腺肌上皮瘤患者護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊2月余，進(jìn)行性增大1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史。生育史：孕1產(chǎn)1，母乳喂養(yǎng)1年。家族史：母親患有乳腺纖維瘤，父親體健，無(wú)惡性腫瘤家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺外上象限有一“黃豆”大小腫塊，質(zhì)地較硬，邊界尚清，活動(dòng)度可，無(wú)明顯疼痛、壓痛，無(wú)乳頭溢液、皮膚紅腫等不適，未予重視。1周前自覺(jué)腫塊較前明顯增大，約“核桃”大小，伴輕微脹痛，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，遂來(lái)我院就診。門(mén)診行乳腺超聲檢查提示：右側(cè)乳腺外上象限可見(jiàn)一大小約2.8-×2.1-×1.5-的低回聲腫塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，可見(jiàn)少許血流信號(hào)，BI-RADS分類4A類。為進(jìn)一步診治，門(mén)診以“右側(cè)乳腺腫塊性質(zhì)待查”收入我科。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。?？茩z查：雙側(cè)乳腺對(duì)稱，無(wú)畸形，右側(cè)乳腺外上象限可觸及一大小約3.0-×2.2-×1.6-的腫塊，質(zhì)地硬，邊界清，形態(tài)規(guī)則，活動(dòng)度可，與皮膚及胸肌無(wú)粘連，壓痛（±）。左側(cè)乳腺未觸及明顯腫塊。雙側(cè)乳頭無(wú)內(nèi)陷、溢液，乳暈區(qū)皮膚無(wú)紅腫、破潰。雙側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）輔助檢查1.乳腺超聲（2025年3月10日，我院門(mén)診）：右側(cè)乳腺外上象限探及一低回聲腫塊，大小約2.8-×2.1-×1.5-，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見(jiàn)少許點(diǎn)狀血流信號(hào)，RI0.58。左側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯占位性病變，雙側(cè)腋窩未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。提示：右側(cè)乳腺腫塊（BI-RADS4A類）。2.乳腺鉬靶（2025年3月11日，我院）：右側(cè)乳腺外上象限可見(jiàn)一高密度腫塊影，大小約2.9-×2.0-，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，無(wú)毛刺征，周圍乳腺組織未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)腋窩未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影。提示：右側(cè)乳腺占位性病變，考慮良性可能性大，BI-RADS3類。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，淋巴細(xì)胞比例30.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。4.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。5.生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。6.腫瘤標(biāo)志物（2025年3月11日）：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，糖類抗原125（CA125）23.5U/mL，糖類抗原15-3（CA15-3）18.6U/mL，均在正常參考范圍內(nèi)。7.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率82次/分，心電圖大致正常。8.胸部X線片（2025年3月11日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見(jiàn)明顯異常。（五）入院診斷與病情評(píng)估入院診斷：右側(cè)乳腺腫塊性質(zhì)待查（腺肌上皮瘤？纖維腺瘤？）。病情評(píng)估：患者目前生命體征平穩(wěn)，右側(cè)乳腺腫塊進(jìn)行性增大，伴輕微脹痛，雖超聲提示BI-RADS4A類，鉬靶提示3類，但仍不能完全排除惡性可能?；颊邔?duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心腫塊為惡性，存在焦慮情緒。營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證，擬行右側(cè)乳腺腫塊切除術(shù)，術(shù)后送病理檢查以明確診斷。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心乳腺腫塊性質(zhì)、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。2.疼痛：與乳腺腫塊增大及術(shù)后手術(shù)切口有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)腺肌上皮瘤疾病知識(shí)、手術(shù)流程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口暴露及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、敷料壓迫及術(shù)后活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、血腫、切口愈合不良等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。2.患者疼痛程度減輕，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3分。3.患者能掌握腺肌上皮瘤相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。4.患者手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，體溫維持在正常范圍。5.患者手術(shù)切口皮膚完整，無(wú)破損、壓瘡等情況。6.患者術(shù)后未發(fā)生出血、血腫、切口愈合不良等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者入院后因擔(dān)心腫塊性質(zhì)及手術(shù)，表現(xiàn)出焦慮不安，夜間睡眠欠佳。