[項目]《黃帝內(nèi)經(jīng)》課程翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)研究（YB-201803）。[作者]裴楓，（1996.4——），女，漢族，甘肅天水人，2015級中醫(yī)學(xué)本科生。Telemail：1934762590@.[通訊作者]任紅艷，（1981.7——），女，漢族，甘肅臨洮人，博士，副教授，主要從事《黃帝內(nèi)經(jīng)》的教學(xué)與研究。Telemail：renhongyan1981@163.com.“腎上連肺，故將兩臟”解[摘要]“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也，是六府之所與合也?！贝私?jīng)文出自《靈樞·本輸》，而后世醫(yī)家對經(jīng)文中的“兩臟”究為何二臟，理解各有不同。本文認(rèn)為“兩臟”，即膀胱和三焦；并從生理、病理、經(jīng)絡(luò)、五行和解剖等方面對腎與膀胱、腎與三焦相關(guān)性一一解析，明確腎與膀胱、三焦之間，以氣化作用為樞紐。[關(guān)鍵詞]腎；膀胱；三焦；氣化腎不僅與膀胱密切相關(guān)，與三焦亦從各方面相系，三者之間，以氣化作用為要，為臨床上整體思考腎、膀胱、三焦的生理病理提供思路，明確氣化作用的重要性。腎與膀胱1.1腎與膀胱生理相屬《素問·靈蘭秘典論》：“腎者，作強之官，伎巧出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！盵1]《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃……通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揣度以為常也。”[1]胃的受納使水飲進入胃腑，胃的腐熟使水飲化為津液，津液經(jīng)脾升清上輸肺臟，肺臟宣發(fā)肅降使津液中精粹部分以三焦為通路敷布全身，津液中濁者以三焦為通路向下流于膀胱與腎。經(jīng)文中“下輸膀胱”的“膀胱”實包含膀胱與腎兩者的氣化，水液代謝輸布后，下輸膀胱，此時若無腎的氣化，水液在膀胱中無法分為清濁兩者；若無腎的氣化，膀胱無法將凝而為尿的濁者排出體外。經(jīng)腎的氣化水液“水精四布，五經(jīng)并行”，精微物質(zhì)皆以輸布全身，發(fā)揮滋潤周身臟腑經(jīng)絡(luò)官竅；經(jīng)腎的氣化使代謝后流于膀胱的津液分為清濁，濁者還能排出體外，維持人生體內(nèi)正常的水液周轉(zhuǎn)；經(jīng)腎的氣化，三焦作為水液通路其氣化作用正常，水液于下焦正常排出。腎作為作用強大的“官”，水液的正常發(fā)揮無法離腎而單獨談?wù)?，腎氣化保證水液與五臟六腑，周身百骸，官竅腠理供應(yīng)滋養(yǎng)。膀胱匯聚水液，及尿液的生成與排出，賴于腎與膀胱兩者的氣化作用，發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)臟腑組織的功能；代謝后流于膀胱的津液分為清濁，清者以中上二焦布散，濁者通下焦正常有規(guī)律的排出體外。整個水液代謝過程，脾布散水精、肺宣降水液、膀胱貯藏津液排泄尿液、三焦通行水液，以及腎的蒸騰氣化貫穿始終，相互之間協(xié)調(diào)配合?！端貑枴の迮K別論》：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天故泄而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留輸泄者也。”[1膀胱為六腑之一，具有傳導(dǎo)化物的作用，變化傳導(dǎo)尿液，并通過腎與膀胱共同的氣化作用，使得尿液正常排出體外。腎與膀胱氣化功能正常，膀胱開合如司，尿液正常排出體外?！鹅`樞·本輸》：“腎合膀胱，膀胱者津液之腑也。”[2]五臟皆有腑與之相表里，腎合膀胱，是因兩者在水液代謝中相互配合，相互促進，兩者可分臟與腑不可分離單獨探討。