谳^少，指導(dǎo)患者多喝湯類(lèi)，如鯽魚(yú)湯、豬蹄湯等，促進(jìn)乳汁分泌。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血量約200ml，無(wú)異常增多。術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃之間，無(wú)發(fā)熱。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第三天停用。（四）出院前護(hù)理（術(shù)后第5天）患者術(shù)后恢復(fù)良好，腹部切口愈合佳，已拆線(xiàn)。生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠正常，二便通暢，乳汁分泌充足，母乳喂養(yǎng)順利。護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①注意休息，避免勞累，保證充足睡眠；②飲食均衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物；③保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，禁止性生活及盆浴6周；④觀察惡露情況，一般產(chǎn)后4-6周惡露干凈，如出現(xiàn)惡露增多、顏色異常、有臭味等情況，及時(shí)就醫(yī)；⑤術(shù)后42天到醫(yī)院復(fù)查，了解子宮恢復(fù)情況；⑥指導(dǎo)避孕，告知患者瘢痕子宮再次妊娠需間隔2年以上，期間可采用避孕套等避孕措施。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：患者入院后，護(hù)士能密切觀察其腹痛性質(zhì)、生命體征及胎心變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心晚期減速等胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，并迅速告知醫(yī)生，為早期診斷和及時(shí)手術(shù)贏得了時(shí)間，保障了母嬰安全。2.急救配合默契高效：在緊急處理過(guò)程中，護(hù)士能迅速建立靜脈通路、完善術(shù)前準(zhǔn)備，與醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及新生兒科醫(yī)生配合默契，整個(gè)搶救流程有序、高效，體現(xiàn)了良好的急救團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。3.人文關(guān)懷到位：在患者疼痛劇烈、焦慮不安時(shí)，護(hù)士能給予及時(shí)的心理安慰和情感支持，通過(guò)語(yǔ)言和肢體溝通緩解患者的緊張情緒，增加了患者的安全感和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康宣教不夠深入：由于患者入院時(shí)病情緊急，護(hù)士將重點(diǎn)放在了緊急搶救和術(shù)前準(zhǔn)備上，對(duì)患者及家屬關(guān)于先兆子宮破裂的病因、術(shù)后注意事項(xiàng)等健康宣教較為倉(cāng)促，導(dǎo)致患者及家屬在術(shù)后仍存在一些認(rèn)知誤區(qū)，如對(duì)術(shù)后避孕時(shí)間不明確。2.術(shù)后疼痛管理有待優(yōu)化：術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，雖然遵醫(yī)囑給予了止痛藥物，但在疼痛評(píng)估的頻率和個(gè)性化疼痛干預(yù)措施方面還存在不足，如未根據(jù)患者的疼痛特點(diǎn)制定更細(xì)致的疼痛管理計(jì)劃。3.對(duì)瘢痕子宮孕婦的孕期管理延伸不足：患者為瘢痕子宮孕婦，雖然孕期進(jìn)行了定期產(chǎn)檢，但護(hù)士在孕期產(chǎn)檢時(shí)對(duì)瘢痕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)告知和預(yù)防措施指導(dǎo)不夠全面，未能讓患者充分認(rèn)識(shí)到孕期自我監(jiān)測(cè)的重要性。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康宣教流程：針對(duì)急癥患者，制定分階段健康宣教計(jì)劃，術(shù)前簡(jiǎn)要告知病情及緊急處理措施，術(shù)后待患者病情穩(wěn)定后，采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻等多種形式進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教，包括疾病知識(shí)、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及避孕知識(shí)等，并進(jìn)行宣教效果評(píng)價(jià)，確?；颊呒凹覍倮斫庹莆?。2.完善疼痛管理方案：建立術(shù)后疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，每小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，根據(jù)疼痛評(píng)分采取階梯式疼痛干預(yù)措施，如疼痛評(píng)分≤3分采用心理疏導(dǎo)、放松技巧等非藥物干預(yù)；3-5分采用非甾體類(lèi)止痛藥物；≥6分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整止痛方案。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者疼痛認(rèn)知的宣教，鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛。3.加強(qiáng)