ICU急性呼吸窘迫綜合征護理要點指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02呼吸支持護理03循環(huán)系統(tǒng)管理04并發(fā)癥預防護理05特殊治療配合06應急預案管理01疾病基礎認知01疾病基礎認知PARTARDS病理生理特征炎癥反應導致內(nèi)皮細胞和上皮細胞損傷，引發(fā)蛋白性水腫液滲出，形成透明膜，嚴重影響氣體交換效率。肺泡-毛細血管屏障破壞肺泡塌陷與實變導致通氣/血流比例失調(diào)，未氧合血液直接進入體循環(huán)，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥。肺內(nèi)分流增加因血管通透性增加，富含蛋白的液體滲入肺泡腔，造成肺順應性顯著下降，氧合功能嚴重受損。非心源性肺水腫010302TNF-α、IL-6等促炎因子大量釋放，激活中性粒細胞聚集，進一步加重肺組織損傷和纖維化進程。炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應04診斷標準與分期要點柏林標準核心要素需滿足急性起?。ā?天）、雙肺浸潤影非全心衰解釋、PaO?/FiO?≤300mmHg（PEEP≥5cmH?O）三大條件，并排除慢性肺病或左房高壓因素。01嚴重程度分期輕度（200<PaO?/FiO?≤300）、中度（100<PaO?/FiO?≤200）、重度（PaO?/FiO?≤100），分期直接影響機械通氣策略與預后評估。影像學動態(tài)評估胸部CT可顯示重力依賴區(qū)實變、非依賴區(qū)毛玻璃樣變，需48小時復查對比病變進展。鑒別診斷要點需排除心源性肺水腫、彌漫性肺泡出血、急性間質(zhì)性肺炎等類似表現(xiàn)疾病。020304高危因素識別直接肺損傷因素重癥肺炎（細菌/病毒性）、誤吸（胃內(nèi)容物/溺水）、肺挫傷、吸入性損傷（毒氣/煙霧）等可直接破壞肺泡結(jié)構(gòu)。02040301宿主易感性風險高齡（>65歲）、慢性酒精中毒、吸煙史、低蛋白血癥等可顯著增加發(fā)病概率與病死率。間接全身性因素膿毒癥（占50%以上病因）、嚴重創(chuàng)傷、大量輸血、急性胰腺炎等通過全身炎癥反應誘發(fā)ARDS。醫(yī)源性誘因高濃度氧療（FiO?>0.6）、呼吸機相關(guān)肺損傷（高潮氣量/高平臺壓）等需在臨床中嚴格規(guī)避。02呼吸支持護理PART機械通氣參數(shù)監(jiān)測潮氣量與氣道壓力監(jiān)測實時監(jiān)測患者潮氣量是否維持在6-8ml/kg理想體重范圍，同時觀察氣道平臺壓是否≤30cmH2O，防止氣壓傷和容積傷。呼吸頻率與氧合指數(shù)動態(tài)調(diào)整呼吸機頻率至12-20次/分，結(jié)合PaO2/FiO2比值評估氧合狀態(tài)，及時識別ARDS嚴重程度變化。PEEP水平滴定通過最佳PEEP滴定法維持肺泡復張，定期進行肺復張操作，同時監(jiān)測血流動力學穩(wěn)定性避免低血壓。嚴格采用4-8ml/kg預測體重的潮氣量設置，配合限制性平臺壓策略，降低呼吸機相關(guān)性肺損傷風險。小潮氣量通氣實施在保證pH＞7.2的前提下耐受適度高碳酸血癥，需持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及電解質(zhì)平衡。允許性高碳酸血癥管理將驅(qū)動壓（平臺壓-PEEP）控制在≤15cmH2O范圍內(nèi)，通過降低跨肺壓梯度實現(xiàn)肺保護目標。驅(qū)動壓控制肺保護性通氣策略氧療管理與評估目標氧飽和度設定維持SpO2在88%-92%或PaO2在55-80mmHg的合理區(qū)間，避免高濃度氧導致的吸收性肺不張和氧毒性。高流量氧療技術(shù)應用對輕度ARDS患者采用經(jīng)鼻高流量氧療，提供精確FiO2及溫濕化氣體，減少氣管插管需求。