水液在人體內(nèi)的過程，腎陰調(diào)控臟腑對水液的寧靜抑制，腎陽促進溫暖臟腑中的水液，腎陰腎陽作為人一身陰陽根本，參與完整的水液代謝的各個環(huán)節(jié)；腎合膀胱，膀胱中水液，在腎的蒸騰氣化作用下，分為清濁兩部分，質(zhì)清的精微外至肌膚腠理化為汗液從玄府排出，內(nèi)達臟腑骨節(jié)起濡養(yǎng)作用，代謝后的“濁液”凝變?yōu)槟蛞簝Υ嬗诎螂字?；?dāng)膀胱中的尿液達到人體正常儲藏量，再由腎和膀胱的氣化使尿液排出體外。水液代謝過程中，腎與膀胱氣化功能相協(xié)調(diào)，共同完成此過程。腎與膀胱生理上密切相關(guān)。1.2腎與膀胱經(jīng)絡(luò)相通《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，……入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱。”[2]足太陽膀胱經(jīng)脈屬膀胱絡(luò)腎。《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈，起于小趾之下，……屬腎，絡(luò)膀胱。”[2]經(jīng)文指出膀胱足太陽絡(luò)腎，腎足少陰絡(luò)膀胱，腎和膀胱通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈……出外踝之后，循京骨至小指外側(cè)?！盵2]《靈樞·經(jīng)脈》“腎足少陰之脈，起于小指之下，邪走足心……”[2]膀胱足太陽之脈的循行至下肢足入于足小趾，腎足少陰的循行起于足小趾，兩者經(jīng)脈循行時在足小趾首尾相接，由此腎與膀胱在經(jīng)絡(luò)循行上密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)別》：“足太陽之正，別入于腘中……屬于膀胱，散之腎；足少陰之正，至腘中，別走太陽而合……此為一合。”[2]膀胱經(jīng)別入下肢腘窩，腎經(jīng)別也在腘窩中，足太陽膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)通過經(jīng)別再加強兩者的聯(lián)系。從上經(jīng)文知，腎與膀胱經(jīng)絡(luò)相通。1.3腎與膀胱位置相接解剖顯示，腎位于腹腔后上部，輸尿管起自腎中腎盂，止于膀胱底的上外側(cè)角[4]。腎與膀胱通過輸尿管間接相連，兩者的解剖位置相近，由此，亦可說明，“故將兩臟”中，其一臟為膀胱。1.4腎與膀胱五行相同“陰陽者，萬物之綱紀(jì)。”陰陽是自然界萬事萬物的根本，是天地之間的綱領(lǐng)，故天干中有陰陽。在天干的排列次數(shù)中奇數(shù)為陽干，偶數(shù)為陰干。壬癸配水，壬為陽干屬膀胱，癸為陰干屬腎[5]。故腎為癸水，為陰干；壬為膀胱，為陽干。腎臟和水腑因十天干的配屬同屬于水，膀胱的壬水即指膀胱中藏的津液，且因膀胱在全身臟腑中生理位置也在最低，故代謝后的水液通過三焦下流于膀胱，膀胱儲藏水液；癸水為腎所藏，指精，腎具有藏精的生理功能，精為陰精，性向下主閉藏、潛藏，其根于腎且滲于其余臟腑，起滋潤濡養(yǎng)作用。腎與膀胱在五行配屬中，皆屬于“水”。1.5腎與膀胱病理相系《素問·經(jīng)脈別論》：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！盵1]水液在體內(nèi)不會出現(xiàn)無故無規(guī)律的排出體外，而水液不斂藏，人無法控制水液的排出，經(jīng)文指出是膀胱不能潛藏水液，膀胱水液依賴腎的氣化固攝，氣化防止水液無故流失。腎藏先天之精，腎精充盈則腎的氣化正常，腎的氣化直接參與人體水液的排泄。出現(xiàn)水泉不止，既為膀胱儲藏失職，又為腎氣化失利，再為腎與膀胱氣化失常，致使膀胱氣化不利，見少尿、癃閉小便頻數(shù)、尿失禁等。《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”[1]膀胱病變以小便的異常為主，腎病變以水液代謝異常為主。腎主水，腎之氣化作用，推動參與水液代謝的各個臟腑，使津液上騰下達，有進有出，維持水液正常代謝?！澳I者，胃之關(guān)也”指地氣入腎，化生人體水液[6]。人體水液由腎化生，腎之氣化作用將水精輸布周身，腎氣化無力，水液氣化不及則聚于膀胱；膀胱氣化因腎之氣化不利而無力蒸騰水液，排泄尿液，故發(fā)為水腫。