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者詳細(xì)介紹乳腺腫塊的常見(jiàn)類型，說(shuō)明目前超聲和鉬靶檢查結(jié)果提示良性可能性大，但需術(shù)后病理確診。同時(shí)講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，介紹科室同類手術(shù)的成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。鼓勵(lì)患者家屬多給予關(guān)心和支持，緩解患者的焦慮情緒。通過(guò)心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)詢問(wèn)手術(shù)相關(guān)事宜，睡眠質(zhì)量改善。2.疼痛護(hù)理：患者主訴右側(cè)乳腺腫塊輕微脹痛，VAS評(píng)分2分。指導(dǎo)患者避免按壓、碰撞腫塊部位，采取舒適的體位，如健側(cè)臥位。告知患者疼痛為腫塊增大引起，術(shù)后腫塊切除后疼痛可緩解，減輕患者對(duì)疼痛的擔(dān)憂。密切觀察疼痛變化情況，若疼痛加重及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.健康教育：向患者及家屬發(fā)放乳腺疾病健康教育手冊(cè)，講解腺肌上皮瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。詳細(xì)介紹手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、皮膚準(zhǔn)備（右側(cè)乳腺及腋窩區(qū)備皮）、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、各項(xiàng)檢查的目的及注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及床上排尿排便，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結(jié)果正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除右側(cè)乳腺及腋窩區(qū)毛發(fā)，用肥皂水清洗*局部皮膚，再用無(wú)菌紗布擦干。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（地西泮5mg口服），保證患者充足睡眠。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注）預(yù)防感染，留置導(dǎo)尿管，更換手術(shù)衣，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后返回病房，安置于普通病房，去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘測(cè)量1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)測(cè)量1次。術(shù)后體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度99%，生命體征平穩(wěn)。2.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，切口周圍皮膚有無(wú)紅腫、疼痛。術(shù)后切口敷料干燥，無(wú)明顯滲血滲液，切口周圍皮膚無(wú)紅腫。告知患者避免劇烈活動(dòng)右側(cè)上肢，防止切口牽拉出血。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用沙袋壓迫切口，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第1天更換切口敷料，觀察切口愈合情況，給予碘伏消毒切口周圍皮膚，更換無(wú)菌敷料。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴手術(shù)切口疼痛，VAS評(píng)分4分。遵醫(yī)囑給予口服止痛藥（布洛芬緩釋膠囊0.3g），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫切口，可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。密切觀察疼痛變化，若疼痛控制不佳及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。4.引流管護(hù)理（若有）：本例患者手術(shù)為乳腺腫塊切除術(shù)，未放置引流管。若患者術(shù)后放置引流管，應(yīng)妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管。術(shù)后根據(jù)引流情況拔除引流管。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者清醒，無(wú)惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開(kāi)水。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（粥、面條等），術(shù)后第2天改為普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)切口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免飲酒。6.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，活動(dòng)四肢。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床適當(dāng)活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和右側(cè)上肢過(guò)度抬高、外展。指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)上肢功能鍛煉，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行手指屈伸、握拳動(dòng)作，術(shù)后第2天進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第3天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1周逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止上肢肌肉萎縮和肩關(guān)節(jié)粘連。活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，循序漸進(jìn)，以患者無(wú)不適為宜。