氧合惡化預警機制建立每小時氧合指數(shù)趨勢分析表，當PaO2/FiO2下降超過20%時啟動多學科會診流程。03循環(huán)系統(tǒng)管理PART嚴格記錄出入量在保證組織灌注的前提下，采用負平衡或等平衡策略，優(yōu)先使用晶體液而非膠體液，以減少血管外肺水積聚。限制性液體策略動態(tài)評估容量反應性通過被動抬腿試驗、脈壓變異度（PPV）或每搏量變異度（SVV）等指標，判斷患者對補液的實際需求，避免盲目擴容。精確監(jiān)測患者每小時尿量、引流量及液體輸入量，避免容量過負荷加重肺水腫，同時防止低血容量導致器官灌注不足。液體平衡控制原則混合靜脈血氧飽和度（SvO?）反映組織氧供需平衡，低于正常值提示氧輸送不足或氧耗增加，需調(diào)整呼吸及循環(huán)支持策略。中心靜脈壓（CVP）結(jié)合其他指標評估右心前負荷，但需注意其受胸腔內(nèi)壓和心室順應性影響，單一數(shù)值解讀需謹慎。心輸出量（CO）及心臟指數(shù)（CI）通過肺動脈導管或脈搏輪廓分析技術(shù)（PiCCO）監(jiān)測，指導血管活性藥物使用及液體管理。血流動力學監(jiān)測指標血管活性藥物應用要點去甲腎上腺素作為一線升壓藥，通過收縮血管提高平均動脈壓（MAP），使用時需滴定劑量以避免外周血管過度收縮導致臟器缺血。多巴酚丁胺適用于難治性低血壓，通過V1受體收縮血管，與兒茶酚胺類藥物聯(lián)用可減少后者劑量，但需警惕內(nèi)臟缺血風險。用于心功能不全患者，增強心肌收縮力并降低肺動脈楔壓（PAWP），需監(jiān)測心率以防心律失常。血管加壓素04并發(fā)癥預防護理PART呼吸機相關(guān)性肺炎預防執(zhí)行氣管插管、吸痰等操作時需遵循無菌原則，使用一次性無菌物品，避免交叉感染。定期更換呼吸機管路，減少細菌定植風險。嚴格無菌操作保持患者半臥位可有效減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，降低肺部感染概率。需動態(tài)監(jiān)測患者體位，確保角度符合標準。采用最小有效鎮(zhèn)靜策略，每日進行自主呼吸試驗（SBT），評估患者脫機條件，縮短機械通氣時間。床頭抬高30-45度每日至少兩次使用氯己定等抗菌溶液進行口腔清潔，同時采用持續(xù)聲門下吸引技術(shù)，減少分泌物下流至下呼吸道?？谇蛔o理與聲門下吸引01020403鎮(zhèn)靜與早期脫機評估氣壓傷風險防控采用6-8ml/kg理想體重的潮氣量設置，限制平臺壓≤30cmH?O，避免肺泡過度膨脹導致氣壓傷。需根據(jù)血氣分析動態(tài)調(diào)整參數(shù)。對常規(guī)通氣無效的重癥患者可考慮HFOV，通過維持恒定平均氣道壓減少肺泡周期性開放閉合造成的剪切傷。對已發(fā)生氣胸患者需立即放置引流管，連接水封瓶并保持通暢，持續(xù)監(jiān)測引流液性質(zhì)、量及氣泡逸出情況。實施肺復張時需持續(xù)監(jiān)測血流動力學指標，避免因過高壓力導致縱隔氣腫或循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。低潮氣量通氣策略高頻振蕩通氣（HFOV）應用胸腔引流管管理肺復張手法監(jiān)測為所有無禁忌癥患者配備間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，每日檢查皮膚受壓情況并記錄使用時長。根據(jù)出血風險評估選擇低分子肝素或普通肝素皮下注射，腎功能不全者需調(diào)整劑量，定期監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)。在血流動力學穩(wěn)定后，由康復團隊指導進行床上踝泵運動、被動關(guān)節(jié)活動等，促進下肢靜脈回流。