腎與膀胱病理相系。腎與三焦2.1腎與三焦生理相屬《靈樞·本輸》：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也，是六腑之所與合也。”[2]經(jīng)文提出三焦“屬”膀胱，根據(jù)考證和研究實為三焦連接膀胱之意。[7]。以膀胱配屬五行，膀胱應(yīng)水，因膀胱為六腑，故為水腑，膀胱氣化使水液以三焦為通路，上騰下達，水液又可通過三焦之氣化，向上布散于肺，向下輸送至膀胱。入于胃之水液，化生精微，在肺、脾、腎、三焦等臟腑的作用下轉(zhuǎn)輸至全身，滋潤臟腑，濡養(yǎng)骨節(jié)，生成腦髓。初步代謝后的水液，以三焦為通路，下輸于膀胱，儲藏于此，水液經(jīng)三焦、腎、膀胱的氣化，在體內(nèi)分為清濁不同的部分，清者通過三焦中上焦宣發(fā)布散全身，濁者凝變尿液經(jīng)三焦中的下焦排出體外。三焦與腎之氣化作用使津液向上輸布，由心肺宣發(fā)，如霧之灌溉全身，正所謂“上焦如霧”；又可助中焦脾胃運化水飲，化生精微，所謂“如漚”：三使膀胱中的尿液，再由膀胱、三焦、腎三者的氣化作用，變化為小便排出體外，所謂“下焦如瀆”。故此，水液代謝的整個全過程均離不開腎、三焦、膀胱氣化的生理作用，又因腎為水液代謝的根本故腎之氣化貫穿整個水液代謝過程，尿液的生成與排泄離不開三焦的氣化，膀胱氣化以司其開合，使尿液正常排出體外?！峨y經(jīng)·三十八難》：“三焦…有原氣之別焉，主持諸氣。[8]”三焦通行的元氣，是腎的氣化將腎所藏先天之精促進轉(zhuǎn)化為元氣，三焦將元氣運輸?shù)街苌?，無處不到；三焦的氣化是指三焦對于水液代謝整個過程的調(diào)節(jié)，三焦作為氣化的場所，與人相關(guān)的各類氣均與三焦相關(guān)[10]。三焦是氣化的場所也是氣機升降出入的場所，三焦通過對元氣、營衛(wèi)之氣、宗氣的氣化調(diào)節(jié)從而影響臟腑氣化，主管全身的氣化。三焦作為全身氣化的總管，主管全身氣機的出入運動，故可對五臟六腑的生理功能作統(tǒng)領(lǐng)調(diào)節(jié)。只有在三焦的氣化、調(diào)節(jié)氣機升降的功能正常情況下，臟腑的各生理活動有序且正常，得到保障，氣、血、精、津液的氣化正常則升降出入也通暢有度。[11]?！峨y經(jīng)·六十六難》：“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。[8]”三焦主持諸氣，通行元氣，實則為三焦氣化功能的表現(xiàn)，腎精依賴腎的氣化轉(zhuǎn)化為元氣，又通過三焦氣化布散于內(nèi)外，三焦與腎相協(xié)調(diào)，濡養(yǎng)各臟腑組織。由上，腎與三焦因氣化在生理上相關(guān)。2.2腎與三焦經(jīng)絡(luò)相關(guān)《靈樞經(jīng)·本輸》：“三焦者……入絡(luò)膀胱，”[2]少陽三焦經(jīng)在經(jīng)絡(luò)循行上絡(luò)太陽膀胱經(jīng)。前文探討可知膀胱經(jīng)絡(luò)腎，膀胱與腎經(jīng)絡(luò)相通，故腎、三焦經(jīng)絡(luò)相系?！鹅`樞·邪氣藏府病形》：“三焦合入于委陽?！盵2]經(jīng)文指出三焦的下合穴與膀胱經(jīng)下肢的委陽穴相合，三焦經(jīng)下合于膀胱經(jīng)[12]。三焦和膀胱相合，腎和膀胱經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，腎經(jīng)與三焦經(jīng)相通。2.3腎與三焦位置相接《靈樞·營衛(wèi)生會》:“上焦出于胃上口，并咽以上……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉?！盵2]經(jīng)文指出三焦部位，“上焦如霧”上焦在胃的上口，主要指胸中，包括胸中的心、肺二臟；“中焦如漚”中焦出上焦的位置之后，指腹腔，主要包括了腹部的肝膽、脾胃等內(nèi)臟；“下焦如瀆”主要指下腹部，包括腎、膀胱及大小腸[13]?！峨y經(jīng)·三十一難》:“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，再胃中脘……下焦者，當(dāng)膀胱上口?！