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)出血、血腫、切口感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察切口敷料滲血情況，若滲血較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料并加壓包扎。觀察患者有無(wú)發(fā)熱、切口紅腫、疼痛加劇、滲液等感染征象，若出現(xiàn)體溫升高（≥38.5℃）、切口感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并加強(qiáng)切口換藥。觀察切口愈合情況，若出現(xiàn)切口裂開(kāi)、愈合延遲等情況，及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。8.病理結(jié)果告知與心理支持：術(shù)后第3天病理檢查結(jié)果回報(bào)：（右側(cè)乳腺）腺肌上皮瘤，腫瘤大小3.0-×2.2-×1.6-，切緣未見(jiàn)腫瘤組織。責(zé)任護(hù)士及時(shí)將病理結(jié)果告知患者及家屬，患者得知為良性腫瘤后，情緒非常激動(dòng)，焦慮情緒完全緩解。向患者說(shuō)明腺肌上皮瘤為良性腫瘤，手術(shù)切除后預(yù)后良好，無(wú)需進(jìn)一步放化療，但需定期復(fù)查。鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，積極恢復(fù)健康。（三）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)，包括：①切口護(hù)理：保持切口敷料清潔干燥，術(shù)后7-10天拆線，拆線前避免切口沾水，若敷料滲濕及時(shí)更換。拆線后若切口無(wú)異常，可逐漸恢復(fù)正常洗澡，但避免用力揉搓切口部位。②活動(dòng)指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)行右側(cè)上肢功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免右側(cè)上肢提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)。③飲食指導(dǎo)：保持均衡飲食，繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，避免辛辣刺激性食物。④復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別到醫(yī)院復(fù)查乳腺超聲，以后每年復(fù)查1次，若出現(xiàn)乳腺腫塊復(fù)發(fā)、切口紅腫疼痛、乳頭溢液等不適，及時(shí)就診。2.用藥指導(dǎo)：出院時(shí)患者切口愈合良好，無(wú)感染跡象，無(wú)需帶藥。告知患者若術(shù)后出現(xiàn)疼痛，可短期口服布洛芬緩釋膠囊緩解，若疼痛持續(xù)不緩解及時(shí)就醫(yī)。3.心理支持：出院時(shí)再次給予患者心理支持，鼓勵(lì)患者回歸正常生活，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。告知患者腺肌上皮瘤復(fù)發(fā)率較低，定期復(fù)查即可，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：患者入院時(shí)存在明顯焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過(guò)主動(dòng)溝通、疾病知識(shí)講解、成功案例分享等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療護(hù)理。術(shù)后及時(shí)告知病理結(jié)果，給予心理支持，幫助患者樹(shù)立了康復(fù)信心。2.疼痛管理有效：術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，及時(shí)給予止痛藥治療，并結(jié)合非藥物止痛方法，如分散注意力、舒適體位等，疼痛控制效果良好，患者滿意度較高。3.功能鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的右側(cè)上肢功能鍛煉計(jì)劃，從簡(jiǎn)單的手指屈伸到肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，避免了上肢功能障礙的發(fā)生。4.并發(fā)癥觀察細(xì)致：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、切口情況及全身狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的預(yù)防和處理措施，患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.健康教育形式不夠豐富：目前主要采用發(fā)放健康教育手冊(cè)和口頭講解的方式進(jìn)行健康教育，形式較為單一，患者可能存在理解不透徹、記憶不牢固的情況。2.術(shù)后隨訪機(jī)制不夠完善：雖然給予了患者出院后復(fù)查指導(dǎo)，但缺乏系統(tǒng)的術(shù)后隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的恢復(fù)情況和存在的問(wèn)題。3.對(duì)患者家屬的健康教育不足：在護(hù)理過(guò)程中，主要關(guān)注患者的護(hù)理和健康教育，對(duì)患者家屬的健康教育不夠全面，家屬對(duì)疾病知識(shí)和術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)了解不足，無(wú)法更好地協(xié)助患者康復(fù)。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康教育形式：除了發(fā)放手冊(cè)和口頭講解外，可制作健康教育視頻、PPT等，利用多媒體設(shè)備向患者展示疾病知識(shí)、手術(shù)流程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。組織乳腺疾病健康講座，邀請(qǐng)患者及家屬參加，增加患者的參與度和理解度。采用提問(wèn)、反饋等方式，及時(shí)了解患者對(duì)知識(shí)的掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解。2.建立完善的術(shù)后隨訪機(jī)制：建立患者術(shù)后隨訪當(dāng)案，記錄患者的基本信息、手術(shù)情況、病理結(jié)果、出院時(shí)間及復(fù)查時(shí)間等。采用電hua隨訪、微xin隨訪、門(mén)診隨訪等多種方式，在患者出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月等時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪，了解患者切口愈合