對高風險患者每周進行雙下肢深靜脈超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓，避免肺栓塞發(fā)生。深靜脈血栓預防措施機械預防措施藥物抗凝方案早期活動計劃血管超聲篩查05特殊治療配合PART體位調(diào)整與固定患者需在多人協(xié)作下緩慢翻轉(zhuǎn)至俯臥位，頭部偏向一側(cè)并用軟墊支撐，胸腹部放置減壓墊避免壓迫損傷，四肢關(guān)節(jié)處用約束帶固定防止滑動。俯臥位通氣操作規(guī)范生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、氣道壓力及血流動力學指標，每15分鐘記錄一次呼吸頻率、潮氣量變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生調(diào)整參數(shù)。并發(fā)癥預防定時檢查面部及骨突處皮膚受壓情況，預防壓瘡；觀察氣管插管位置防止移位，同時評估胃腸減壓管通暢性以減少反流風險。壓力控制策略采用階梯式遞增PEEP（5-15cmH2O）聯(lián)合恒定吸氣壓力（30-40cmH2O），維持30-40秒后逐步下調(diào)至基線水平，過程中密切觀察血壓波動。氧合評估與調(diào)整禁忌癥管理肺復張手法實施要點操作前后需對比動脈血氣分析結(jié)果，重點關(guān)注PaO2/FiO2比值改善情況，若SpO2持續(xù)低于90%需終止操作并給予純氧支持。顱內(nèi)高壓、嚴重低血容量或氣胸患者禁止實施肺復張，操作中出現(xiàn)支氣管痙攣或血流動力學不穩(wěn)定時需立即停止并啟動應急預案。ECMO治療配合流程多系統(tǒng)監(jiān)護每日監(jiān)測凝血功能、電解質(zhì)及肝腎功能，觀察穿刺部位出血或血栓形成跡象；維持ECMO水箱溫度恒定，預防溶血及感染并發(fā)癥。運行參數(shù)維護根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整血流量（通常3-5L/min）及氧濃度，保持膜肺出口血氧飽和度＞95%，每小時記錄跨膜壓差及血漿游離血紅蛋白水平。預沖管路準備使用肝素化生理鹽水充分預充膜肺及管路，排除氣泡后連接至患者血管通路，確保ACT（活化凝血時間）維持在180-220秒范圍。06應急預案管理PART立即評估氧合狀態(tài)調(diào)整呼吸機參數(shù)通過血氣分析和持續(xù)脈氧監(jiān)測快速確認低氧血癥程度，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)判斷是否需要緊急干預。根據(jù)患者情況提高FiO?，優(yōu)化PEEP水平，必要時采用俯臥位通氣或高頻振蕩通氣以改善氧合。急性低氧血癥處理流程排查潛在誘因檢查氣道通暢性、管路連接狀態(tài)，排除氣胸、肺水腫等并發(fā)癥，針對性處理原發(fā)病因。藥物輔助支持酌情使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，或給予鎮(zhèn)靜肌松劑降低氧耗，同時預防呼吸機相關(guān)性肺損傷。氣道急癥應對方案由醫(yī)生、護士、呼吸治療師組成應急小組，分工完成氣道吸引、氣囊壓力監(jiān)測及呼吸機切換操作。團隊協(xié)作處理緊急影像學評估后續(xù)監(jiān)測與調(diào)整對嚴重氣道梗阻或呼吸衰竭患者，立即實施氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，確保氧供通道暢通。床旁胸片或超聲檢查確認導管位置，排除氣胸、縱隔偏移等機械通氣并發(fā)癥。持續(xù)監(jiān)測氣道壓力波形、潮氣量及二氧化碳分壓，動態(tài)調(diào)整呼吸機模式和參數(shù)。快速建立人工氣道根據(jù)SOFA評分制定個性化支持方案，如CRRT治療腎功能損傷，血