盵8]部位三焦的提出為《難經(jīng)》，書中詳指上、中、下焦的部位及各自的生理功能。根據(jù)《難經(jīng)》，胸膈以上的部位包括在內(nèi)的心、肺為上焦；在上焦之下的部位即膈以下，腹臍以上包括在內(nèi)的脾、胃等為中焦；下焦在中焦之后，是肚臍以下至前后二陰包括在內(nèi)的肝、腎、膀胱、女子胞、大小腸等臟腑[5]。由以上醫(yī)典《難經(jīng)》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于三焦部位的描寫及三焦的生理功能，知三焦中的下焦包括腎臟，與三焦位置相接。2.4腎與三焦病理相系《素問·六微旨大論》：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！盵1]氣的升降出入運動貫穿生命活動的始終，氣化是指氣的運動產(chǎn)生的各種變化，在生命活動的各個環(huán)節(jié)都有體現(xiàn)[14]。人體因氣而存在，人體精微物質(zhì)的形成與輸布依靠氣化作用。氣化失司，影響氣血津液的生成、輸布與排泄，見氣血匱乏，津液不利，水液無法正常代謝等?！鹅`樞經(jīng)·本輸》：“三焦者實則閉癃，虛則遺溺?！盵2]三焦氣化失司，出現(xiàn)的主要病機是水液代謝不利和全身氣機升降出入失常，氣化失常。[5]，若三焦與腎氣化功能失司，則尿液的生成與排泄出現(xiàn)障礙，可見癃閉和遺溺等?！鹅`樞·邪氣臟府病形》：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水留，即為脹?！盵2]出現(xiàn)三焦氣化失司，“中焦如漚”功能失常，無法運化腐熟水谷精微，水液停聚，阻滯氣機，見腹部脹滿；下焦膀胱尿液蓄積，小便不得排出于體外。水液的代謝主要與腎、三焦、膀胱的氣化相關(guān)，并有人體氣化根于腎，三焦主一身氣化，腎與三焦生理相關(guān)，病理相系。3.結(jié)語《靈樞·本輸》:“腎合膀胱，膀胱者津液之腑也。少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑，是六腑之所與合也?！苯?jīng)上文的分析，經(jīng)文中“故將二臟”，是膀胱、三焦“臟”也。通過氣化作用明確腎與三焦、膀胱在水液代謝等方面相互銜接。人體內(nèi)水液運化、輸布、排泄整個過程中，腎臟的氣化作用貫穿始終并且促進膀胱氣化作用，使膀胱水液進一步以三焦為通路向上輸布，濁液通過膀胱與腎的氣化向下排出體外；人體氣化根于腎，三焦主一身氣化，水液以三焦為通道運行，并通過三焦氣化完成整個過程。三焦、膀胱與腎在水液代謝中相互聯(lián)系，以氣化為主。參考文獻[1]田代華整理；黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：6-126.[2]田代華，劉更生整理；靈樞經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：4-31.[3]梁繁榮，王華主編；針灸學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016.8：4.[4]邵水金主編；正常人體解剖學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.7：119—122[5]高思華，王鍵主編；中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：28-83.[6]李海峰.“腎者胃之關(guān)”新識[J].中醫(yī)雜志，2019，60（8）：714-717.[7]王燕平，張維波，李宏彥等.《黃帝內(nèi)經(jīng)》“膀胱”概念解析[J].中醫(yī)學(xué)報，2019，34（248）：9-14.[8]凌耀星.難經(jīng)語譯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：53-103.[9]孫紅友.論“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”[J].新疆中醫(yī)藥，20